王彥娟　周素芝　沈振明

摘要 目的：討論精神科病區(qū)暴發(fā)疥瘡感染的流行病學調查和控制對策。方法：對感染病例進行流行病學調查，查找傳染源，篩檢病例，分析資料；制定防控對策；監(jiān)測新發(fā)病例，評價防控效果。結果：“濕疹”患者為感染源，13例為獲得性感染者。制定防治隔離措施后患者痊愈。結論：該疥瘡感染為院內感染暴發(fā)。及時會診、正確診斷、有效隔離與治療，是控制疥瘡流行的有效措施。

關鍵詞 疥瘡；醫(yī)院感染；防控與消毒；暴發(fā)

疥瘡是一種由疥蟲感染皮膚引起的常見皮膚病，本病有極強的傳染性，疥蟲離開人體可存活2周，一般通過密切接觸進行傳播。該病的臨床表現(xiàn)主要有皮膚瘙癢，夜間尤甚，同時在瘙癢部位出現(xiàn)小皮疹、小水皰或結痂等皮疹。可在幼兒園、養(yǎng)老院、醫(yī)院等人群中互相傳染。與疥瘡患者直接接觸，如握手或親密接觸傳播，也可以通過間接接觸，如使用患者穿過的衣服、鞋襪、用過的被褥、枕巾、毛巾等被傳染，人群普遍易感?，F(xiàn)將對某封閉的精神科病區(qū)暴發(fā)疥瘡感染事件流行病調查及控制措施進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選擇在精神病院某封閉的病區(qū)出現(xiàn)疥瘡的患者進行調查。該封閉病區(qū)日均住院患者68例，醫(yī)護人員32人，6個月內先后共有14例住院患者感染疥瘡，均為男性，患者年齡35～67歲，平均49歲，其中生活懶散、需督促5例，衰退、不知自理9例。醫(yī)護人員無感染病例。

調查方法：對感染病例進行流行病學調查，請皮膚科專家確診為疥瘡感染并證實暴發(fā)；查找傳染源，找到輸入性病例1例；篩檢獲得性病例，對封閉病區(qū)患者全部重點檢查皮膚，尤其篩查沒有主訴的患者（有的精神病患者有陽性體征但無主訴），篩檢獲得性病例7例，分析收集的患者資料；根據(jù)傳播途徑制定防控對策并實施；隨訪監(jiān)測新發(fā)病例情況，觀察、記錄新發(fā)病例6例；連續(xù)監(jiān)測6周無新發(fā)病例出現(xiàn)后停止監(jiān)測，評價防控措施效果；統(tǒng)計病歷資料書寫總結報告。

處置措施：①單間隔離患者：組織全體患者沐浴，醫(yī)護人員對患者逐一篩檢，對初篩檢出的8例患者，集中管理，隔離治療。對同期住院未發(fā)病的患者密切監(jiān)測，對陸續(xù)新發(fā)的6例患者及時隔離，病區(qū)設置專門護士管理隔離單間的患者。②治療被隔離的患者：遵照皮膚科會診醫(yī)囑，以殺蟲、止癢、處理并發(fā)癥為治療原則，協(xié)助患者用熱水和硫磺肥皂洗澡，用10%硫黃軟膏自頸部以下全身涂抹，重點是指甲縫及皮膚皺褶、潮濕的部位，每天2～3次，3 d為1個療程，擦藥期間不洗澡、不更換衣服，3 d后洗澡更換衣服、被單、被套等，將污染的衣物用含氯消毒液浸泡、開水燙洗、紫外線照射等。如此反復治療，3個療程后對治療效果進行評估。③以嚴格隔離措施切斷傳播途徑，避免交叉感染：a.消滅傳染源：組織該科室的患者集中用硫黃肥皂洗澡并更衣，將患者脫下來的內、外衣全部送洗衣房集中蒸汽消毒、清洗；病區(qū)的床單、被套、枕套等用品全部更換，也在洗衣房集中高溫蒸汽消毒并徹底清洗；送物車使用后用500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒；對不能清洗的床品如枕芯、被子和床褥藏匿的疥蟲，全部用移動紫外線車照射消毒處理；對洗漱用的毛巾、襪子、拖鞋等每班集中用含氯500 mg/L的消毒液浸泡或開水燙洗處理。b.治療、檢查用物消毒：血壓計袖帶、聽診器、體溫計、掃床套等隔離間專用，使用500 mg/L含氯消毒液浸泡消毒處理后備用。c.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度：醫(yī)護人員對患者做軀體檢查、治療及護理操作時，做到操作前戴手套和摘手套后洗手。三班護士組織、管理患者用硫黃皂洗手，做好患者的手衛(wèi)生工作。d.做好衛(wèi)生宣教：給患者和家屬講解疥瘡傳播方式、預防措施等有關的科普知識，科室目前采取的防范管理措施：要求隔離區(qū)與非隔離區(qū)患者分開，不許隨便走動，不亂串房間居住，不亂用他人的用物，有夜間手癢或其他部位皮膚瘙癢的，及時報告醫(yī)護人員；配合病區(qū)的手衛(wèi)生處置措施，觸摸污染物后及時洗手。醫(yī)護人員做好患者的心理疏導，防止發(fā)生恐慌，提高患者的依從性。e.嚴格做好環(huán)境消毒：每天用含氯消毒液擦拭病區(qū)的床、床頭柜、窗臺、門把手、椅子、桌面等經常觸摸的物體表面，保持環(huán)境潔凈。

