李書香，王艷紅，李增魁， 張 萌， 趙春倩

(1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)人民醫(yī)院 內(nèi)鏡室，河北 邢臺(tái) 054000; 2. 河北省優(yōu)撫醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

·論著·

內(nèi)鏡下切開術(shù)聯(lián)合探條擴(kuò)張治療食管良性難治性狹窄的研究

李書香1，王艷紅1，李增魁1， 張 萌2， 趙春倩1

(1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)人民醫(yī)院 內(nèi)鏡室，河北 邢臺(tái) 054000; 2. 河北省優(yōu)撫醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

目的 探討內(nèi)鏡下切開術(shù)聯(lián)合探條擴(kuò)張治療食管良性難治性狹窄的療效。方法 選取反復(fù)探條擴(kuò)張療效不佳的17例吻合口狹窄患者，進(jìn)行內(nèi)鏡下切開術(shù)聯(lián)合探條擴(kuò)張治療，觀察癥狀改善情況，吻合口直徑變化，再狹窄間隔時(shí)間。結(jié)果 所有患者均成功進(jìn)行了內(nèi)鏡下切開聯(lián)合探條擴(kuò)張治療，較單純擴(kuò)張治療相比，患者吞咽困難癥狀明顯改善，吻合口擴(kuò)大(P<0.05)，平均緩解時(shí)間延長(P<0.05)。結(jié)論 內(nèi)鏡下切開術(shù)聯(lián)合探條擴(kuò)張治療食管良性難治性狹窄是安全、有效的。

食管狹窄；食管內(nèi)窺鏡

食管良性狹窄多發(fā)生于食管賁門癌術(shù)后、化學(xué)性灼燒、放射性損傷、嚴(yán)重的胃食管反流病等引起的瘢痕狹窄。多數(shù)狹窄經(jīng)探條或球囊擴(kuò)張，可獲得長期緩解，但仍有少數(shù)狹窄，雖多次擴(kuò)張或其他治療，療效不佳或短期內(nèi)復(fù)發(fā)，稱為難治性狹窄[1-3]。治療食管狹窄的方法，有擴(kuò)張、暫時(shí)性支架置入、微波、黏膜下激素注射等方法，但對(duì)于難治性食管狹窄來說，仍不能獲得滿意療效，目前尚無最佳治療方案。我們對(duì)經(jīng)多次擴(kuò)張效果不佳的食管賁門術(shù)后吻合口狹窄的17例患者，采用內(nèi)鏡下切開術(shù)聯(lián)合探條擴(kuò)張治療的方法，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2013年6月至2015年5月在河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)人民醫(yī)院內(nèi)鏡室經(jīng)多次探條擴(kuò)張治療，療效不佳的食管良性狹窄患者17例，男13例，女4例，年齡20～75歲，平均51.2歲。所有患者均為吻合口狹窄，其中3例為化學(xué)性灼傷狹窄食管切除術(shù)后，9例為食管癌術(shù)后，5例為賁門癌術(shù)后。食管上段狹窄2例，食管中段狹窄13例，食管下段狹窄2例，狹窄長度為1～4cm?；颊咄萄世щy程度參照Stooler分級(jí)法：Ⅰ級(jí)能進(jìn)軟食，Ⅱ級(jí)進(jìn)半流食，Ⅲ級(jí)只能進(jìn)流食，Ⅳ級(jí)進(jìn)流食也困難。17例患者中Ⅳ級(jí)患者2例，Ⅲ級(jí)患者14例，Ⅱ級(jí)患者1例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)癥狀、胃鏡加活檢病理、鋇餐或CT檢查證實(shí)為食管良性狹窄，超聲內(nèi)鏡證實(shí)為黏膜層和黏膜下層的纖維狹窄而非全層性；②狹窄長度為1～4cm的單發(fā)狹窄；③切開術(shù)前曾接受3次及以上其他治療，治療無效或短期內(nèi)復(fù)發(fā)；④完善常規(guī)及生化檢查，無嚴(yán)重心肺疾患，無凝血功能障礙或停用抗凝藥物達(dá)7～10天，無其他內(nèi)鏡下治療禁忌證；⑤所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，知曉此項(xiàng)治療可能的收益和存在的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 方法

1.3.1 器械準(zhǔn)備Olympus260主機(jī)，ERBEICC200主機(jī)；OlympusQ260J內(nèi)鏡；Dual刀，IT刀，沙氏擴(kuò)張?zhí)綏l(直徑為5、7、9、11、12.8、15mm)及附帶導(dǎo)絲，電凝鉗，透明帽，CO2氣泵等。

