王妍妍 李志量 沙作紅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，江蘇南京，210042

尋常型天皰瘡(pemphigus vulgaris, PV)是以全身皮膚黏膜糜爛、松弛性水皰為臨床表現(xiàn)的慢性易復(fù)發(fā)性自身免疫性皮膚病[1]。目前主要通過抑制免疫系統(tǒng)，減少相關(guān)性特異性抗體的產(chǎn)生來治療PV患者，臨床常用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、靜注人免疫球蛋白等治療[2]。但是長期的免疫抑制會增加發(fā)生感染的風(fēng)險和繼發(fā)性腫瘤等嚴重的并發(fā)癥[3]。聯(lián)合使用利妥昔單抗(美羅華)，既可減少糖皮質(zhì)激素與其他免疫抑制劑的用量，又可避免長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑帶來的嚴重并發(fā)癥，并可在大多數(shù)患者中得到持續(xù)的緩解[4]。

PV屬于一種常見的皮膚科疾病，該病具有病情嚴重、易于引起負性情緒的特點，嚴重威脅患者的生命健康和生活質(zhì)量。做好該病患者的護理，既要動態(tài)觀察患者病情，又要實施綜合護理措施，有效控制患者病情發(fā)展，促進健康。為進一步研究利妥昔單抗治療尋常型天皰瘡的護理要點，選取我科于2017年10月至2018年2月收治的2例接受利妥昔單抗治療的尋常型天皰瘡患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者1，女，57歲?；颊?1年前無明顯誘因右上肢伸側(cè)出現(xiàn)數(shù)個綠豆大水皰，皰壁緊張，外院行病理檢查提示皮炎改變，予糖皮質(zhì)激素(劑量不詳)治療，皮疹漸消退，遺留色素沉著。激素逐漸減量至半年后停藥。2年后病情復(fù)發(fā)，軀干出現(xiàn)水皰，伴口腔糜爛，繼續(xù)上述治療仍有效。2007年行組織病理和免疫熒光檢查，診斷為“尋常型天皰瘡”，予潑尼松60 mg/d，同時予雷公藤、氨苯砜治療，潑尼松治療2年逐漸減量至1.25 mg/d后停藥。停藥后病情復(fù)發(fā)，予上述治療后病情仍可控制。8個月前患者病情再次復(fù)發(fā)，軀干出現(xiàn)水皰，口唇、外生殖器糜爛，予“復(fù)方甘草酸苷、美滿霉素、煙酰胺”等治療，病情控制不佳，仍有新發(fā)水皰，于2017年11月4日入院。入院時皮膚科情況：頭皮見散在綠豆大黃痂，上顎、舌底、唇部見多處大小不等糜爛面，上有少許白膜。腰背部可見散在數(shù)個黃豆至葡萄大水皰，皰壁松弛，部分水皰尼氏征陽性，軀干、四肢見散在綠豆大褐色色素沉著和黃痂，未見明顯糜爛面。會陰見散在大小不等糜爛面，無明顯分泌物。

患者2，男，26歲。5年前無明顯誘因出現(xiàn)口腔糜爛并進行性加重，進而軀干四肢泛發(fā)水皰，診斷為“天皰瘡”。予潑尼松60 mg日1次，皮損逐漸消退，口腔糜爛面愈合，4年前潑尼松減量至5 mg/d，病情控制穩(wěn)定，2年前自行將潑尼松減量至1.25 mg/d，病情復(fù)發(fā)，繼續(xù)之前治療有效。8個月前患者自行停藥后病情再次反復(fù)，軀干四肢均出現(xiàn)水皰伴口腔糜爛。予甲潑尼龍片(美卓樂)24 mg日1次、甲氨蝶呤片15 mg每周1次口服治療后病情好轉(zhuǎn)，口腔仍有糜爛。因髖關(guān)節(jié)疼痛行檢查示“股骨頭壞死”，于2017年12月25日收住入院行美羅華治療。入院時皮膚科情況：全身無新發(fā)水皰，軀干四肢見多處大小不等色素沉著斑，口腔內(nèi)見少量糜爛面。

1.2 治療 兩例患者完善相關(guān)檢查后均予利妥昔單抗1000 mg加入0.9%氯化鈉注射液900 mL靜脈滴注(利妥昔單抗?jié)舛葹? mg/mL)。共輸注兩次，分別為第1天和第15天。

