趙洋洋 陳瑩

【摘 要】 痛經(jīng)是臨床常見病，不同醫(yī)家分型不同，陳瑩主任醫(yī)師認(rèn)為痛經(jīng)以脾腎陽虛兼血瘀型較為多見，并圍繞“經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后”人體氣血陰陽變化規(guī)律，采用分期論治痛經(jīng)的方法，重在溫補脾腎，佐以活血化瘀，標(biāo)本同治，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 痛經(jīng)；脾腎陽虛血瘀；分期論治；經(jīng)痛湯

【中圖分類號】R271.11+3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2017）09-0083-03

Experience of Professor CHEN Ying in Treating Dysmenorrhea

ZHAO Yangyang1 CHEN Ying2Δ

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China；2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

Abstract：Dysmenorrhea is a common clinical disease， different physicians have different methods to distinguish the syndromes of dysmenorrheal， instructor Professor CHEN Ying thinks the spleen and kidney yang deficiency and blood stasis dysmenorrhea type is more common in diagnosising and treating dysmenorrhea，and around the “menstrual premenstrual， menstrual period， menstruation after”，change rules of human body in Qi、blood、Yin and Yang， uses the method of treating dysmenorrhea by stages，focusing on warming spleen and kidney， accompanied by blood circulation， treating both cause and symptoms，the clinical efficacy is significant.

Keywords：Dysmenorrhea；The sPleen Kidney Yang Deficiency and Blood Stasis； Stage of Treatment；Jingtong Decoction

痛經(jīng)即“經(jīng)行腹痛”，是指經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者[1]，是困擾女性的常見婦科病之一。西醫(yī)將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)[2]。吳宇萍等對1140名女大學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生率為83.77%，其中輕度75.29%，中度18.95%，重度5.76%，呈上升趨勢[3]。原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病率高，癥狀重者不僅影響日常生活，而且會導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)，嚴(yán)重影響女性的身心健康[4]。陳瑩主任醫(yī)師從事婦產(chǎn)科專業(yè)30余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗，對原發(fā)性痛經(jīng)的治療有著自己獨到的見解，且臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

痛經(jīng)病位在沖任、胞宮，病變在氣血，表現(xiàn)為痛證。病因較多，外感六淫、情志內(nèi)傷、勞逸失度、飲食失宜等均可導(dǎo)致痛經(jīng)的發(fā)生。病機復(fù)雜，可概括為“不通則痛”或“不榮則痛”。病性有虛有實，甚則虛實夾雜?！毒霸廊珪酚性疲骸敖?jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛”。[5]陳瑩主任醫(yī)師認(rèn)為虛者在于氣血虛弱、腎氣虧損，使沖任不足，經(jīng)后氣血外泄，子宮暫虛，胞脈失養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為痛經(jīng)，經(jīng)前氣血下注，沖任氣血漸充，榮則不痛，則痛經(jīng)緩解；實者乃因氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱瘀阻，使邪伏沖任，經(jīng)前經(jīng)期氣血下注，胞脈壅滯、沖任不暢，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)，經(jīng)后經(jīng)水外泄，沖任暫通，通則不痛，則痛經(jīng)緩解。

2 脾腎陽虛為本，瘀阻沖任為標(biāo)

陳瑩主任醫(yī)師根據(jù)痛經(jīng)發(fā)生的時間、緩解方法，并結(jié)合月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)及伴隨癥狀，認(rèn)為脾腎陽虛兼血瘀型痛經(jīng)較為多見，其中脾腎陽虛為本，瘀阻沖任為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。臨床常表現(xiàn)為經(jīng)期或經(jīng)行前后小腹疼痛拒按，得熱則舒，得溫痛減，量少，色暗，有血塊，形寒肢冷，面色白，腰酸，便溏，舌質(zhì)淡黯胖大邊有齒痕，苔薄白，脈沉遲無力。

《素問·生氣通天論》有云：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”[6]說明人體陽氣的重要性。腎陽又稱“元陽”、“真陽”，具有溫煦和推動作用，是人體一身陽氣之根本，脾陽根于腎陽。腎與脾又是先、后天的關(guān)系，先天與后天生理上相互資生、相互促進(jìn)，先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補充培育先天，病理上亦相互影響、互為因果。腎陽不足，不能溫煦脾陽致脾陽虛；脾陽久虛，可及腎陽不足。血“得溫則行，遇寒則凝”[7]，血液的正常運行有賴于陽氣的推動和溫煦，脾腎陽虛，則血液運行不暢而致瘀。