結果

傳染源：2015年6月下旬收治患者1例，患者入院查體胸腹部有“皮疹”。據(jù)家屬介紹，患者曾經有流浪史，從某看守所接出。來精神?？漆t(yī)院就診前，在某綜合醫(yī)院皮膚科就診，診斷“濕疹”，外涂藥物治療。

傳播途徑：通過密切接觸傳播。①封閉病區(qū)收治的患者一般為重型精神疾病患者，因為特殊，采取集中管理方式，所以人員密集，有效空間小，易產生交叉感染。②衰退患者表現(xiàn)出生活懶散，有空床就臥床睡覺，隨便使用他人的床上用品，所以有共用床品情況。③自理能力差的患者不會保管自己的個人內衣和洗漱用具，丟失后亂穿亂用別人的。所以有效空間小、共用床單被褥、穿別人內衣和共用洗漱用品等密切接觸因素，造成了疥瘡的傳播。

控制效果：確診后，對發(fā)病患者采取一系列治療隔離的防控措施，在對患者治療的第2周，皮疹明顯消退，4周以后基本治愈。根據(jù)疥蟲生命周期和特點，跟蹤監(jiān)測其他密切接觸者及醫(yī)護人員。由于措施得當，治療及時、有效，14例疥瘡患者治療痊愈。連續(xù)觀察6周，病區(qū)內和醫(yī)院內其他人員未有新發(fā)感染病例，這起疥瘡感染暴發(fā)事件得到完全控制。

討論

住院環(huán)境：封閉病區(qū)患者多，床位緊張，住院環(huán)境擁擠，共同生活密切接觸易造成感染的暴發(fā)。

加強封閉病區(qū)管理：眾所周知，重型精神病患者發(fā)病急性期管理難度大，出現(xiàn)自殺、傷人、出走、藥物不良反應等意外安全事故概率高，是病房最大的隱患，這類患者是醫(yī)護人員的重點關注人群。對反復發(fā)作、療效不明顯的重型精神病衰退患者，雖然有手有腳但生活不知自理，治療效果最不理想。因危險性不大，醫(yī)護人員對衰退患者的關注相對不足，所以病區(qū)需要再加強對精神病患者的自我管理康復訓練。

減少誤診：因為疥瘡的臨床分型及臨床表現(xiàn)多樣，所以容易誤診誤治。該患者入院時精神科醫(yī)生查體有“皮疹”，外帶治療濕疹藥物，被收入封閉病區(qū)者住院治療精神疾病之后，該病區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)皮疹患者。期間曾請皮膚科醫(yī)生來院會診，診斷為“濕疹”“藥疹”等。按照濕疹和藥疹處理后，沒有顯著效果，又有多名患者出現(xiàn)相同癥狀之后，再請專家會診，最后明確診斷為疥瘡感染。前后歷時5個月，所以因為誤診而造成了暴發(fā)。?？漆t(yī)院應嚴格執(zhí)行會診制度，當患者有軀體疾病，會診治療方案顯效不明顯時要及時再會診，減少誤診的發(fā)生。

提升醫(yī)護人員防控知識與水平：精神科醫(yī)生的知識面相對較窄，鑒別能力不足，防控意識差，重視不夠。病區(qū)陸續(xù)有多例患者出現(xiàn)相似癥狀，沒有提出采集標本進行實驗室的輔助檢查，導致了感染的暴發(fā)。醫(yī)院應加強工作人員的相關知識培訓，作為精神?？漆t(yī)護人員更要增強工作責任心，掌握有關軀體疾病的相關基礎，找出并排除發(fā)生皮膚感染的隱患，積極預防醫(yī)院感染的發(fā)生。應加強對?？漆t(yī)護人員全科醫(yī)師職業(yè)技能的醫(yī)學繼續(xù)教育培訓，不斷補足短板，提高臨床醫(yī)護人員的防控意識、防控能力和診治水平。

加強臨床實驗室的建設：實驗室檢出疥螨的陽性率是臨床醫(yī)生及時、正確診斷、治療的關鍵。對疑似的患者，針對丘疹、水皰、結節(jié)，及時、正確地采集標本送實驗室檢查。實驗室對成蟲、幼蟲、蟲卵等檢出陽性結果，為臨床確診提供必要的支持。所以?？茖嶒炇医ㄔO和人才培養(yǎng)同樣不可忽視。

本起疥瘡暴發(fā)，首先是對首例患者缺乏疥蟲的臨床檢驗，被皮膚科醫(yī)生誤診為“濕疹”治療。其次，醫(yī)務人員對疥瘡的認識經驗不足，病區(qū)醫(yī)生和護士對患者后續(xù)出現(xiàn)的皮疹，誤認為是過敏、藥疹、濕疹等，歷時5個月造成暴發(fā)。專科醫(yī)院的臨床醫(yī)護人員應加強綜合知識的培訓力度，提高醫(yī)務人員預防感染的能力和防范意識。醫(yī)院感染專職人員在日常工作中應注重全方位知識的學習，積累經驗，善于識別易造成感染流行的各種疾病，及時采取有效措施，防止各種醫(yī)院感染暴發(fā)。