1.3.2 內(nèi)鏡下切開術(shù) 術(shù)前禁食12小時(shí)，禁水6小時(shí)，既往內(nèi)鏡檢查配合良好患者檢查前15分鐘肌肉注射地西泮10mg及山莨菪堿10mg，配合差的患者需在氣管插管下行全身麻醉。患者常規(guī)取左側(cè)臥位，胃鏡前端安裝透明帽，插入胃鏡至食管狹窄處，從治療孔道送入Dual刀或IT刀，在內(nèi)鏡直視下對(duì)狹窄部位分幾點(diǎn)進(jìn)行放射狀切開，切開深度以達(dá)到固有肌層表層或切口底部位于狹窄兩端黏膜連線構(gòu)成的平面上為宜。切開后食管狹窄口均有所擴(kuò)張。

1.3.3 探條擴(kuò)張治療 內(nèi)鏡下切開后，退出切開刀，內(nèi)鏡直視下觀察創(chuàng)面有無出血、穿孔，如無并發(fā)癥觀察狹窄口擴(kuò)大情況，若狹窄段明顯擴(kuò)大，鏡身可順利通過，則治療結(jié)束；若狹窄處雖擴(kuò)大，但直徑仍小，立即追加探條擴(kuò)張治療：從治療孔道留置擴(kuò)張導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過并向下越過狹窄處至少10～15cm，退出內(nèi)鏡，根據(jù)狹窄處直徑行探條擴(kuò)張治療，直至直徑15mm探條擴(kuò)張結(jié)束。再次進(jìn)鏡觀察，如擴(kuò)張后有黏膜撕裂、滲血，噴灑1∶10 000腎上腺素鹽水，直至滲血停止，如無穿孔、食管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，退鏡。

1.4 術(shù)后處理 ①術(shù)后禁食1天，流質(zhì)飲食2天后逐漸恢復(fù)普食，忌食辛辣刺激和粗糙食物，預(yù)防性使用抑酸藥物1周，抗生素3天，云南白藥膠囊2天。②隨訪：根據(jù)患者吞咽困難程度追加探條擴(kuò)張治療，或再次聯(lián)合內(nèi)鏡下切開術(shù)，直至癥狀緩解。

1.5 觀察指標(biāo) ①療效判斷。顯效：吞咽困難癥狀消失或基本消失。有效：癥狀緩解，但吞咽困難癥狀沒有完全消失。無效：治療失敗，患者吞咽困難仍很嚴(yán)重。②吻合口直徑的變化。③癥狀緩解維持時(shí)間。④并發(fā)癥：出血、穿孔、感染等。

2 結(jié) 果

2.1 療效 17例患者第一次均成功完成了內(nèi)鏡下切開術(shù)加探條擴(kuò)張術(shù)的聯(lián)合治療；術(shù)后定期復(fù)查，2例患者仍狹窄嚴(yán)重，又追加了內(nèi)鏡下切開術(shù)加探條擴(kuò)張治療，后經(jīng)2次及4次探條擴(kuò)張治療，吞咽困難癥狀基本消失；12例患者吻合口較前明顯擴(kuò)大，僅追加了數(shù)次探條擴(kuò)張治療，癥狀完全緩解；3例患者經(jīng)第一次治療后癥狀基本消失，僅定期復(fù)查胃鏡，未再追加治療。隨訪17例患者，均達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 吻合口直徑及癥狀緩解維持時(shí)間 行內(nèi)鏡下切開術(shù)聯(lián)合探條擴(kuò)張術(shù)后，隨訪6～24個(gè)月，患者的吻合口平均直徑為(12.60±0.44)mm，癥狀緩解維持時(shí)間為(219.48±2.43)天，而單純擴(kuò)張治療時(shí)，患者的吻合口平均直徑為(4.0±1.17)mm，癥狀緩解維持時(shí)間為(29.48±2.43)天，兩項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，對(duì)于食管良性難治性狹窄來說，采取內(nèi)鏡下切開術(shù)加探條擴(kuò)張的聯(lián)合治療，比單純性擴(kuò)張治療，效果更佳,見圖1～3。

圖1 術(shù)前內(nèi)鏡下狹窄口 圖2 對(duì)狹窄處行放射狀切開 圖3 又行1次擴(kuò)張治療后多次復(fù)查，狹窄口 明顯擴(kuò)大，目前未復(fù)發(fā)

2.3 并發(fā)癥 17例患者均成功進(jìn)行了內(nèi)鏡下切開術(shù)，在探條擴(kuò)張結(jié)束后均有不同程度的滲血，給予1∶10 000腎上腺素鹽水噴灑后滲血自行停止。4例患者出現(xiàn)胸骨后不適及輕微疼痛，3天后自行緩解。術(shù)后給予禁食水、抑酸、抗感染、止血等對(duì)癥治療，均無大出血、穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