經(jīng)過多年的臨床觀察，陳瑩主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)患者多因先天稟賦不足，腎陽虛弱，或因后天飲食不節(jié)，嗜食寒涼之品，損傷后天之本，脾陽不足，脾陽虛日久及腎，腎陽不足，命門火衰，胞宮、沖任失于溫煦，氣血瘀滯，運行不暢而致痛經(jīng)。腎陽不足，失于溫煦而見腹痛得熱則舒、得溫痛減，形寒肢冷，面色白；腰為腎之府，腎陽不足而見腰酸；脾陽不足，運化功能失職而見便溏；脾腎陽虛，氣血運行不暢，血液凝滯而見經(jīng)血有塊。舌質(zhì)淡黯胖大邊有齒痕，苔薄白，脈沉遲無力皆為脾腎陽虛兼血瘀之征象。

3 分期論治

月經(jīng)具有周期性、節(jié)律性，經(jīng)期及經(jīng)行前后人體氣血陰陽呈現(xiàn)規(guī)律性變化。①行經(jīng)期：血海由滿而溢，血室正開，子宮瀉而不藏，經(jīng)血下泄，呈現(xiàn)“重陽轉(zhuǎn)陰”特征；②經(jīng)后期：血?？仗摑u復(fù)，子宮藏而不瀉，呈現(xiàn)“陰長”特征，漸至“重陰”；③經(jīng)間期：重陰必陽，在腎中陽氣的鼓動下，陰精化生陽氣，是種子的最佳時期；④經(jīng)前期：陽氣漸長，達(dá)到“重陽”狀態(tài)，陰精與陽氣皆充盛，胞宮、胞脈氣血充盈。

根據(jù)月經(jīng)周期中不同時期的陰陽轉(zhuǎn)化、消長規(guī)律及急則治其標(biāo)，緩則治其本的治療原則，陳瑩主任醫(yī)師主張脾腎陽虛血瘀型痛經(jīng)應(yīng)分期而治。經(jīng)前期宜標(biāo)本同治，溫補脾腎，活血化瘀；經(jīng)期宜治標(biāo)為主，活血化瘀，使胞宮、沖任通暢，通則不痛；經(jīng)后期宜治本為主，溫脾腎之陽，使胞宮、沖任氣血充盛，榮則不痛。故經(jīng)前1周至經(jīng)期2d口服自擬經(jīng)痛湯，經(jīng)后予溫補脾腎之方藥，連續(xù)用藥3個月經(jīng)周期，療效明顯。

4 經(jīng)痛湯

4.1 組方特色 藥物組成：白術(shù)15g，白芍30g，牛膝10g，炙甘草10g，延胡索20g，柴胡10g，巴戟天15g，菟絲子25g，川楝子15g，荔枝核25g，益母草15g，蒲黃15g，沒藥15g，桂枝15g，鹿角霜15g，五靈脂15g。方中鹿角霜、巴戟天、菟絲子為補腎助陽要藥，其中鹿角霜味咸性溫，補而不滋膩，尤擅于治療婦女子宮虛冷[8]；白芍?jǐn)筷幰鏍I，柔肝止痛，《景岳全書》云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”；桂枝味辛性溫，具有溫通經(jīng)脈、助陽化氣之功，既可助腎陽，又可振脾陽；延胡索、川楝子、益母草、沒藥、蒲黃、五靈脂功擅活血化瘀止痛；“氣行則血行，氣滯則血瘀”、“氣有一息之不運，則血有一息之不行”[9]，故配以柴胡、荔枝核以行氣，加強上六味藥活血化瘀之功，其中荔枝核止痛效果也極佳，《本草綱目》言荔枝核“行散滯氣，治頹疝氣痛，婦人血氣痛”；白術(shù)益氣健脾，為“脾臟補氣健脾第一要藥”；牛膝活血通經(jīng)，為下焦病癥的引經(jīng)藥，引諸藥下行，直達(dá)病所；配以炙甘草，其用有三：和白術(shù)以健脾益氣；和白芍以緩急止痛；調(diào)和諸藥。縱觀全方，具有溫補脾腎、化瘀止痛之功。

4.2 體會 陳瑩主任醫(yī)師主張痛經(jīng)的治療應(yīng)順應(yīng)月經(jīng)周期中陰陽、氣血變化節(jié)律，因時論治，適時而調(diào)，故將本方應(yīng)用于經(jīng)前1周至經(jīng)期前2d，以促進(jìn)月經(jīng)來潮并緩解痛經(jīng)。此外，全方用藥平和，無一味損傷脾胃之藥，補而不滯，活血而不耗血動血?！捌楹筇熘?，氣血生化之源”，陳瑩主任醫(yī)師用藥始終注意顧護(hù)脾胃，脾氣充實，則運化功能正常，人體正氣充足，故不易受到外邪侵襲，即“四季脾旺不受邪”。

