劉萍,劉岳鑫,李飛,劉慶,張英

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,四川瀘州646000；2重慶市涪陵中心醫(yī)院)

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)H型高血壓患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)圍術(shù)期循環(huán)及腦代謝的影響

劉萍1,劉岳鑫1,李飛2,劉慶1,張英1

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,四川瀘州646000；2重慶市涪陵中心醫(yī)院)

目的 觀察星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)對(duì)H型高血壓患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及腦代謝的影響。方法 選取H型高血壓需要行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者60例，采用隨機(jī)單盲法分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組均于麻醉誘導(dǎo)前30 min在C6橫突根部行藥液注射，觀察組注射0.8%利多卡因8 mL行SGB，對(duì)照組注射0.9%氯化鈉8 mL。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、氣腹建立時(shí)(T2)、膽囊切除時(shí)(T3)、拔管后蘇醒時(shí)(T4)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心率平均動(dòng)脈壓乘積(HR·MAP)。于T0、T3、T4時(shí)檢測(cè)腦氧代謝指標(biāo)：動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧分壓(PjvO2)，計(jì)算橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差值(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)；腦糖及乳酸代謝指標(biāo)：糖、乳酸代謝指標(biāo)，動(dòng)脈血糖濃度(Glua)、頸內(nèi)靜脈球部血糖濃度(Glujv)、動(dòng)脈血乳酸濃度(Lac)、頸內(nèi)靜脈球部學(xué)乳酸濃度(Ljvc)，計(jì)算動(dòng)靜脈血糖含量差(Da-jvGlu)、動(dòng)靜脈乳酸濃度差(Da-jvLac)。結(jié)果 T1～T4時(shí)，觀察組MAP、HR、HR·MAP低于對(duì)照組(P均<0.05)。T3、T4時(shí)，觀察組SjvO2高于對(duì)照組，Da-jvO2、CEO2低于對(duì)照組(P均<0.05)。T3、T4時(shí)，觀察組Glua、Glujv、Da-jvGlu低于對(duì)照組(P均<0.05)。術(shù)后觀察組POCD發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 SGB可減少H型高血壓患者圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激引起的循環(huán)波動(dòng)，降低患者腦氧和能量代謝。

H型高血壓；星狀神經(jīng)節(jié)；血流動(dòng)力學(xué)；腦代謝；認(rèn)知功能障礙

75%原發(fā)性高血壓為H型高血壓，即伴同型半胱氨酸(Hcy)≥10 μmol/L[1]。研究發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy水平增高，心腦血管事件發(fā)生率也相應(yīng)增高。而圍術(shù)期高血壓可能會(huì)增加手術(shù)過(guò)程中的出血量，誘發(fā)或加重各類心腦血管事件，增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，從而增加H型高血壓患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)可調(diào)控下丘腦，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，阻滯周圍神經(jīng)，減輕疼痛，減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[3,4]。本研究探討SGB對(duì)H型高血壓患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)圍術(shù)期循環(huán)、腦代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，從而為SGB在H型高血壓患者臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月～2015年2月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，男22例、女38例，年齡45～75歲，體質(zhì)量45～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前均診斷為H型高血壓(血漿Hcy為10～25 μmol/L)，高血壓分期Ⅰ～Ⅱ期。排除繼發(fā)性高血壓及特殊類型高血壓，肺功能嚴(yán)重減退，嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常，腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，肝腎功能明顯異常的患者。采用隨機(jī)單盲法將患者分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓分級(jí)、ASA分級(jí)、同型半胱氨酸水平等具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署麻醉及穿刺知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。入院后即口服馬來(lái)酸依那普利葉酸片，初治患者以5 mg為初始劑量，已診斷為H型高血壓患者根據(jù)血壓調(diào)整用藥至手術(shù)當(dāng)日，控制目標(biāo)血壓<140/90 mmHg?；颊呷胧液蟊O(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度、心率、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，面罩吸氧。給予戊乙奎醚0.5 mg，術(shù)前30 min采用改良SGB，將藥液注射于C6橫突前結(jié)節(jié)的根部，觀察組予0.8%利多卡因8 mL行SGB，對(duì)照組予0.9%氯化鈉溶液8 mL。SGB顯效標(biāo)志：阻滯側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征(出現(xiàn)右側(cè)眼裂變小、上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部少汗等癥狀)。以舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg，羅庫(kù)溴胺 0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，4%利多卡因2 mL表麻后插管，術(shù)中丙泊酚2～4 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)，七氟烷0.5%～2%維持麻醉。麻醉過(guò)程維持BIS為45～65，PETCO2為35～45 mmHg。術(shù)中根據(jù)麻醉深度及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)合理追加鎮(zhèn)痛藥與肌松藥。采用較深麻醉狀態(tài)下拔管。拔管標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸節(jié)律規(guī)則，次數(shù)<20次/min，潮氣量>5 mL/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸腹矛盾呼吸消失。若拔管前后心率較快，靜脈注射艾司洛爾1 mg/kg。當(dāng)患者BIS>85，Steward評(píng)分≥4分即可離開(kāi)手術(shù)室。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、氣腹建立時(shí)(T2)、膽囊切除時(shí)(T3)、拔管后蘇醒時(shí)(T4)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心率平均動(dòng)脈壓乘積(HR·MAP)。②分別于T0、T3、T4時(shí)采集患者左側(cè)橈動(dòng)脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈球部血液，檢測(cè)腦氧代謝指標(biāo)：動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧分壓(PjvO2)，計(jì)算橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差值(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)；腦糖及乳酸代謝指標(biāo)：糖、乳酸代謝指標(biāo)，動(dòng)脈血糖濃度(Glua)、頸內(nèi)靜脈球部血糖濃度(Glujv)、動(dòng)脈血乳酸濃度(Lac)、頸內(nèi)靜脈球部學(xué)乳酸濃度(Ljvc)，計(jì)算動(dòng)靜脈血糖含量差(Da-jvGlu)、動(dòng)靜脈乳酸濃度差(Da-jvLac)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P<0.05；與同組T0比較，★P<0.05。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)腦氧代謝比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)腦氧代謝比較

