李飛

【摘 要】 隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡已經(jīng)成為手術(shù)的重要工具之一，其在使用的過(guò)程中，對(duì)患者產(chǎn)生的痛苦相對(duì)較小，并且恢復(fù)較快，目前已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)的手術(shù)中。但是由于患者的輸尿管管腔狹小，因而在手術(shù)中容易產(chǎn)生較重的并發(fā)癥。因此，對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，并且制定針對(duì)性的預(yù)防措施具有重要的價(jià)值。文章選取某醫(yī)院2015年4月至2016年4月收治的138例輸尿管鏡碎石術(shù)患者作為研究對(duì)象，具體分析如下。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡手術(shù) 并發(fā)癥 防治

近年來(lái)，輸尿管鏡技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，對(duì)許多輸尿管疾病不但有診斷價(jià)值，也有治療意義，是一項(xiàng)頗受臨床醫(yī)生和患者歡迎的微創(chuàng)技術(shù)，其有效性及安全性得到廣泛證實(shí)。經(jīng)尿道輸尿管鏡術(shù)是治療輸尿管結(jié)石合并結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄的一線手術(shù)方法，有效率為50%-80%。但由于各種原因，臨床應(yīng)用時(shí)常常發(fā)生一些并發(fā)癥，有些甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)對(duì)我某院收治的138例輸尿管鏡手術(shù)患者常見的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，并提出有效的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取某醫(yī)院2015年4月至2016年4月收治的138例輸尿管鏡碎石術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者確診為輸尿管結(jié)石、患者采用輸尿管鏡手術(shù)方式、患者資料較為完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在尿路梗阻、患者存在輸尿管扭曲、患者輸尿管結(jié)石過(guò)大。

1.2 方法。對(duì)患者的治療資料進(jìn)行分析，觀察患者的病程、結(jié)石嵌頓、合并尿路感染、碎石方法、結(jié)石位置和結(jié)石大小等六項(xiàng)指標(biāo)。分析其對(duì)并發(fā)癥的影響。

2 結(jié)果

在本次研究中，通過(guò)138例行輸尿管鏡碎石術(shù)患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)石位置和結(jié)石大小等因素對(duì)患者的并發(fā)癥不存在明顯的影響。而病程、結(jié)石嵌頓、合并尿路感染和碎石方法對(duì)患者的并發(fā)癥存在較為明顯的影響。

3 討論

輸尿管鏡術(shù)是目前臨床上普遍使用的輸尿管疾病診斷和治療方法，具有使用方便、創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快、費(fèi)用低等特點(diǎn)，受到醫(yī)生和患者的歡迎。但由于各種原因，如醫(yī)生個(gè)人技術(shù)、病情復(fù)雜程度、設(shè)備差異等，都可能會(huì)給輸尿管鏡操作造成一定的困難，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)中產(chǎn)生的并發(fā)癥以及具體的防治措施如下：

3.1 輸尿管穿孔。導(dǎo)致輸尿管穿孔的原因很多，常見的有：（1）在進(jìn)鏡過(guò)程中，有時(shí)會(huì)遇到諸如輸尿管狹窄、扭曲成角、結(jié)石嵌頓等因素，如果強(qiáng)行通過(guò)則容易造成穿孔；我們的體會(huì)是在進(jìn)鏡過(guò)程當(dāng)中，要重視導(dǎo)絲的指引，適當(dāng)?shù)乃畨簺_洗，盡量做到直視下進(jìn)鏡，切忌盲目或暴力進(jìn)鏡。（2）在輸尿管腔內(nèi)視野欠清晰的情況下盲目進(jìn)行碎石、用鉗取石、套石籃取石都容易造成輸尿管穿孔；臨床上常用的碎石方法是：氣壓彈道、鈥激光、液電、超聲碎石等，均對(duì)輸尿管結(jié)石有良好的碎石作用。如果操作不當(dāng)，很容易損傷輸尿管壁，導(dǎo)致穿孔。所以筆者強(qiáng)調(diào)，在進(jìn)行結(jié)石治療時(shí)，清晰的視野和輕柔的動(dòng)作是避免輸尿管損傷的保證。（3）在插入輸尿管鏡的過(guò)程中，有些意外因素也不容忽視，如突發(fā)的劇烈咳嗽或輸尿管壁痙攣，也會(huì)導(dǎo)致穿孔。當(dāng)出現(xiàn)輸尿管穿孔時(shí)，應(yīng)視病人的具體情況，給予適當(dāng)?shù)奶幚恚海?）如果穿孔較小，尿外滲較輕，且輸尿管破裂處遠(yuǎn)、近端已通暢，應(yīng)小心放置雙J管，結(jié)束手術(shù)，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果；（2）支架引流管無(wú)法超越穿孔或穿孔處較大，或有嚴(yán)重的液體外滲、出血，應(yīng)立即手術(shù)探查，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。

