雷雨穎 郭曉萱

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽(yáng) 473000)

下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)在老年腦梗死后吞咽障礙者中的應(yīng)用效果

雷雨穎 郭曉萱

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽(yáng) 473000)

目的 評(píng)價(jià)下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)(CTAR)對(duì)老年腦梗死后吞咽障礙患者的治療效果和心理狀態(tài)的影響。方法 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將90例老年腦梗死后吞咽障礙者分成CTAR組、Shaker組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)前3組患者通過吞咽障礙分級(jí)評(píng)價(jià)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)后，對(duì)各組患者均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，其中CTAR組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合CTAR治療，Shaker組結(jié)合Shaker運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。并分別經(jīng)過2、4、6 w的治療和康復(fù)后再次評(píng)價(jià)吞咽功能。同時(shí)，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練6 w后再次進(jìn)行SDS評(píng)定。結(jié)果 治療前各組老年患者吞咽障礙的程度和SDS得分無顯著差異(P>0.05)，治療后各組患者吞咽障礙均有不同程度改善，其中2～4 w患者吞咽功能恢復(fù)最為明顯。CTAR組療效顯著優(yōu)于Shaker組和對(duì)照組(P<0.05)。治療6 w后CTAR組SDS評(píng)分明顯低于Shaker組和對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)老年腦梗死后吞咽功能障礙者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合CTAR，可以有效提高其吞咽功能，減輕心理負(fù)擔(dān)、改善抑郁狀態(tài)。

腦梗死吞咽障礙；Shaker運(yùn)動(dòng)；下頜收攏抗阻力運(yùn)動(dòng)

當(dāng)前，我國(guó)腦卒中發(fā)病率已居世界首位〔1〕，且其急性期吞咽功能障礙的發(fā)生率可高達(dá)37%～78%〔2〕。急性吞咽功能障礙能夠?qū)е律?、心理、社?huì)問題，會(huì)嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。腦梗死對(duì)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響明顯高于其他疾病〔3〕。同時(shí)，有調(diào)查結(jié)果顯示在腦梗死早期，50%的老年患者合并吞咽功能障礙〔4〕。吞咽障礙是指在完成整個(gè)吞咽動(dòng)作的過程中出現(xiàn)異?！?〕。當(dāng)前，對(duì)于吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的研究已有很多，目前在國(guó)際上較為推崇的是Reza Shaker教授設(shè)計(jì)的Shaker運(yùn)動(dòng)，其原理主要是針對(duì)食道上括約肌的訓(xùn)練，從而改善患者的吞咽功能〔6〕。Yoon等〔7〕在其設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上改良了Shaker運(yùn)動(dòng)，提出一種新的訓(xùn)練方法，即下頜收攏抗阻力(CTAR)運(yùn)動(dòng)。本研究旨在比較兩種不同的康復(fù)訓(xùn)練方法對(duì)老年腦梗死后吞咽障礙患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2014年3～10月抽取河南省某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者90例。男42例，女48例，年齡60～84〔平均(70.05±6.70)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010”的診斷要點(diǎn)〔8〕，且通過顱腦CT或MRI加以證實(shí)；③Neill簡(jiǎn)易篩查試驗(yàn)陽(yáng)性；④神志清楚；⑤言語(yǔ)溝通無障礙；⑥腦梗死為首次發(fā)病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定者；②存在口、咽、頸部異常者；③心、肺、腎等多臟器功能不全者；④拒絕配合者；⑤存在嚴(yán)重精神疾病者。分組方法：將90例患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分組。首先，根據(jù)患者入院順序編號(hào)1、2、3、4、5…90，并記錄于檔案袋正面。選取隨機(jī)數(shù)字表的任意行任意列為起始點(diǎn)，起始點(diǎn)的隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)記錄在編號(hào)為1的檔案袋編號(hào)下面，沿起始點(diǎn)行或列記錄下89個(gè)隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)2、3、4、5…90。然后，將隨機(jī)數(shù)字由小到大進(jìn)行排序，前30號(hào)即：CTAR組，后30號(hào)即：Shaker組，其余為對(duì)照組。上述所有研究對(duì)象均已簽署《知情同意書》。三組在年齡、性別、病變部位、療程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料情況比較

