尹月娥 周文娟 方肖瓊 劉李潔 方紅芳

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院，廣東 東莞 523945)

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產(chǎn)科靜脈血栓風險評估表的信效度研究

尹月娥 周文娟 方肖瓊 劉李潔 方紅芳

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院，廣東 東莞 523945)

目的 針對產(chǎn)科特殊性風險，對現(xiàn)臨床廣泛使用的Autar血栓風險評估表進行修訂，形成更適用于產(chǎn)科靜脈血栓風險評估的量表，為孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞的預防及治療提供更科學的依據(jù)。方法 咨詢專家，查閱文獻，分析產(chǎn)科住院患者靜脈血栓風險的相關危險因素，修訂量表，刪除Autar血栓風險評估表中不適用于產(chǎn)科的條目，增加產(chǎn)科相關并發(fā)癥等條目，并進行預試驗，結合預試驗結果和專家意見反復修訂量表，形成產(chǎn)科靜脈血栓風險評估量表。對255例住院孕產(chǎn)婦(排除部分特殊情況)進行測評，分析其信效度及臨床診斷評價。結果 總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.712，各維度 Cronbach’s α系數(shù)為0.651～0.724；各模塊相關系數(shù)介于0.472～0.884，差異具有統(tǒng)計學意義；靈敏度為66.667%，特異度為100%。結論 修訂后的產(chǎn)科靜脈血栓風險評估表各模塊均具有一定的鑒別度，并且與靜脈血栓風險有一定的相關性，評價效果較Autar血栓風險評估表好?？捎糜谒性挟a(chǎn)婦的靜脈血栓風險評估，為孕產(chǎn)婦靜脈血栓的預防、監(jiān)控提供了有力的依據(jù)。

產(chǎn)婦； 靜脈血栓； 風險評估； 信度； 效度

靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism,PE)。DVT 和PE是同一疾病的兩個不同階段[1]。血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)是VTE的高發(fā)因素。剖宮產(chǎn)患者由于血液高凝狀態(tài)、長時間臥床和血流緩慢使其成為VTE的高危人群。據(jù)統(tǒng)計，孕產(chǎn)婦VTE的發(fā)生率較非孕時提升了6倍，剖宮產(chǎn)VTE的發(fā)生率在婦產(chǎn)科手術中居首位。0.5%～2%的VTE患者會發(fā)生致命性的肺栓塞，而高達11%的肺栓塞患者將在出現(xiàn)癥狀1 h內(nèi)迅速死亡。目前，VTE的風險評估工具較多，大多數(shù)來自國外，國內(nèi)最常用的血栓風險評估量表是Autar血栓風險評估量表。此量表內(nèi)容效度很好，但信度一般，并且自1996年發(fā)表后并未進行修訂，部分條目不適用于產(chǎn)科實際情況，因此需要根據(jù)實際情況進行修訂。目前無論國際還是國內(nèi)的研究[2-3]均表明，對VTE的預防評估及處理以骨科、普外科為主。我國也有學者建立了老年科、腎科、危重癥、圍手術期病人血栓風險評估量表，針對性對病人進行評估和預防，有效降低了VTE的發(fā)生率[4-7]。然而，國內(nèi)對產(chǎn)科病人VTE的預防評估及處理尚處于起步階段，對VTE的量表在產(chǎn)科的應用缺乏信效度的研究。筆者旨在設計應用于產(chǎn)科中具有一定信效度的VTE風險評估表，正確預測產(chǎn)科患者的風險，及時采取積極有效的預防措施，降低產(chǎn)婦發(fā)生VTE的風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2015年9月-2016年3月在我院剖宮產(chǎn)分娩的255例產(chǎn)婦進行前瞻性研究。年齡20～48歲，平均年齡32.66歲。每位孕婦同時采用產(chǎn)科靜脈血栓風險評估表和Autar血栓風險評估表評定風險高低，并將使用產(chǎn)科靜脈血栓風險評估表得到的數(shù)據(jù)作為樣本A，將Autar血栓風險評估表得到的數(shù)據(jù)作為樣本B。排除標準：(1)因急診剖宮產(chǎn)者未行產(chǎn)前雙下肢超聲檢查者。(2)因血栓栓塞性疾病或其他疾病而服用抗凝藥者。(3)我科住院分娩的外國產(chǎn)婦。

