楊海瓊 鄭玉潔 朱英華

大連市皮膚病醫(yī)院皮膚影像中心，遼寧大連，116021

疥瘡是由疥螨寄生在人體皮膚表面引起的常見傳染性皮膚病。典型的疥瘡僅從臨床表現(xiàn)可確診，但是近年來不典型的疥瘡逐漸增多。疥瘡病原體檢測(cè)對(duì)于診斷具有確診意義。但是由于患者臨床表現(xiàn)不典型，醫(yī)生沒有想到做，或者取不到疥蟲而影響診斷。皮膚鏡可以看到疥瘡洞穴和疥蟲本身，形成了所謂的“帶軌跡的噴射”結(jié)構(gòu)，被證實(shí)為成熟的疥瘡無創(chuàng)檢查技術(shù)?，F(xiàn)將筆者用皮膚鏡輔助診斷的20例不典型疥瘡患者的資料整理分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年12月至2019年8月我院皮膚影像中心皮膚鏡鏡檢陽性的臨床不典型疥瘡患者。其中男12例，女8例，年齡31天～82歲；病程10天～6個(gè)月；誤診1～5次；經(jīng)常規(guī)抗過敏或抗炎治療效果不佳。

1.2 方法 采用皮膚鏡30倍偏振光觀察曾經(jīng)誤診為其他皮膚病的疑似疥瘡患者的原發(fā)皮損。重點(diǎn)對(duì)其手縫、手掌、腕屈側(cè)、陰囊(男性)、臀部、臍周、股內(nèi)側(cè)、腋窩等部位皮損逐步進(jìn)行排查。操作方法：為避免交叉感染，檢查者首先戴好一次性薄膜手套，然后使用一次性載玻片置于皮膚鏡接觸板與皮損之間，皮膚鏡接觸板與皮損表皮垂直，調(diào)整最佳角度及圖像清晰程度后采集圖像。

1.3 疥瘡的確診標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)控制疥瘡國(guó)際聯(lián)盟在2018年制定的疥瘡診斷共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，找到一處具有疥瘡典型皮膚鏡表現(xiàn)的皮損即可確診觀察到白色隧道及其末端棕色或深褐色小三角形結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況 共診斷20例曾經(jīng)被誤診的疥瘡患者，其中9例誤診為濕疹，3例僅診斷為蕁麻疹，1例誤診為結(jié)節(jié)性癢疹，2例誤診為皮膚瘙癢癥，1例誤診為人工性皮炎，2例誤診為丘疹性蕁麻疹，1例誤診為毛囊炎，1例誤診為銀屑病。

2.2 臨床表現(xiàn) 1例累及頭部(圖1)；1例累及面部(圖2)；13例指縫未見明顯皮疹；12例男性患者中僅2例陰囊見疥瘡結(jié)節(jié)。誤診為濕疹的患者中，因皮疹出現(xiàn)繼發(fā)性抓痕、結(jié)痂，肉眼未見典型疥瘡隧道；僅診斷為蕁麻疹的患者皮疹主要表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)，人工劃痕癥陽性，僅少數(shù)部位見丘疹、丘皰疹，偶見隧道，為漏診；誤診為瘙癢癥及人工性皮炎的患者僅可見繼發(fā)性抓痕、結(jié)痂，少見原發(fā)皮疹；誤診為毛囊炎的患者皮疹主要表現(xiàn)為丘膿皰疹，未見明顯隧道；誤診為結(jié)節(jié)性癢疹的患者皮疹表現(xiàn)為散在紅色綠豆至黃豆大的丘疹、結(jié)節(jié)，指間未見皮疹，未見明顯隧道；誤診為銀屑病的患者皮疹主要表現(xiàn)為龜頭鱗屑性紅斑(圖3a～3f)。