3.2 結(jié)石殘留。引起結(jié)石殘留的原因有：（1）結(jié)石上移：部分輸尿管結(jié)石是不穩(wěn)定的，加上結(jié)石光滑，在治療過(guò)程中，若沖水壓力過(guò)大會(huì)使結(jié)石往腎盂方向移動(dòng)，甚至移至腎盞，輸尿管鏡就無(wú)法觀察到結(jié)石，從而導(dǎo)致結(jié)石殘留。（2）碎石不充分：直徑>1.5cm，且密度較高，硬度較大的結(jié)石，碎石后碎片仍較大，結(jié)石碎片排出輸尿管較困難；（3）手術(shù)操作過(guò)程中由于出血或其他原因?qū)е乱曇安磺鍩o(wú)法取盡結(jié)石。為了避免出現(xiàn)結(jié)石殘留，強(qiáng)調(diào)進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)減小沖水壓力，以保持視野清晰的最低水壓進(jìn)鏡；碎石時(shí)應(yīng)有針對(duì)性地選用碎石工具，如果結(jié)石較硬、光滑、易活動(dòng)，則盡量使用鈥激光或超聲碎石，這樣，既能保證盡可能地將結(jié)石均勻擊碎，又能避免結(jié)石上移；對(duì)已經(jīng)上移至腎盞或腎盂的結(jié)石，于輸尿管內(nèi)留置雙J管后行ESWL治療，如果ESWL治療效果不滿意，可考慮再次行輸尿管鏡碎石取石術(shù)，如條件許可，可針對(duì)性的使用輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎鏡治療上移結(jié)石。

3.3 腰痛。輸尿管鏡術(shù)后腰痛的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：（1）結(jié)石碎片、血塊、膿苔堵塞導(dǎo)致輸尿管尿液引流不暢，腎盂內(nèi)壓增高；（2）術(shù)中灌注液壓力過(guò)高造成尿外滲，腎實(shí)質(zhì)反流。為了避免出現(xiàn)術(shù)后腰痛，術(shù)中沖水壓力應(yīng)盡可能小，碎石盡可能充分。必要時(shí)可行KUB復(fù)查，如果發(fā)現(xiàn)雙J管位置不妥、扭曲或打結(jié)，及結(jié)石殘留，可將雙J管拔除觀察效果，經(jīng)抗炎、鎮(zhèn)靜、利尿等處理，腰痛消失。

3.4 感染。輸尿管鏡術(shù)后感染越來(lái)越受到重視，其原因是輸尿管結(jié)石術(shù)前合并有泌尿系感染，手術(shù)時(shí)由于輸尿管內(nèi)壓增高，細(xì)菌會(huì)直接到達(dá)血液系統(tǒng)，引起反流性感染；有時(shí)也會(huì)因?yàn)槠餍滴廴径斐筛腥尽?duì)于一般的感染，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素，可獲得滿意效果；而感染合并梗阻者，則需保證輸尿管通暢才易于控制感染。

3.5 輸尿管斷裂。輸尿管斷裂是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其原因是因?yàn)椴糠州斈蚬芄芮幌鄬?duì)狹窄，如果強(qiáng)行進(jìn)鏡，往往會(huì)導(dǎo)致視野遠(yuǎn)端輸尿管斷裂，而退鏡時(shí)又會(huì)導(dǎo)致視野近端輸尿管斷裂，最終使輸尿管斷成三截。有時(shí)僅僅是視野遠(yuǎn)端斷裂，退鏡時(shí)會(huì)把斷裂的遠(yuǎn)端輸尿管拖拉至膀胱或體外。為避免這種并發(fā)癥，要求術(shù)者在進(jìn)鏡時(shí)充分估計(jì)有無(wú)管腔狹窄等情況，熟練者憑手感就可發(fā)現(xiàn)。一旦遇到輸尿管鏡有緊握感應(yīng)輕柔操作，切忌暴力進(jìn)鏡，有時(shí)鏡子被緊握無(wú)法退鏡不要勉強(qiáng)外拉。當(dāng)出現(xiàn)輸尿管斷裂時(shí)應(yīng)開放處理?yè)p傷的輸尿管，視損傷的類型給予相應(yīng)的吻合、修補(bǔ)或行輸尿管代替手術(shù)，必要時(shí)可行自體腎移植。

結(jié)束語(yǔ)

總之，在對(duì)輸尿管鏡患者的臨床并發(fā)癥影響因素分析中，結(jié)石位置和結(jié)石大小等因素對(duì)患者的并發(fā)癥不存在明顯的影響。而病程、結(jié)石嵌頓、合并尿路感染和碎石方法對(duì)患者的并發(fā)癥存在較為明顯的影響。因此，根據(jù)臨床實(shí)際分析結(jié)果，制定科學(xué)的治療和護(hù)理措施，可以較好的降低患者的并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率。

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