趙夢婷，王紅春，石燕清，李永杰，李柔萱，田 暉

(1.北京老年醫(yī)院 超聲科，北京 100193; 2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 超聲科，河北 石家莊 050000)

·論著·

頸動(dòng)脈斑塊積分及炎性因子與腦梗死神經(jīng)功能缺損的相關(guān)性

趙夢婷1，王紅春1，石燕清1，李永杰1，李柔萱1，田 暉2

(1.北京老年醫(yī)院 超聲科，北京 100193; 2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 超聲科，河北 石家莊 050000)

目的 探討急性缺血性腦梗死(acutecerebralinfarction，ACI)患者頸動(dòng)脈斑塊超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，研究其頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊改良Crouse積分及血清C反應(yīng)蛋白(sensitivityC-reactiveprotein，CRP)水平與患者神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評分)的相關(guān)性。方法 選取2015年7月至2016年11月在北京老年醫(yī)院收治的經(jīng)CT或MRI確診為首發(fā)ACI老年患者(ACI組)153例，同期體檢健康老年患者(對照組)140例，兩組均進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲及血清指標(biāo)CRP檢測。結(jié)果ACI組153例，檢出斑塊人數(shù)140例，檢出率91.5%，斑塊總數(shù)954個(gè)；對照組140例，檢出斑塊人數(shù)98例，檢出率70%，斑塊總數(shù)378個(gè)，ACI組斑塊檢出率明顯高于對照組(χ2=22.170，P<0.05)。ACI組斑塊形態(tài)不規(guī)則回聲斑塊較對照組增多(χ2=32.270，P<0.05)。ACI組斑塊形態(tài)主要以混合回聲及低回聲斑塊為主，對照組主要以均質(zhì)回聲及高規(guī)則斑塊為主，ACI組潰瘍斑較對照組也增多(χ2=343.180，P<0.05)。ACI組血清CRP水平及改良Crouse積分明顯高于對照組(χ2=79.520，P<0.05)。ACI患者中的NIHSS≤7分組及NIHSS>7分組血清CRP水平及頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.450，P<0.05)。結(jié)論ACI患者不規(guī)則斑塊及低回聲斑塊、混合回聲斑塊均增多，潰瘍斑發(fā)生率較高，斑塊積分及血清CRP增高。隨著NIHSS評分增高，ACI患者斑塊積分及hs-CRP水平也會(huì)增高。

腦梗死；頸動(dòng)脈;超聲檢查；斑塊， 動(dòng)脈粥樣硬化；C反應(yīng)蛋白質(zhì)

腦血管疾病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一。其中腦梗死具有發(fā)病率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率高的“四高”特點(diǎn)，所以對該疾病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療就顯得尤其重要。腦梗死又稱腦卒中，包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中及混合性腦卒中3種，其中缺血性腦卒中占70%～80%。研究表明缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性關(guān)系密切。在腦血管病患者中，頸動(dòng)脈斑塊的超聲檢出率在64%以上，同側(cè)相關(guān)性達(dá)90%以上，斑塊的發(fā)展速度和性質(zhì)可以反映腦血管病是否處于高危狀態(tài)[1-2]。我國是老年人口大國，老年人是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊高發(fā)人群，研究超聲頸動(dòng)脈Crouse積分及C反應(yīng)蛋白(CRP)與老年患者腦梗死的相關(guān)性，對斑塊進(jìn)行定期觀察，從而對老年患者腦梗死進(jìn)行預(yù)測，在脫落前進(jìn)行干預(yù)有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年7月至2016年11月北京老年醫(yī)院確診為首發(fā)ACI患者(ACI組)153例，所采集病例均為48小時(shí)內(nèi)發(fā)病，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版》，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：除惡性腫瘤、感染、風(fēng)濕性心臟病、免疫性疾病及肝腎功能不全患者，且2周內(nèi)未曾服抗炎藥、B族維生素等藥物，排除頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者。其中男83例，女70例；年齡60 ～95歲，平均年齡(73±10)歲。另選取我院同期體檢健康老年患者140例作為對照組，其中男78例，女62例；年齡為63～88歲，平均年齡為(70±6)歲。兩組性別、年齡、高血壓病史、高血脂病史及糖尿病、吸煙、飲酒病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較[例(%)]