1.2 方法

1.2.1 測(cè)評(píng)方法 患者在入院48 h內(nèi)病情穩(wěn)定的情況下，指導(dǎo)患者填寫抑郁自評(píng)量表(SDS)，同時(shí)進(jìn)行放射線透視吞咽功能檢查(VFSS)，將患者吞咽障礙的程度進(jìn)行評(píng)分。接受康復(fù)訓(xùn)練后分別在2、4、6 w再次評(píng)價(jià)吞咽障礙的等級(jí)。6 w后再次填寫SDS。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究使用VFSS 的8分法評(píng)價(jià)指標(biāo)〔9〕，1分表示吞咽功能正常；2分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，但在聲帶以上的界面，且能夠自行或經(jīng)刺激性嗆咳退出氣道；3分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，但在聲帶以上的界面，不能夠自行或經(jīng)刺激性嗆咳退出氣道；4分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，深度已達(dá)聲帶，但尚可自行或經(jīng)刺激性嗆咳退出氣道；5分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，深度已達(dá)聲帶，但不可自行或經(jīng)刺激性嗆咳退出氣道；6分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，深度已超過聲帶，進(jìn)入其以下界面的氣道，但仍可自行或經(jīng)刺激性嗆咳退出氣道；7分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，深度已超過聲帶，進(jìn)入其以下界面的氣道，導(dǎo)致嗆咳，誤入氣管；8分表示食物在吞咽過程中誤入氣道，深度已超過聲帶，進(jìn)入其以下界面的氣道，但并未引起嗆咳，直接進(jìn)入氣管，又稱隱性誤吸。康復(fù)效果評(píng)價(jià)：無效：康復(fù)訓(xùn)練前后吞咽功能無改變或功能下降；有效：康復(fù)訓(xùn)練后吞咽功能提高1分；顯著：康復(fù)訓(xùn)練后吞咽功能提高≥2分；痊愈：吞咽功能恢復(fù)正常?；颊咭钟舫潭鹊恼{(diào)查：應(yīng)用SDS進(jìn)行篩查，正常為得分<50分，輕度抑郁為50～59分，中度抑郁為60～69分，重度抑郁為≥70分。問卷的填寫由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員協(xié)助完成。

1.2.3 干預(yù)方法 所有研究對(duì)象均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療方案及護(hù)理措施。其中，Shaker組患者同時(shí)給予Shaker運(yùn)動(dòng)〔10〕。其具體方法是：指導(dǎo)患者取平臥位，自行抬起頭部及頸部，將下頜盡力接近前胸，眼睛看到腳尖計(jì)為一次動(dòng)作完成，如此反復(fù)作30次，或反復(fù)該動(dòng)作1 min后放松1 min，如此反復(fù)30次，30次為1組，每天早中晚作3組。CTAR組患者除常規(guī)診療外，附加CTAR訓(xùn)練。其具體方法是：指導(dǎo)患者端坐位，康復(fù)治療師將一充氣皮球放置于患者下頜處，告知患者努力縮攏下頜，使其盡量擠壓皮球，如此反復(fù)作30次，或反復(fù)該動(dòng)作1 min后放松1 min，如此反復(fù)30次，30次為1組，每天早中晚作3組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療后吞咽功能障礙效果評(píng)價(jià) 3組吞咽功能VFSS得分在康復(fù)治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.158)，經(jīng)過2、4、6 w的治療后，各組(除對(duì)照組外)每個(gè)階段的VFSS得分明顯高于治療前及上一康復(fù)治療階段結(jié)束后的得分，其中Shaker組、CTAR組分別在2、4、6 w治療階段末的VFSS得分差異顯著(P<0.05)，說明各組吞咽功能能夠得到不同程度的改善，見表2。同一治療階段3組VFSS得分也存在差異(P<0.05)，CTAR組得分明顯低于其他兩組(P<0.05)。對(duì)照組痊愈2例，顯效5例，有效13例，無效10例；Shaker組痊愈6例，顯效11例，有效6例，無效7例；CTAR組痊愈12例，顯效16例，有效1例，無效1例。對(duì)照組、Shaker組及CTAR組的總有效率依次為66.67%、76.67%、96.67%，三組間差異顯著(χ2=31.19,P=0.00)，說明CTAR組較其他兩組療效更明顯。

2.2 3組治療前后抑郁程度的調(diào)查 3組治療前SDS得分無顯著差異(P=0.446)，經(jīng)過為期6 w的康復(fù)治療后，患者的抑郁情況均得到不同程度的緩解。3組治療后SDS得分差異顯著(P=0.000)。其中，CTAR組得分明顯低于其他兩組(P<0.05)，說明該組抑郁程度改善最明顯。見表3。

表2 3組患者VFSS得分治療前后比較(分，

同組內(nèi)治療前后比較：1)P=0.08，2)P=0.00；與治療2 w后比較：3)P=0.00；與治療4 w后比較：4)P=0.02，5)P=0.01，6)P=0.00；與CTAR組同時(shí)點(diǎn)比較：7)P<0.05