2.3 皮膚鏡檢查結(jié)果 20例不典型疥瘡患者皮膚鏡檢查均找到典型的疥瘡結(jié)構(gòu)：白色隧道及其末端棕色或深褐色小三角形結(jié)構(gòu)(圖4a、4b)。檢查所有皮損發(fā)現(xiàn)：僅在部分皮損中找到典型疥瘡結(jié)構(gòu)，而丘疹、水皰、結(jié)節(jié)、隧道處容易觀察到這種典型結(jié)構(gòu)。

2.4 預(yù)后 經(jīng)皮膚鏡觀察確診疥瘡后，給予硫乳膏抗疥治療均取得滿意效果。所有患者隨訪3周未見新發(fā)皮疹，周身無瘙癢。

圖1頭皮丘膿皰疹圖2面、耳廓、頸部散在紅色丘疹圖33a：上肢水腫性紅斑、上可見水皰，散在丘疹；3b：下肢紅斑、丘疹，部分皮疹簇集分布；3c：下肢散在小膿皰、丘膿皰疹；3d：胸腹部散在紅色丘疹、結(jié)節(jié)；3e：龜頭邊界清楚紅斑、鱗屑；3f：臀部水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)樣丘疹圖44a：皮膚鏡下膿皰內(nèi)白色隧道(白色箭頭)及褐色三角(黑色箭頭)(偏振光30倍)；4b：皮膚鏡下結(jié)節(jié)內(nèi)白色隧道(白色箭頭)及褐色三角(黑色箭頭)(偏振光30倍)

3 討論

為規(guī)范疥瘡診斷，控制疥瘡國(guó)際聯(lián)盟(International Alliance for the Control of Scabies，IACS)在2018年發(fā)表了疥瘡診斷的共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)分三個(gè)級(jí)別：包括確診疥瘡、臨床疥瘡和疑似疥瘡。確診疥瘡(滿足以下三條中至少一條)：①皮膚取材在光學(xué)顯微鏡下可見的疥蟲、卵或糞便；②高功率成像設(shè)備下可見的疥蟲、卵或糞便；③皮膚鏡檢查見疥蟲。其中將皮膚鏡檢查作為確診疥瘡的一項(xiàng)重要手段。

衛(wèi)生條件的改善所致不典型疥瘡逐漸增多，可能被誤診[2]。本研究20例患者因皮疹及發(fā)病部位不典型，曾在我院或外院初次就診均未考慮疥瘡，有的患者多次被誤診。早期診斷疥瘡并予以治療，可減輕患者痛苦并阻斷疥瘡的傳播。皮膚鏡下見到由疥螨頭部和兩對(duì)前腳構(gòu)成的棕色至褐色的等邊三角形，類似噴氣式飛機(jī)，其尾跡部分對(duì)應(yīng)為疥螨的隧道。“尾跡”處偶可見多個(gè)褐色的小點(diǎn)，對(duì)應(yīng)為疥螨的糞便。有時(shí)可在皮膚鏡下見到疥螨圓形的身體輪廓，但由于疥螨蟲體呈白色不易尋找，故皮膚鏡下的觀察目標(biāo)主要為棕色至褐色的三角形結(jié)構(gòu)[3,4]。既往研究發(fā)現(xiàn)皮膚鏡診斷疥瘡的靈敏度為91%，特異度86%，高于傳統(tǒng)的顯微鏡檢查，且簡(jiǎn)便快捷[5,6]。在一項(xiàng)對(duì)50例兒童疥瘡的皮膚鏡研究中指出，皮膚鏡檢查對(duì)兒童疥瘡的診斷比單純的肉眼觀察更為敏感[7]。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，檢查所有原發(fā)皮損后僅在部分皮損中找到典型疥瘡結(jié)構(gòu)，而丘疹、水皰、結(jié)節(jié)、隧道處容易觀察到這種典型結(jié)構(gòu)。只要找到一處具有疥瘡典型皮膚鏡表現(xiàn)的皮損即可確診。皮膚鏡的優(yōu)勢(shì)在于可多點(diǎn)、多部位、實(shí)時(shí)、在體檢查，不易漏診。