1.2 方法 對研究對象以下信息進行提?。荷砀?、體質(zhì)量、年齡、手術時間、外傷、內(nèi)科高危疾病、激素治療、輸血或用止血藥、血栓栓塞史、妊娠合并癥(如妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病等)，樣本采用產(chǎn)科靜脈血栓風險評估和Autar血栓風險評估，并對量表評估結果進行信度、效度、靈敏度和特異度分析。術后每日對研究對象進行homans試驗。所有研究對象均于產(chǎn)前1周內(nèi)及術后3 d分別行一次雙下肢血管超聲檢查。超聲檢查診斷深靜脈血栓者需行CT肺血管造影檢查以排除肺栓塞。

1.3 量表修訂

1.3.1 量表簡介 Autar血栓風險評估量[8]表于1996年由Autar學者研究、設計,2009年廣東省《護理文書規(guī)范》引用此表,我科自2009年使用至今。該量表由7個條目組成,身體質(zhì)量指數(shù)、活動、年齡、外科手術(只選擇一個合適的手術)、特殊風險、高危疾病、創(chuàng)傷風險(術前評分項目)，每個條目有不同的分類和分值，每個分類評1～7分，總分最高32分，得分越高表示發(fā)生靜脈血栓的風險越高?！?0 為低風險；10～14分為中風險；≥15分為高風險 。由于Autar血栓風險評估量表有部分條目及分類不適用于產(chǎn)科，該表用于產(chǎn)科患者圍手術期VTE的風險預警缺乏信效度支持。主要體現(xiàn)在“年齡”條目中的“>50～60歲”“>60～70歲”“70歲以上”；“外科手術”條目中的“胸部手術”“泌尿系手術”“神經(jīng)系統(tǒng)手術”“骨科手術”；“特殊風險”條目中的“口服避孕藥20～35歲”“口服避孕藥35歲以上”；“高危疾病”條目中“潰瘍性結腸炎”“紅細胞增多癥”“靜脈曲張”“慢性心臟病”“急性心肌梗死”“惡性腫瘤”“腦血管疾病”“靜脈栓塞病史”“創(chuàng)傷風險”條目中的“頭部受傷”“胸部受傷”“脊柱受傷”“下肢受傷”“下肢截癱”等5個類別。此量表不符合產(chǎn)科實際情況，不適用的評估表最終導致的高危VTE篩查率下降，VTE發(fā)生率上升。

1.3.2 修訂評估表(即產(chǎn)科靜脈血栓風險評估表) (1)成立研究團隊：團隊中有主任醫(yī)師1名，主任護師1名，副主任護師3名，主管護師3名，護師3名，從事產(chǎn)科臨床工作15～35年不等。(2)修訂評估表模塊及分值：查閱產(chǎn)科孕婦風險及相關文獻，綜合本院2014-2015年產(chǎn)科患者靜脈血栓發(fā)生事件，經(jīng)過專家咨詢及預測試調(diào)查后反復修訂，最后形成的量表包括3個維度(生理、病理、診治)，6個條目。與原量表相比，做出以下變動：“年齡”條目中“10～30歲”“>30～40 歲”“>40～50 歲”3個類別的分值保持不變，分別為0分、1分、2分，刪除“>50～60歲”“>60～70歲”“70歲以上”3個類別。 刪除“外科手術”條目中“小手術<30 min” “擇期大手術 ”“急診大手術”“ 胸部手術” “腹部手術”“泌尿系手術”“神經(jīng)系統(tǒng)手術” “婦科手術”“骨科(腰部以下手術)”， 增加“手術時間”條目，其中“30～60 min ”分值為2分，“>60～120 min”分值為3分，“>120 min”分值為4分。 “特殊風險”條目中刪除“口服避孕藥20～35歲”“口服避孕藥35歲以上”，增加了“輸血或用止血藥”類別，分值為3分?！案呶＜膊　睏l目中的類別修改成產(chǎn)科的合并癥：“妊娠期糖尿病”分值為1分、“糖尿病合并妊娠”分值為1分、“輕度子癇前期”分值為2分、“高血壓合并妊娠期”分值為2分、“重度子癇前期”分值為3分、“妊娠合并心臟病”分值為3分、“腎病綜合征合并妊娠”分值為3分。刪除“創(chuàng)傷風險”條目。評價結果分為低風險(<10分)、中風險(10～14分)及高風險(≥15分)。見表1。(3)修訂評估表的預測試。全體護理人員學習產(chǎn)科靜脈血栓風險評估表的評分方法，由研究團隊中的4名責任護士隨機選擇2015年2月份的剖宮產(chǎn)患者50例進行預測試。