表3 3組SDS評(píng)分比較(分,

與本組治療前比較：1)P=0.09，2)P=0.00

3 討 論

腦梗死是指由于腦血管的急性阻塞性病變，導(dǎo)致其供給的腦組織缺血、缺氧，引起相關(guān)腦細(xì)胞的水腫、變性、壞死〔11〕。調(diào)查結(jié)果顯示〔12〕，我國(guó)每10萬(wàn)人口中就存在116～219例腦梗死患者。而吞咽障礙是腦梗死的最常見臨床表現(xiàn)之一，研究顯示，在腦梗死急性期其發(fā)生率可達(dá)到60%以上〔13〕。同時(shí)，研究顯示，腦梗死合并吞咽障礙發(fā)生率為57%～73%〔14〕。吞咽障礙按其吞咽階段分期可分為口腔期吞咽障礙、咽期吞咽障礙、食管期吞咽障礙〔15，16〕。腦梗死后吞咽障礙常出現(xiàn)在口腔期和咽期〔17〕?？谇黄谕萄收系K主要是由于舌、腭運(yùn)動(dòng)異常導(dǎo)致流涎、口腔內(nèi)食物殘?jiān)龇e、鼻反流等〔18〕。而咽期吞咽障礙則常出現(xiàn)咽喉部感覺障礙、吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)性差、嗆咳，甚至誤吸等，這主要是由于喉部相關(guān)肌肉組織運(yùn)動(dòng)性差造成的〔19〕。因此，改善腦梗死后吞咽障礙的關(guān)鍵在于解決舌、腭、咽喉部等吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)異常的問題。Shaker運(yùn)動(dòng)的目的在于加強(qiáng)舌部肌肉以及甲狀軟骨肌等吞咽相關(guān)肌肉的力量，同時(shí)，通過拉伸下頜改善食管上括約的運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的作用〔20〕。事實(shí)上，Shaker運(yùn)動(dòng)和CTAR運(yùn)動(dòng)的作用原理是相同，兩者不同點(diǎn)在于：Shaker運(yùn)動(dòng)要求患者平臥并雙眼盡量看自身腳尖，而CTAR運(yùn)動(dòng)則改良了這一點(diǎn)，采用坐位、下頜擠壓皮球這一方式去取而代之。腦梗死后吞咽障礙恢復(fù)在治療康復(fù)的2～4 w十分關(guān)鍵，相關(guān)專家已指出：腦血管病合并吞咽困難的患者其吞咽功能2 w后恢復(fù)的程度最為明顯，6 w后康復(fù)的速度減緩，8 w后會(huì)有下降的趨勢(shì)〔21〕。因此，早期康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要，早期患者吞咽功能恢復(fù)的程度將對(duì)其疾病的預(yù)后、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等多個(gè)方面產(chǎn)生較為深刻的影響。CTAR運(yùn)動(dòng)操作簡(jiǎn)單、頗具趣味性，因此患者易于接受，具有較高的依從性。同時(shí)，CTAR運(yùn)動(dòng)也存在弊端，對(duì)于存在意識(shí)障礙或不能坐起的患者不能使用。而Shaker運(yùn)動(dòng)在該方面存在優(yōu)勢(shì)，對(duì)于昏迷的患者〔10〕可以由康復(fù)治療師協(xié)助完成Shaker運(yùn)動(dòng)，同樣可以達(dá)到改善吞咽功能的目的。因此，對(duì)于患者的康復(fù)訓(xùn)練方式應(yīng)根據(jù)個(gè)人病情因人而異，不可一概而論。

賀丹軍〔22〕研究顯示，與身體健康的老年人相比，腦血管病的老年患者可容易出現(xiàn)心理問題，甚至并發(fā)腦卒中后抑郁。卒中后抑郁是指患者在發(fā)生腦血管病后出現(xiàn)的一種繼發(fā)性神經(jīng)心理學(xué)異常狀態(tài)〔23〕。早在2002年，Whyte等〔24〕在研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁在急性期腦血管患者的發(fā)病率可達(dá)到30%以上。近年來，Nishiyama 等〔25〕在其調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：首次突發(fā)腦梗死的患者中可有34.3%的人存在不同程度抑郁的癥狀。張長(zhǎng)青等〔26〕發(fā)現(xiàn)：缺血性腦血管病并發(fā)抑郁的概率可高達(dá)65.2%。而何育生等〔27〕對(duì)于首次罹患腦梗死的患者并發(fā)腦卒中后抑郁的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為18.8%。本研究結(jié)果表明患者通過康復(fù)訓(xùn)練使其吞咽功能得到不同程度的提高，從而減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了治愈疾病的信心。同時(shí)，飲食攝入變得多元化，可以增強(qiáng)患者的免疫力、提高營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，繼而促進(jìn)疾病的康復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上所述，腦梗死后吞咽障礙的老年患者中會(huì)有一部分出現(xiàn)不同程度的抑郁狀態(tài)，CTAR運(yùn)動(dòng)能夠改善患者的吞咽功能，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)于康復(fù)治療起到積極作用。

1 李冰潔.腦血管病后吞咽障礙康復(fù)管理〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013；33(8)：602-11.