1.2 儀器與方法 ①頸動(dòng)脈超聲檢查：頸動(dòng)脈斑塊檢測采用GE公司LOGEQE9，探頭頻率9～3MHz，患者取仰臥位，頸后置一低枕，頭略向后仰，偏向檢查對側(cè)45°，暴露頸動(dòng)脈部位，依照《頸動(dòng)脈超聲檢查指南》進(jìn)行全面掃查。從頸總動(dòng)脈起始至頸內(nèi)動(dòng)脈入顱顯示不清為止。對各個(gè)孤立斑塊進(jìn)行厚度測量，將內(nèi)中膜厚度≥1.5mm定為斑塊形成[3]。頸動(dòng)脈改良Crouse積分[4-5]：不考慮斑塊長度，將各個(gè)孤立斑塊最大厚度進(jìn)行相加，即得到兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和，為斑塊總積分(Crouse積分)。斑塊總積分再乘以不同斑塊對應(yīng)的權(quán)重系數(shù)(硬斑塊：1分，軟斑或潰瘍斑：2分，混合斑塊：1.5分)即為改良斑塊總積分。強(qiáng)回聲硬化斑表現(xiàn)為均勻一致的高回聲，纖維帽完整(圖1)，軟斑表現(xiàn)為低回聲(富含脂質(zhì))和不規(guī)則低回聲暗區(qū)(斑塊內(nèi)出血)(圖2)；潰瘍斑為薄薄的高反射亮區(qū)(纖維帽)厚度<0.7mm，或纖維帽不完整，表面不光滑，回聲不連續(xù)，有火山口樣龕影(圖3)，通常將軟斑塊、潰瘍斑和混合斑歸為易損斑塊[10]。②CRP檢測：所有病例均在入院后第2天清晨空腹靜臥位，體檢者當(dāng)天空腹，用含促凝劑真空采血管取肘靜脈血2～5ml，采用散射免疫比濁法，試劑由Beckman公司提供。正常參考值范圍：0～10mg/L。③對腦梗死患者入院第2天進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評定，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分進(jìn)行分級(jí)。NIHSS評分是目前國際通用的一種對腦梗死等神經(jīng)功能缺損的體征進(jìn)行客觀量化評價(jià)的量表，包括對被試者意識(shí)水平、眼球活動(dòng)、視野、肢體肌力和感覺、肢體共濟(jì)、語言功能、認(rèn)知執(zhí)行和注意力等方面的測試，能客觀反映神經(jīng)功能缺損的程度。分為兩組：輕度≤7分，重度>7分。

圖1 強(qiáng)回聲斑塊 圖2 低回聲斑塊 圖3 潰瘍斑(a)及其血流圖(b)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 頸動(dòng)脈超聲斑塊檢測結(jié)果ACI組共153例，檢出斑塊人數(shù)140例，斑塊總數(shù)954塊，檢出率91.5%；對照組共140例，檢出斑塊人數(shù)98例，斑塊總數(shù)378塊，檢出率70.0%。ACI組斑塊檢出率明顯高于對照組(χ2=22.170，P<0.05)。ACI組形態(tài)以不規(guī)則居多(χ2=32.270，P<0.05)，見表2。斑塊以低回聲及混合回聲較多，對照組以規(guī)則和均質(zhì)回聲斑塊較多；ACI組潰瘍斑的發(fā)生率高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2 2組不規(guī)則斑塊的比較[個(gè)(%)]

表3 2組斑塊聲學(xué)性質(zhì)比較[個(gè)(%)]

2.2 血清CRP水平及改良Crouse積分ACI組血清CRP水平較對照組明顯升高(P<0.05)。ACI組NIHSS≤7分組及NIHSS>7分組頸動(dòng)脈斑塊改良Crouse積分及血清CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4、5。

表4 ACI組與對照組血清CRP水平及頸動(dòng)脈斑塊改良Crouse積分比較[M(Q3～Q1)]

表5 不同NIHSS評分組間血清CRP水平及頸動(dòng)脈斑塊改良Crouse積分比較[M(Q3～Q1)]