表1 量表相關修訂條目

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理與分析。采用項目分析，將樣本A按總分高低進行排序，并按總?cè)藬?shù)的27%劃分高分組與低分組，高分組27%患者為69例，低分組27%患者為80例，進行兩獨立樣本t檢驗評價條目鑒別力，采用Cronbach’ s α系數(shù)對量表的信度進行評價，采用Pearson相關系數(shù)評價量表效度，診斷性評價量表在臨床運用的靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 信度分析 由樣本A數(shù)據(jù)計算出總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.712，各維度 Cronbach’s α系數(shù)為0.651～0.724，可見修訂后的產(chǎn)科靜脈血栓風險評估量表具有良好的信度。見表2。

表2 各維度Cronbach’ s α系數(shù)

2.2 效度分析 對兩組研究對象每個條目得分的均值進行獨立樣本t檢驗，觀察其差異是否有統(tǒng)計學意義。將樣本A各條目得分與總分進行Pearson相關系數(shù)計算方法，觀察相關系數(shù)是否具有統(tǒng)計學意義，從而判斷條目修改后的有效性。結果顯示，相關系數(shù)r介于0.472～0.884，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，說明條目與產(chǎn)科靜脈血栓風險呈正相關關系。從數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)科靜脈血栓風險評估表各條目均具有一定的鑒別度。見表3。

表3 產(chǎn)科靜脈血栓風險評估表使用情況

P<0.05

2.3 診斷性評價 對樣本A、B進行靈敏度和特異度評價，根據(jù)兩種靜脈血栓風險評估量表測評結果，采用四格表對樣本所得結果進行診斷試驗評價。按量表所得結果將患者分為高危組和中低危組。按四格表進行評價得出：產(chǎn)科靜脈血栓風險評估表高?；颊叩撵`敏度為66.667%，特異度為100%，誤診率為0.392%；Autar血栓風險評估表評價的出高?；颊叩撵`敏度為33.333%，特異度為99.603%，誤診率為1.176%。

3 討論

信度是指測量結果的可靠性、一致性和穩(wěn)定性，即測驗結果是否反映了被測者的穩(wěn)定的、一貫性的真實特征。通常使用Cronbach’s α系數(shù)表示，系數(shù)越大，表示被測者的可靠性越大。Cronbach’s α系數(shù)>0.80為一致性極好，0.60～0.80表示較好,>0.50表示可以接受[9]。本研究顯示總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.712，各維度 Cronbach’s α系數(shù)為0.651～0.724，可見修訂后的產(chǎn)科靜脈血栓風險評估量表具有良好的信度。

效度是指所測量到的結果反映所想要考察內(nèi)容的程度，測量結果與要考察的內(nèi)容越吻合，則效度越高；反之，則效度越低。本修訂量表經(jīng)過咨詢專家，分析產(chǎn)科靜脈血栓形成的高危因素，對Autar血栓風險評估量表進行修訂，增加了各條目的鑒別力。修訂后的產(chǎn)科靜脈血栓風險評估表各個模塊得分與總分之間的相關性系數(shù)為0.472～0.884，均呈顯著相關，對各條目得分的均值進行兩獨立樣本t檢驗，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明產(chǎn)科靜脈血栓風險評估表各模塊均具有一定的鑒別度，并且與靜脈血栓風險有一定的相關性，評價效果較Autar血栓風險評估表好。

