桂召柳，吳天亮，林志祥，陳輝海，趙廣超

(蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽蕪湖 241001)

三維CT 導(dǎo)航輔助下經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及安全性

桂召柳，吳天亮，林志祥，陳輝海，趙廣超

(蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽蕪湖 241001)

目的 評價三維CT 導(dǎo)航輔助下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)( iCT-MIS-TLIF )治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效及安全性。方法 選取單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者48例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各24例。觀察組采用 i CT-MIS-TLIF，對照組采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)。記錄兩組術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間，采用VAS評價術(shù)前、出院前、術(shù)后3個月腰背疼痛情況，術(shù)后1年進(jìn)行腰椎正側(cè)位 X 線及CT三維重建檢查觀察兩組椎間植骨融合情況。結(jié)果 與對照組比較，觀察組術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)減少，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間縮短，術(shù)后腰背疼痛VAS減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。兩組椎間融合率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 iCT-MIS-TLIF治療腰椎間盤突出癥臨床療效滿意，且能減少醫(yī)務(wù)人員的放射暴露輻射，具有較高的安全性。

腰椎間盤突出癥；椎間融合；微創(chuàng)手術(shù)；三維CT導(dǎo)航系統(tǒng)

目前，傳統(tǒng)的腰椎開放融合手術(shù)仍廣泛用于治療腰椎退變性疾病，其中的開放經(jīng)椎間孔入路腰椎間植骨融合術(shù) (Open TLIF) 治療效果較好[1,2]。然而，Open TLIF 需廣泛剝離椎旁肌，術(shù)中對軟組織強(qiáng)力牽拉時間較長，導(dǎo)致椎旁肌肉去神經(jīng)化，患者術(shù)后恢復(fù)時間延長且易并發(fā)慢性腰背痛。2002年， Foley 等[3]學(xué)者開始應(yīng)用管狀通道技術(shù)實施微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)。減輕了軟組織的損傷，患者可以獲得更加滿意的治療效果。但是，MIS-TLIF術(shù)中需反復(fù)定位透視，術(shù)者受放射線照射過多。2014年12月～2016年5月，我院利用三維 CT 導(dǎo)航輔助下MIS-TLIF ( iCT-MIS-TLIF )治療腰椎間盤突出患者，縮短了手術(shù)時間，能最大限度地減少醫(yī)務(wù)人員的放射暴露輻射。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期本院收治腰椎間盤突出癥患者48例，影像學(xué)檢查均明確為單節(jié)段腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)及腰椎滑脫(Ⅰ度)，臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰腿痛和間歇性跛行，且經(jīng)過嚴(yán)格保守治療3個月無效。同時排除以下患者：多節(jié)段腰椎病變，腰部有骨折、腫瘤、感染等病史，腰椎滑脫超過Ⅰ度。根據(jù)治療方式不同48例隨機(jī)分為兩組。觀察組24 例，男 11例、女 13例，年齡 32～69 歲、平均 52 歲；腰椎病變位于 L4～5節(jié)段12例，L5～S1節(jié)段 8 例，L3～4節(jié)段 2 例；對照組24例，男 12 例、女 12 例，年齡 30～70 歲、平均51歲；腰椎病變位于 L4～5節(jié)段11例，L5～S1節(jié)段 10例，L3～4節(jié)段1 例。兩組性別、年齡構(gòu)成及腰椎病變位部位、程度等比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 治療方法 術(shù)前檢查兩組心、肺、肝、腎及凝血功能，并治療基礎(chǔ)疾病，進(jìn)行影像學(xué)檢查明確手術(shù)指征。①觀察組采用iCT-MIS-TLIF 方案：患者全麻后取俯臥位，腹部懸空，透視定位病椎，常規(guī)消毒鋪巾。于病椎或相鄰椎棘突處作皮膚切口長約1 cm，暴露棘突，將定位架垂直固定于棘突，安裝注冊器及參考架，把所有反射球置于雙目紅外線攝像機(jī)接收范圍內(nèi)，透視病椎正側(cè)位片并進(jìn)行注冊。紅外線攝像并調(diào)整方向，主機(jī)將自動完成注冊。同樣方法完成其它相應(yīng)設(shè)備的注冊，掃描獲取影像資料后進(jìn)行計算機(jī)分析，設(shè)計出進(jìn)針途徑。先于健側(cè)做切口，在導(dǎo)航的引導(dǎo)下選擇合適的椎弓根螺釘，置入導(dǎo)針，放入擴(kuò)張開口器，攻絲后將空心椎弓根螺釘套入導(dǎo)針擰入，安裝預(yù)彎好的連接棒。通過 C 型臂 X 線機(jī)引導(dǎo)對椎間隙進(jìn)行確認(rèn)，沿著多裂肌和最長肌間隙逐步進(jìn)入安裝工作通道，然后使用擴(kuò)張通道管系統(tǒng)逐級擴(kuò)大，顯露減壓節(jié)段椎板、關(guān)節(jié)突。切除上下關(guān)節(jié)突及部分椎板，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，保護(hù)神經(jīng)。切除椎間盤，環(huán)狀刮匙切除上下椎體軟骨板。將切除的自體骨質(zhì)剪碎后植于椎間，同時取1枚合適大小的PEEK 材質(zhì)的 cage裝入自體碎骨后置于椎間。取出工作通道，同法擰入同側(cè)的椎弓根螺釘，安裝固定棒，縱向加壓后擰緊螺釘釘帽。沖洗切口，放置引流管逐層縫合切口。②對照組采用傳統(tǒng)open TLIF方案：患者全麻后取俯臥位，腰椎后入路正中切口沿椎板剝離軟組織，顯露關(guān)節(jié)突，定位椎弓根螺釘進(jìn)針點，擰入 4 枚椎弓根螺釘。切除病變節(jié)段的上下部分椎板及一側(cè)小關(guān)節(jié)突，顯露硬膜囊及神經(jīng)根。在保護(hù)神經(jīng)根情況下，切除椎間盤，刮匙刮除上下椎體軟骨板。對側(cè)安裝固定棒，并適當(dāng)撐開后，將咬除的自體骨質(zhì)修剪后植于融合的椎體間隙，同時取 1 枚大小合適的裝入自體骨的cage置于椎體間。安裝固定棒，適當(dāng)環(huán)抱加壓后擰緊螺釘釘帽。沖洗切口，放置引流管后逐層縫合切口。兩組術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染48 h，術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者適當(dāng)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉并佩戴腰圍下地負(fù)重。