2 Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，etal.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications〔J〕.Stroke，2005；36(12)：2756-63.

3 張素杰，吳 偉，翟 飛，等.老年腦血管病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的臨床研究〔J〕.中華老年心腦血管疾病雜志，2013；15(5)：500-2.

4 李凌暉.老年腦卒中患者吞咽障礙的綜合護(hù)理〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011；26(16)：1463-4.

5 卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家組.卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)(2013版)〔J〕.中國(guó)卒中雜志，2013；8(12)：973-83.

6 周惠嫦，張盤德，孫炳照.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙患者的作用〔J〕.神經(jīng)損傷與功能重建，2007；2(2)：109-10.

7 Yoon WL，Khoo JKP，Liow SJR.Chin tuck against resistance(CTAR)：new method for enhancing suprahyoid muscle activity using a Shaker-type exercise〔J〕.Dysphagia，2014；29(2)：243-8.

8 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2010；43(2)：146-53.

9 王衛(wèi)麗，李 超，張智芳.誘導(dǎo)性咳嗽在改善卒中后咽期吞咽功能障礙療效觀察〔J〕.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013；21(3)：116-7.

10 李珍珍，譚文京，胡錦云，等.吞咽康復(fù)操在腦出血術(shù)后并重度吞咽障礙患者中的應(yīng)用〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012；30(4)：443-5.

11 程 凱，李雪萍，王 偉，等.腦干梗死患者入院24 h內(nèi)康復(fù)醫(yī)療方案的制訂〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012；27(1)：75-8.

12 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2010；43(2)：154-60.

13 馮素鵑，郭嘯鳴.腦梗死合并吞咽困難患者的早期康復(fù)護(hù)理體會(huì)〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013；26(20)：2781-2.

14 Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：a functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2001；82(5)：677-82.

15 趙名娟，張金濤.腦血管疾病吞咽障礙研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009；15(2)：143-5.

16 羅素玲，王躍建.鼻咽癌放療后患者的主觀及客觀吞咽評(píng)估研究進(jìn)展〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2012；18(10):23-4.

17 張 樂，巫芳芳，李 震，等.后循環(huán)腦梗死急性期吞咽障礙的管理對(duì)吸入性肺炎的影響〔J〕.卒中與神經(jīng)疾病，2013；20(6)：339-44.

18 李 斌，許維亮.探討腦梗死后吞咽障礙臨床表現(xiàn)與其影像學(xué)的相關(guān)性〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012；22(6)：1040-1.

19 張 靖，王擁軍.卒中后吞咽困難的發(fā)生機(jī)制〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，2004；12(47)：274-7.

20 Mepani R，Antonik S，Massey B，etal.Augmentation of deglutitive thyrohyoid muscle shortening by the shaker exercise〔J〕.Dysphagia，2009；24(1)：26-31.

21 李麗萍.腦卒中吞咽障礙的臨床評(píng)定與康復(fù)護(hù)理進(jìn)展〔J〕.全科護(hù)理，2014；12(15)：1353-5.

22 賀丹軍.腦卒中患者與健康老年人的心理社會(huì)因素對(duì)比〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2002；22(11)：664-6.

23 郭瑞友，王 莉，李吉柱，等.老年卒中后抑郁患者血漿瘦素及胰島樣生長(zhǎng)因子-1水平的相關(guān)性研究〔J〕.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010；19(9)：798-800.

24 Whyte EM，Mulsant BH.Post stroke depression，epidemiology pathophsiology，and biological treatment〔J〕.Biol Psychiatry，2002；52(3)：253-64.

25 Nishiyama Y，Komaba Y，Ueda M，etal.Early depressive symptoms after ischemic stroke are associated with a left lenticulocapsular area lesion〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2010；19(3)：184-9.

26 張長(zhǎng)青，方向華，劉 宏，等.2003-2004年北京地區(qū)缺血性卒中后抑郁的患病率及其影響因素〔J〕.中國(guó)腦血管病雜志，2009；6(2)：57-60.

27 何育生，封 亮，趙麗娟，等.首次腦梗死后抑郁障礙的臨床研究〔J〕.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011；32(1)：77-81.

〔2015-12-20修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

雷雨穎(1976-)，女，講師，主要從事老年護(hù)理研究。

R730.5

A

1005-9202(2017)10-2443-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.041