3 討 論

頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，在缺血性腦梗死患者中，20%～25%與頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化斑塊密切相關(guān)[6]。當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊生長至一定程度會(huì)發(fā)生破裂、潰瘍，嚴(yán)重的出現(xiàn)出血等情況，斑塊內(nèi)部的碎片會(huì)隨著血流進(jìn)入腦血管，由此引起短暫性腦缺血發(fā)作，嚴(yán)重的甚至引起腦梗死的發(fā)生[7]。彩色多普勒超聲檢測頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化是反映全身粥樣硬化的一個(gè)可靠指標(biāo)[8]。研究發(fā)現(xiàn)斑塊的易損性與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，易損斑塊以脂質(zhì)為主，造成表面有潰瘍或斑塊內(nèi)出血或炎性反應(yīng)，易造成急性腦血管缺血事件的發(fā)生[9]。符合以下標(biāo)準(zhǔn)為易損斑塊[10]：低回聲(富含脂質(zhì))和不規(guī)則低回聲暗區(qū)(斑塊內(nèi)出血)；薄薄的高反射亮區(qū)(纖維帽)厚度<0.7mm，或纖維帽不完整，表面不光滑，回聲不連續(xù)，有火山口樣龕影，通常將軟斑塊、潰瘍斑和混合斑歸為易損斑塊。早期判斷斑塊的易損性對臨床預(yù)防腦梗死的發(fā)生至關(guān)重要。

本研究中頸動(dòng)脈改良Crouse積分ACI組高于對照組，并且ACI組中NIHSS評分越高，改良Crouse積分也會(huì)越高。傳統(tǒng)超聲提示多發(fā)斑塊時(shí)很難直觀感受斑塊具體數(shù)量，Crouse積分把各個(gè)獨(dú)立斑塊厚度相加得到總積分，對斑塊多少進(jìn)行了半定量描述，而改良Crouse積分在傳統(tǒng)積分的基礎(chǔ)上考慮了斑塊性質(zhì)對積分高低的影響，能夠結(jié)合斑塊性質(zhì)對疾病的發(fā)展做出相應(yīng)判斷。改良后的斑塊Crouse積分能夠較客觀反映動(dòng)脈粥樣硬化的情況，斑塊積分越高，患者動(dòng)脈粥樣硬化越嚴(yán)重，可以為預(yù)測腦血管不良事件的發(fā)生提供參考。

造成急性缺血性腦梗死的重要病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，血清CRP作為重要的炎癥因子指標(biāo)能夠反映血管的炎性機(jī)制，參與一系列基因調(diào)控作用，最終導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。急性血管事件被認(rèn)為是不穩(wěn)定炎癥斑塊所致血栓形成的并發(fā)癥[11]。炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病過程中起著十分重要的作用[12]，是導(dǎo)致ACI患者神經(jīng)元損傷的原因之一，已成為缺血再灌注熱點(diǎn)[13]。

CRP則是目前較為確定的能反映機(jī)體免疫反應(yīng)強(qiáng)度的生化指標(biāo)。本研究中還發(fā)現(xiàn)ACI患者神經(jīng)功能缺損NHISS評分越高，其血清CRP水平也越高，由此可知患者神經(jīng)功能缺損程度與血清炎性指標(biāo)CRP有密切相關(guān)性，與Fisnik[14]和Beck等[15]所述結(jié)果一致。炎癥可以引發(fā)急性斑塊破裂，頸動(dòng)脈斑塊破裂伴隨而來的動(dòng)脈血栓栓塞是缺血性腦卒中發(fā)生的重要機(jī)制，炎癥機(jī)制在易損斑塊由結(jié)構(gòu)穩(wěn)定轉(zhuǎn)變到功能不穩(wěn)定過程中起了關(guān)鍵性作用[16-17]。血清CRP作為重要炎性標(biāo)志物，其參與了凝血以及血栓的過程，可以刺激單核細(xì)胞表面組織因子的表達(dá)，同時(shí)可以促進(jìn)紅細(xì)胞的聚集，激活凝血功能，促進(jìn)血栓形成[18-20]。 炎癥因子的高水平狀態(tài)使腦梗死患者神經(jīng)功能缺損加重， 影響患者意識(shí)、 肢體運(yùn)動(dòng)、 感覺、 語言等多方面功能，使患者生活能力下降， 可體現(xiàn)在洗澡、 穿衣、 移動(dòng)、 活動(dòng)、 上樓梯甚至進(jìn)食、 排便等日?；顒?dòng)方面[21]。不同神經(jīng)功能缺損的ACI患者其CRP水平也不相同，高水平CRP是初發(fā)及復(fù)發(fā)腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，通過檢測患者血清CRP水平，一定程度上可以客觀反映腦梗死病情的嚴(yán)重程度[22]，可將其作為患者病情發(fā)生發(fā)展的重要評估指標(biāo)[23]。