現(xiàn)在有關(guān)良性狹窄的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已發(fā)現(xiàn)，食管的狹窄是由多種因素共同作用的結(jié)果。而吻合口處狹窄的主要病理表現(xiàn)是瘢痕組織的增生。研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后的1、2周內(nèi)是急性炎癥期，表現(xiàn)為局部大量炎性細(xì)胞浸潤，炎癥反應(yīng)顯著，4周后局部組織纖維化減弱，趨于穩(wěn)定狀態(tài)。狹窄的形成過程中有多種炎性細(xì)胞參與。炎性細(xì)胞浸潤，與纖維化進(jìn)展關(guān)系密切。急性期大量的細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)可能是激發(fā)組織內(nèi)成纖維細(xì)胞增殖、活化及分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)的始動(dòng)因素，從而導(dǎo)致纖維化及狹窄形成[4]。大多數(shù)食管狹窄可通過擴(kuò)張治療得到長期緩解，而難治性狹窄在臨床上仍是一個(gè)棘手的問題。擴(kuò)張、微波、激光燒灼、暫時(shí)性支架置入等方法均效果不佳，患者極易出現(xiàn)黏膜增生再狹窄，導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)吞咽困難癥狀。呂小平等[5]對(duì)61例食管狹窄患者行內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張治療，成功率100%，總有效率88.7%，仍有11.3%的患者發(fā)展為難治性狹窄，需反復(fù)擴(kuò)張治療。

近年來有學(xué)者設(shè)計(jì)出可取出全覆膜金屬支架來治療良性食管狹窄，但也有其局限性。如主要適用于多次擴(kuò)張失敗的先天性、腐蝕性、術(shù)后吻合口狹窄的患者，最佳適應(yīng)證為單個(gè)、獨(dú)立、狹窄長度≥2cm的食管中段狹窄，且支架置入術(shù)后取出的時(shí)間仍存在爭議，放置時(shí)間過長可致黏膜增生黏連，支架難以取出，放置時(shí)間過短則不利于狹窄段塑形，易致狹窄復(fù)發(fā)[6-8]。支架置入術(shù)后還需定期復(fù)查胸片或胃鏡，監(jiān)測(cè)支架位置，預(yù)防支架移位并對(duì)移位支架及時(shí)復(fù)位，防止造成腸梗阻、穿孔等更嚴(yán)重后果[9]。

還有學(xué)者利用糖皮質(zhì)激素的抗炎、消腫、抑制炎性細(xì)胞在炎癥部位聚集、抑制新生毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生、促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白降解，從而延緩肉芽組織生成的作用[10]，用超聲微探頭確定食管狹窄最后的部位并對(duì)此部位黏膜下注射糖皮質(zhì)激素，延長了食管狹窄的緩解時(shí)間(24.00±12.75)個(gè)月，而對(duì)照組僅為(5.18±5.06)個(gè)月[11-12]。而Yamashina等[13]報(bào)道了1例內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)術(shù)后食管狹窄的患者，行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張和局部激素注射治療，由于部分激素注射到了固有肌層，導(dǎo)致了縱膈氣腫和食管周圍膿腫。因此，局部激素注射需要非常謹(jǐn)慎的操作。由于該治療方法可出現(xiàn)與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，如食管穿孔，食管膿腫，縱膈膿腫，胸腔積液，且糖皮質(zhì)激素存在一定不良反應(yīng)，如誘發(fā)消化性潰瘍出血，穿孔，感染等，限制了其臨床應(yīng)用[14-15]。