1.3 圍手術(shù)期指標(biāo)觀察 觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間。術(shù)前、出院前、術(shù)后第3個月采用VAS評價疼痛強(qiáng)度。術(shù)后1 年隨訪進(jìn)行腰椎正側(cè)位 X 線及CT三維重建檢查，根據(jù) Bridwell 方法[4]評價腰椎融合情況。Ⅰ級：完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ級：融合間隙無變化，未完全重建但無透明帶出現(xiàn)；Ⅲ級：融合間隙無變化，但出現(xiàn)透明帶；Ⅵ級：沒有融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后腰背疼痛情況 兩組術(shù)前VAS比較無統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.05)。術(shù)后出院前、術(shù)后3個月VAS比較有統(tǒng)計學(xué)差異 (P均<0.05) 。見表2。

2.3 兩組腰椎融合情況 術(shù)后1年進(jìn)行腰椎正側(cè)位 X 線及CT三維重建檢查，兩組腰椎融合均為Ⅰ、Ⅱ級，未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅵ級融合。觀察組腰椎融合Ⅰ級14例(58.3%)、Ⅱ級10例(41.7%)，對照組腰椎融合Ⅰ級15例(62.5%)、Ⅱ級9例(37.5%)。兩組腰椎融合情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05) 。

表2. 兩組手術(shù)前后VAS比較(分

3 討論

近年來，MIS-TLIF在治療腰椎退變性疾病中取得了滿意的療效。MIS-TLIF入路位于多裂肌與最長肌間隙，管狀擴(kuò)張通道將肌肉組織均勻撐開，不必對椎旁肌肉進(jìn)行廣泛剝離，對椎旁肌肉損傷明顯減輕。術(shù)中患者出血量少，術(shù)后下地活動時間及住院時間縮短，術(shù)后患者長期腰背痛的發(fā)生率明顯降低[5～7]。陳猛等[8]學(xué)者認(rèn)為采用X-Tube行PLIF內(nèi)固定術(shù)治療青壯年單節(jié)段腰椎間盤突出癥具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。李明等[9]比較微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腰椎不穩(wěn)癥患者的臨床療效，認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)效果滿意。其他學(xué)者在單側(cè)或雙側(cè)固定下采用MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病均取得滿意的療效[10～12]。但是，微創(chuàng)手術(shù)暴露不充分，術(shù)中融合區(qū)域的定位和經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)陌踩萌雴栴}都需要依賴術(shù)中 X 線機(jī)透視輔助完成，因此MIS-TLIF需術(shù)中不斷反復(fù)透視，使醫(yī)務(wù)人員多次暴露在X線輻射下。