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P<0.05；與同組T0比較，★P<0.05。

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)腦糖及乳酸代謝比較 見(jiàn)表3。

3 討論

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)腦能量代謝指標(biāo)的比較

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P<0.05；與同組T0比較，★P<0.05。

既往研究顯示，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)主要發(fā)生在氣管插管、氣管拔管，氣腹建立及膽囊切除時(shí)刻[5～7]，故本研究在上述時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)H型高血壓患者圍術(shù)期MAP、HR、HRoMAP變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組T0時(shí)MAP、HR、HRoMAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1～T4時(shí)，對(duì)照組MAP、HR、HR·MAP高于觀察組，表明SGB使H型高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，減少圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)引起的不良影響。同時(shí)，觀察組T4時(shí)的HR、HR·MAP與T0時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，反映SGB能較長(zhǎng)時(shí)間阻滯交感神經(jīng)，抑制下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。H型高血壓患者因其具有高同型半胱氨酸血癥與高血壓兩大危險(xiǎn)因素，處于高度應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)傷害性刺激耐受性差，極易誘發(fā)循環(huán)劇烈波動(dòng)。術(shù)中為減少H型高血壓圍術(shù)期循環(huán)劇烈波動(dòng)，常需要加深麻醉、給予降壓藥物和抗心律失常藥，但可能同時(shí)也增加循環(huán)過(guò)度抑制、蘇醒延遲、拔管后呼吸抑制、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)。而SGB通過(guò)抑制腎素-醛固酮分泌，松弛小動(dòng)脈的平滑肌，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力從而達(dá)到安全降低血壓和減輕心肌前后負(fù)荷的目的[7～8]。

本研究T3、T4時(shí)觀察組SjvO2高于對(duì)照組，而Da-jvO2、CEO2低于對(duì)照組，提示SGB可改善腦氧供需平衡，增加腦組織氧供，減少氧耗，其機(jī)制可能與SGB降低腦血管張力，改善腦供血，減少應(yīng)激反應(yīng)引起腦代謝增加有關(guān)[9～12]。周志忠等[9]的meta分析也證實(shí)，SGB可通過(guò)調(diào)節(jié)腦血管收縮-舒張功能，改善腦組織的血液供應(yīng)及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并可應(yīng)用于腦梗死、頑固性頭痛、偏頭痛、血管性頭痛、難治性高血壓等血管相關(guān)性疾病的治療。乳酸為腦組織無(wú)氧代謝的主要產(chǎn)物，當(dāng)Da-jvLac>0.3 mmol/L時(shí)提示腦組織乳酸增加，腦組織缺血，可能會(huì)引起腦功能損害。兩組Lac、Ljvc、Da-jvLac組內(nèi)及組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且Da-jvLac<0.3 mmol/L，提示兩組圍術(shù)期腦組織不存在缺血缺氧，一定程度上排除了患者因腦缺血缺氧而導(dǎo)致POCD的可能[13]。但腦代謝影響因素較多，因此我們不能排除麻醉藥物對(duì)腦血流及腦代謝的影響。

綜上所述，SGB可減輕H型高血壓患者圍術(shù)期應(yīng)激所引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；增加腦血流量，改善患者腦組織氧供，維持腦氧供需平衡；調(diào)節(jié)應(yīng)激引起的血糖增高，調(diào)節(jié)腦糖代謝，減輕腦組織缺血缺氧損傷，促進(jìn)病變組織修復(fù)，降低H型高血壓患者POCD的發(fā)生率。

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張英(E-mail：zhangying021210@163.com)

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2017-01-22)