內(nèi)鏡下切開術(shù)是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，國內(nèi)外文獻(xiàn)均有少量報(bào)道，證實(shí)其在治療食管良性狹窄中是安全、可行的[2-3]。本研究選取了近年來的17例反復(fù)擴(kuò)張效果不佳的食管賁門術(shù)后吻合口狹窄的患者，采取了內(nèi)鏡下切開術(shù)加探條擴(kuò)張術(shù)的聯(lián)合治療，術(shù)后根據(jù)患者吞咽困難程度定期復(fù)查胃鏡，視情況追加探條擴(kuò)張術(shù)或聯(lián)合內(nèi)鏡下切開術(shù)，直至癥狀緩解，其中2例患者第一次治療后狹窄仍很嚴(yán)重，又追加了內(nèi)鏡下切開術(shù)加探條擴(kuò)張治療，后經(jīng)2次及4次探條擴(kuò)張治療，癥狀緩解。12例患者吻合口較前明顯擴(kuò)大，僅追加了數(shù)次探條擴(kuò)張治療，癥狀完全緩解。3例患者經(jīng)第一次治療后癥狀緩解，僅定期復(fù)查胃鏡，未再追加治療。結(jié)果顯示，與單純反復(fù)擴(kuò)張治療相比，內(nèi)鏡下切開術(shù)加探條擴(kuò)張術(shù)的聯(lián)合治療難治性狹窄，患者吞咽困難癥狀改善明顯，吻合口擴(kuò)大(P<0.05)，平均緩解時(shí)間延長(P<0.05)，是一種安全、有效的新選擇。Hordik等[3]對(duì)20例經(jīng)歷了3次內(nèi)鏡下擴(kuò)張效果不佳的難治性食管狹窄的患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下切開術(shù)治療，其中12例狹窄長度<1cm的患者切開術(shù)治療1次后吞咽困難癥狀就獲得了臨床緩解，而另外8例狹窄長度在1.5～5cm之間的患者，則平均接受了3次內(nèi)鏡下切開治療后癥狀才得以緩解，結(jié)果顯示該方法對(duì)長段食管狹窄療效欠佳。本研究中的17例患者，食管狹窄段長度在1～4cm，狹窄長度同樣影響單純擴(kuò)張治療效果。內(nèi)鏡下切開術(shù)，是松解狹窄口瘢痕組織的新方法，即在內(nèi)鏡直視下，應(yīng)用切開刀對(duì)狹窄口行放射狀切開，切開深度以達(dá)到固有肌層淺層或狹窄兩端黏膜連線構(gòu)成的平面為宜。內(nèi)鏡下切開加探條擴(kuò)張治療，二者聯(lián)合，松解了瘢痕組織，提高了擴(kuò)張效果，所有患者最后癥狀全部緩解，取得了滿意療效。另外，為了防止穿孔的發(fā)生，本研究中的17例患者在行切開術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查，證實(shí)狹窄段僅為黏膜層和黏膜下層的纖維化，而非全層性。操作中還要注意切開深度，如果切口過淺瘢痕松解不徹底會(huì)影響療效，而切口過深可能造成穿孔。本研究中，在行切開術(shù)后，追加探條擴(kuò)張術(shù)，將吻合口直徑擴(kuò)大至15mm，盡可能減少狹窄再發(fā)，術(shù)中及術(shù)后隨訪無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生[16-17]，術(shù)后，根據(jù)患者吞咽困難程度追加單純的探條擴(kuò)張術(shù)或聯(lián)合內(nèi)鏡下切開治療，直至癥狀緩解，均取得了較為滿意的臨床效果。與多次反復(fù)擴(kuò)張治療，及食管支架置入術(shù)相比，更容易為患者所接受。

總之，內(nèi)鏡下切開術(shù)聯(lián)合探條擴(kuò)張術(shù)作為治療食管難治性狹窄的新思路，二者結(jié)合，在松解瘢痕組織的前提下補(bǔ)充擴(kuò)張治療，提高了擴(kuò)張治療的效果，既減少了單純擴(kuò)張的次數(shù)，又避免了多次切開術(shù)潛在的出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，患者痛苦小，風(fēng)險(xiǎn)低，易于接受。二者聯(lián)合治療，方法是安全、有效、可行的。由于隨訪時(shí)間尚短，且病例有限，該手術(shù)方式的長期療效有待進(jìn)一步證實(shí)。

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Endoscopicincisioncombinedbouginageforrefractorybenignesophogealstricture

LiShuxiang1，WangYanhong1，LiZengkui1，ZhangMeng2，ZhaoChunqian1

1.DeaprtmentofEndoscopy，thePeople’sHospitalofXingtai，HebeiMedicalUniversity，Xingtai054000，China; 2.DepartmentofGastroenterology，HebeiConsolingHospital，Shijiazhuang050000，China

LiShuxiang，Email: 47097859@qq.com

ObjectiveToexplorethecurativeeffectofendoscopicincisioncombinedbouginageforrefractorybenignesophogealstricture.MethodsSeventeenpatientsofanastomoticstricturewhofailedrepeateddilatationweretreatedwithendoscopicincisioncombinedbouginage.Thesymptomsimprovement，anastomoticdiameter，restenosistimeintervalwereobserved.ResultsAllpatientshadsuccessfultreatmentwithendoscopicincisioncombinedbouginage.Comparedwiththesimplebouginage，thepatientswithdysphagiasymptomsimprovedsignificantly，anastomosisdiameterenlarged(P<0.05)，meanrelieftimeexpanded(P<0.05).ConclusionEndoscopicincisioncombinedbouginageforrefractorybenignesophogealstricturewassafeandeffective.

esophogealstenosis;esophagoscopes

李書香，Email: 47097859@qq.com

R

A

1004-583X(2017)06-0511-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.015

2017-01-19 編輯:武峪峰