在妊娠期和圍產(chǎn)期，婦女栓塞事件發(fā)生率高，而血栓栓塞大約80%發(fā)生于靜脈，引起嚴重并發(fā)癥，并且成為死亡的主要原因。但目前缺乏對此方面可靠地評估篩查工具，本研究在使用臨床上通用的Autar血栓風險評估量表的基礎上，根據(jù)產(chǎn)科?？铺攸c，修改后的評估量表基本涵蓋產(chǎn)科風險的主要要素，即產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)科合并癥、手術時間、輸血或使用止血藥等?？葡嚓P要素，并且對相關要素的分值權重進行調(diào)整，能更好地篩選出不同危重程度的產(chǎn)婦。對修改量表進行靈敏度和特異度評價，評價效果良好，優(yōu)于Autar血栓風險評估量表，能有效提高產(chǎn)婦高危VTE的篩查率，及時采取積極有效的預防措施，降低產(chǎn)婦發(fā)生VTE的風險。

修改后的產(chǎn)科靜脈血栓風險評估表更符合產(chǎn)科專科評估，然而研究仍有許多不足之處，望學者們對不足之處提出修改意見。本研究樣本量較小，校標關聯(lián)效度未做評估，需要補充研究。并且筆者僅選取一所醫(yī)院作為研究對象，研究的廣度深度有一定的局限性，希望能全面推廣使用，提高產(chǎn)科靜脈血栓風險評估量表的信效度，通過臨床應用進一步修改完善，提高篩查評估能力。

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[3] 方曙靜,劉梅,許勤,等.骨創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓的預防管理[J].護理學雜志,2013,28(8):28-29.

[4] 許建芬,鄧小嵐,沈小芳,等.老年科預防深靜脈血栓評估表的設計及應用[J].中華護理雜志,2012,47(11):997-998.

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[8] 周小燕.Autar量表在腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成風險評估中的應用[J].護士進修雜志，2015，30(21)：2000-2001.

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Study for the reliability and validity of obstetric vein thrombosis risk assessment table

Yin Yuee,Zhou Wenjuan,Fang Xiaoqiong,Liu Lijie,Fang Hongfang

(Houjie Hospital of Dongguan City,Dongguan Guangdong 523945)

Objective To address the risk of obstetric specificity,a revised version of the current Autar risk assessment sheet,widely used,is revised,and to develop a more suitable scale for assessing obstetric vein thrombosis risk and provide more scientific basis for the prevention and treatment of maternal venous thrombosis.Methods Obstetric risk assessment scale for venous thromboembolism risk assessment table was revised and formulated by ecpert cunsultation,literature review,related risk factors of hospitalized patients with venous thrombosis analysis,remove the Autar thrombosis risk assessment results and items not suitable for obstetric.Pretesting,increase obstetric complications items and combined with the results of preliminary tests and expert opinion was repeatedly applied to revised scale.255 hospitalized pregnant women(exchuding some special cases)was surveyed to evaluate the reliability,validity and value for chinical diagnosis.Results Total Cronbach was 0.712,the coefficient of each dimension Cronbach's was 0.651～0.724,and the correlation coefficient between each module was 0.884～0.472.There was significant difference.The sensitivity was 66.667%,specificity was 100%.Conclusion Each module of the revised obstetric venous thrombosis risk assessment has a certain degree of differentiation,and has a certain correlation with the risk of venous thrombosis.Its evaluated effect is better than that of Autar's.It can be used in all pregnant women to assess the risk of venous thrombosis,which provides a stong basis for the prevention and control of venous thrombosis in pregnant women.

Parturient women; Venous thrombosis; Risk assessment; Reliability; Validity

廣東省東莞市科研立項課題(編號:2015105101140)

尹月娥(1974-)，女,本科,副主任護師，科護士長，從事婦產(chǎn)科臨床護理及護理管理工作

R473.71.R714.252

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.003

2017-04-11)