4.3 臨證加減 臨床上，痛經(jīng)患者兼癥不盡相同，陳瑩主任醫(yī)師主張治療時應(yīng)隨癥加減：惡心嘔吐者，加姜半夏等藥。半夏，味辛性溫，具有燥濕化痰，降逆止嘔之功，為止嘔要藥，《本草圖經(jīng)》言本藥“主胃冷，嘔噦”，姜半夏為半夏的炮制品，其長于降逆止嘔。

腹瀉者，加山藥、茯苓等藥。山藥性味甘平，補脾益氣，用于脾氣虛弱之腹瀉；茯苓，健脾滲濕止瀉，尤宜于脾虛濕盛泄瀉。

煩躁易怒或情志抑郁者，加郁金、香附等藥。郁金能散能行，行氣解郁，用于肝氣郁滯證，《本草備要》記載郁金“行氣，解郁，……散肝郁，治婦人經(jīng)脈逆行?！毕愀侥恕皻獠≈偹荆浦鲙洝?，善疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛，是婦科調(diào)經(jīng)之要藥。

腰痛甚者，加杜仲、續(xù)斷等藥。杜仲、續(xù)斷為補肝腎、強筋骨常用藥對，尤宜于腎虛腰痛。

經(jīng)前乳脹甚者，加王不留行、路路通等藥。王不留行性味苦平，行而不住，能消腫止痛、通乳汁，用于治療乳房脹痛、乳汁不下等證；路路通能通經(jīng)脈，暢乳絡(luò)，用于乳房脹痛、乳少之證。

5 病案舉例

患者畢某，女，23歲，未婚，以“經(jīng)行腹痛11年，加重兩年”為主訴于2016年3月20日初診。該患12歲月經(jīng)初潮，從初潮起即有經(jīng)行腹痛，平素月經(jīng)規(guī)律，7/28～30d，量中，色暗，有血塊，伴有腰酸、經(jīng)前乳脹，未經(jīng)診治。近2年因經(jīng)期貪食生冷之品出現(xiàn)經(jīng)行腹痛加重，以經(jīng)期第1天為重，得溫痛減，嚴(yán)重時伴有暈厥，月經(jīng)7/28～30天，量少，色質(zhì)同前，伴有腰酸、經(jīng)前乳脹。未次月經(jīng)：2016年3月1日?，F(xiàn)癥見：納寐可，乳脹，小便調(diào)，大便溏，平素怕冷，手足涼，舌質(zhì)黯邊有齒痕苔薄白，脈沉細(xì)尺脈弱。彩超示：子宮及雙附件未見異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)，中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（脾腎陽虛血瘀證）。予經(jīng)痛湯加山藥10g、茯苓10g，以溫補脾腎，化瘀止痛7劑，水煎服，100mL/次，2次/d，并配以血府逐瘀膠囊，6粒/次，2次/d，口服至經(jīng)期第2天。

2016年4月6日二診，未次月經(jīng)：2016年3月30日?；颊咴V經(jīng)行腹痛較前明顯緩解，經(jīng)前乳脹消失，血塊減少，大便成形，怕冷、手足涼、腰酸較前減輕，舌質(zhì)黯苔薄白，脈沉細(xì)。予右歸膠囊6粒/次，2次/d，口服至經(jīng)前1周，后改服經(jīng)痛湯，7劑，水煎服，100mL/次，2次/d；配合血府逐瘀膠囊，6粒/次，2次/d，口服至經(jīng)期第2天。

2016年5月9日三診，未次月經(jīng)：2016年4月28日。患者訴經(jīng)行腹痛基本消失，無血塊，經(jīng)期伴隨癥狀消失，現(xiàn)納寐可，二便調(diào)。無怕冷、手足涼等癥狀。舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)。予經(jīng)痛湯經(jīng)前1周口服以鞏固療效?；颊呶丛賮碓\，電話隨訪半年未復(fù)發(fā)。

6 結(jié)語

陳瑩主任醫(yī)師分期論治痛經(jīng)，順應(yīng)了月經(jīng)周期中人體陰陽、氣血變化規(guī)律，達(dá)到了事半功倍的效果，除用藥治療外，還謹(jǐn)遵“瘥后防復(fù)”的中醫(yī)“治未病”思想，在痛經(jīng)緩解或消失后，囑患者勿受寒、忌辛辣、暢情志等以防止病情復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2017-03-09 編輯：程鵬飛）