經(jīng)皮椎弓根螺釘固定是MIS-TLIF方案的重要組成部分。由于脊柱的解剖復(fù)雜，在椎弓根螺釘固定術(shù)中即使有經(jīng)驗的手術(shù)者也難以保證每次均能準(zhǔn)確定位螺釘?shù)拇蛉胛恢?，螺釘位置不?dāng)仍是該手術(shù)最常見的失誤之一。內(nèi)固定失敗會導(dǎo)致椎弓根皮質(zhì)破裂或者穿透、脊髓及神經(jīng)損失等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，與手術(shù)效果密切相關(guān)。MIS-TLIF方案在X線反復(fù)透視下而非直視下經(jīng)微創(chuàng)切口行椎弓根螺釘固定，精確植釘問題更加突出。如螺釘植入位置不佳，可導(dǎo)致神經(jīng)、血管、內(nèi)臟的損傷以及固定系統(tǒng)強(qiáng)度下降，內(nèi)固定物發(fā)生松動脫出導(dǎo)致手術(shù)失敗。因而，結(jié)合導(dǎo)航輔助下手術(shù)治療，能讓術(shù)者動態(tài)了解患者解剖結(jié)構(gòu)與手術(shù)器械的位置的關(guān)系，從而能避開重要的解剖結(jié)構(gòu)，既可以提高植釘精確性，也可減少手術(shù)操作步驟，提高手術(shù)效率，減少醫(yī)務(wù)人員的輻射暴露次數(shù)，齊鵬等[13]運用iCT-MIS-TLIF、MIS-TLIF、Open TLIF三種治療方法治療單節(jié)段腰椎退行性疾病。結(jié)果顯示，iCT-MIS-TLIF 和 MIS-TLIF 均可獲得和傳統(tǒng)Open TLIF相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，但前兩者對患者的損傷程度更小，且術(shù)后短期腰背痛程度較低。本研究顯示，與Open TLIF治療患者比較，iCT-MIS-TLIF治療患者術(shù)后引流量、術(shù)中出血量減少，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間縮短，術(shù)后腰背疼痛減輕，腰椎融合良好。特別是iCT-MIS-TLIF可以減少術(shù)中透視次數(shù)，使患者和醫(yī)務(wù)人員對輻射的暴露量大大降低。因此，iCT-MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病具有明顯優(yōu)勢。但需要說明的是：術(shù)中三維導(dǎo)航系統(tǒng)價格較貴，而且iCT-MIS-TLIF 操作需要較長時間的學(xué)習(xí)，iCT-MIS-TLIF治療腰椎疾病在基層醫(yī)院尚不能廣泛開展。

[1] 鄧兵, 陳贊 , 吳浩,等. TLIF 結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療高位腰椎間盤突出癥[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2015,14(5):413-415.

[2] 王中新, 邱利艷.PLIF 與 TLIF 開放手術(shù)治療老年單節(jié)段腰椎退變性疾病的對比研究[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(12):2061-2063.

[3] Foley KT, Lefkowitz MA. Advances inminimally invasive spine surgery[J]. Clin Neurosurg, 2002,49(4):499-517.

[4] Bridwell KH, Lenke LG, Mc Enery KW, et al. Anterior fresh frozen al-lografts in the thoracic and lumbar spine. Do they work if combinedwith posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosisor anterior column defects[J]. Spine, 1995,20(20): 1410-1418.

[5] Habib A,Smith ZA,Lawton CD,et al.Minimally invasive trans-foraminal lumbar interbody fusion:a perspective on current evidenceand clinical knowledge[J].Minim Invasive Surg，2012，2012(suppl 15):657342.

[6] Shen X, Wang L, Zhang H, et al. Radiographic analysis of one-level minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MI-TLIF) with unilateral pedicle screw fixation for lumbar degenerative diseases[J]. Clin Spine Surg, 2016, 29(1):E1-8.

[7] Shen X, Zhang H, Gu X, et al. Unilateralversus bilateralpedicle screwinstrumentation for single-levelminimallyinvasivetransforaminallumbarinterbodyfusion[J].J Clin Neurosci, 2014,21(9):1612-1616.

[8] 陳猛,韓建波,李樹峰,等.經(jīng)X-Tube行PLIF內(nèi)固定術(shù)治療青壯年單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效觀察[J].山東醫(yī)藥.2012,52(30):63-64.

[9] 李明，許紅云，鞠亮，等.微創(chuàng)與開放經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療腰椎不穩(wěn)的療效比較[J].臨床骨科雜志.2016,19(5):534-537.

[10] 陳曉君，湯培，吳小寶，等.改良MIS-TLIF單側(cè)椎弓根固定聯(lián)合鉭金屬椎間融合器治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(11):1194-1195.

[11] 秦杰，王棟，賀西京，等.單側(cè)與雙側(cè)MIS-TLIF治療中青年單節(jié)段腰椎間盤突出[J].臨床骨科雜志.2016,19(5):513-517.

[12] 楊佳寧，宋有鑫，趙麗麗,等.后路Quadrant通道下MIS-TLIF微創(chuàng)手術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效[J].中國矯形外科雜志,2016,24(5):395-400.

[13] 齊鵬,毛克亞,肖嵩華,等.術(shù)中三維CT導(dǎo)航輔助下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的可行性研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志.2015,4(11):900-906.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.17.030

R681.5

B

1002-266X(2017)17-0085-03

2017-01-17)