綜上所述，ACI的發(fā)生和頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。急性期ACI患者的改良Crouse積分越高，易損斑塊越多，體內(nèi)炎性指標(biāo)越高，患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，日常生活能力便會(huì)越差。監(jiān)測患者CRP水平及頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分，針對斑塊易損性及炎性指標(biāo)進(jìn)行積極干預(yù)有可能減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，改善腦梗死患者生活質(zhì)量及預(yù)后。但本研究存在一些不足：無動(dòng)態(tài)觀察和隨訪監(jiān)測每位患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；樣本量不夠大，今后尚需進(jìn)行大樣本，長時(shí)間動(dòng)態(tài)追蹤，進(jìn)一步做頸動(dòng)脈斑塊積分及多種炎癥因子與斑塊穩(wěn)定性及腦梗死預(yù)后的研究。

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Relationshipbetweencarotidplaquescoreandinflammatoryfactorsinpatientswithcerebralinfarction

ZhaoMengting1，WangHongchun1，ShiYanqing1，LiYongjie1，LiRouxuan1，TianHui2

1.DepartmentofUltrasound，BeijingGeriatricHospital，Beijing100095，China; 2.DepartmentofUltrasound，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

TianHui，Email:tianhui68cn@hotmail.com

ObjectiveToinvestigatethecorrelationbetweenthemodifiedCrousescore，serumCreactiveprotein(CRP)levelsandneurologicalimpairment(NIHSSscore)inacutecerebralinfarctionpatients.Methods153participantswhowerediagnosedbyCTorMRIasthefirstacuteACIelderlypatientswereenrolledfromJul. 2015toNov. 2016inourhospitalandtheelderlyphysicalexaminationpatientswereenrolledasthecontrolgroupinthesameperiod.ThecarotidultrasoundandserumCRPweredetectedintwogroups.ResultsInACIgroup，theplaquedetectionratewas91.5%(140/153)andthetotalnumberofpatchwas954.Incontrolgroup，thedetectionrateof70.0% (98/140)andthetotalnumberofpatchwas378.TheplaquedetectionrateofACIgroupwassignificantlyhigherthanthatofcontrolgroup(χ2=22.170，P<0.05).TheirregularechoplaquesofACIgroupwereincreasedcomparedwiththoseofcontrolgroup(χ2=32.270，P<0.05).TheplaquemorphologyinACIgroupwascomposedwithhybridechoandhypoechoicplaques.However，theplaquemorphologyincontrolgroupwasmainlycomposedwithhomogeneousechoandhyperechoicplaque，ulcerplaqueofACIgroupalsoincreasedcomparedwiththatofcontrolgroup(χ2=343.180，P<0.05).TheserumCRPandthemodifiedCrousescoreinACIgroupweresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup(χ2=79.520，P<0.05).NIHSS≤ 7andNIHSS>7groupinCRPlevelandcarotidarteryplaquegroupserumCrousescoredifferencesbetweengroupswerestatisticallysignificant(χ2=19.450，P<0.05).ConclusionThenumberofirregularplaques，hypoechoicplaquesandmixedechopatchesincreasedinACIpatients.Moreover，theincidenceofplaque，plaquescoreandserumCRPproteininACIpatientswerehigher.WiththeincreaseofNIHSSscore，plaquescoreandCRPinpatientswithACIalsoincreased.

braininfarction；carotidarteries；ultrasonography;plaque，atherosclerotic;C-reactiveprotein

田暉，Email:tianhui68cn@hotmail.com

R

A

1004-583X(2017)06-0491-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.010

2017-01-03 編輯:張衛(wèi)國