1.3 護理

1.3.1 一般護理 安置患者于單人病房，溫度22～24℃，濕度55%～60%。病室每日開窗通風(fēng)兩次，每次30 min，并每日予循環(huán)風(fēng)空氣消毒器消毒1 h。

1.3.2 心理護理 兩例患者病程分別是21年和5年，由于長期飽受病痛折磨，加之病情反復(fù)發(fā)作，患者均表現(xiàn)出焦慮、悲觀情緒?；颊?為高校教師，家庭支持及經(jīng)濟狀況良好，希望能夠早日重返工作崗位。患者2為軟件工程師，工作節(jié)奏快，壓力大。責(zé)任護士熱情接待患者，告知患者利妥昔單抗在治療尋常型天皰瘡的安全性及有效性。鼓勵患者配合治療與護理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者勞累可能帶來的負面影響，并指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，適當休息。

1.3.3 利妥昔單抗用藥護理

1.3.3.1 儲存與配置 利妥昔單抗需置于2～8℃冷藏保存，需現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴格無菌操作，抽取利妥昔單抗原液后，將注射器針頭插入等滲鹽水液面以下，緩慢注入，輕輕搖勻，注意避免出現(xiàn)泡沫，禁止劇烈搖動及加熱，以免蛋白質(zhì)分解而影響藥效[5]。配藥者需在輸液貼上標注具體配置時間并簽名，并在有效時間內(nèi)使用(室溫下12 h，2～8℃ 24 h)。

1.3.3.2 防范不良反應(yīng) 利妥昔單抗具有較好的耐受性，嚴重不良反應(yīng)較少，常見不良反應(yīng)有感染等[6]。為了有效地減少不良反應(yīng)的發(fā)生，在輸注前30 min給予全面的預(yù)防用藥，分別為地塞米松5 mg靜脈注射，日夜百服寧1片口服，非那根25 mg肌肉注射。值得注意的是，患者肌注非那根后往往表現(xiàn)為嗜睡，需密切觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生，防止跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。同時，備好急救藥品及器材，時刻做好搶救準備工作。

1.3.3.3 準確控制輸液速度 在執(zhí)行輸注時根據(jù)藥物說明書并評估患者心肺功能與醫(yī)生共同商討制定輸液滴速計劃單，予微量輸液泵控制并定時調(diào)節(jié)輸液速度，常規(guī)起始滴速為50 mL/h，1 h后調(diào)為100 mL/h，以后每0.5 h增加50 mL/h，直到最大滴速250 mL/h。

1.3.3.4 密切觀察病情變化 在輸注過程中及輸注后3 h內(nèi)行心電監(jiān)護，根據(jù)患者具體情況設(shè)定報警值。輸液開始后2 h內(nèi)每15 min觀察并記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化，并詢問患者有無自覺不適。如無異常則于輸液2 h后每30 min記錄一次至心電監(jiān)測完畢。我科室根據(jù)藥物說明書與科室醫(yī)生共同合作自行制定利妥昔單抗輸注觀察及記錄表，及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

1.3.4 皮損護理 兩例患者均有口腔糜爛面，且真菌鏡檢為陰性。指導(dǎo)患者進食后及時漱口以保持口腔清潔。遵醫(yī)囑三餐前后分別予地塞米松5 mg+慶大霉素40萬U+利多卡因500 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL及3%碳酸氫鈉溶液含漱5～10 min，避免食用辛辣、刺激及干硬食物，以免損傷口腔黏膜。教會患者自行觀察口腔黏膜變化情況，如有點狀白斑、出血等異常及時與醫(yī)護人員聯(lián)系?；颊?胸背部見水皰及糜爛面，給予更換經(jīng)高壓蒸汽滅菌處理的無菌病員服，并遵醫(yī)囑涂擦外用藥，每班觀察并記錄水皰的數(shù)量，大小，糜爛面的顏色，滲出情況及有無異味。

1.3.5 健康教育

1.3.5.1 預(yù)防感染 指導(dǎo)患者避免勞累、受涼，勿至人群密集場所，以免誘發(fā)感染。并定期復(fù)查血常規(guī)，及時了解白細胞數(shù)值變化情況。避免自行刺破水皰，并保持床單及病員服清潔干燥。

1.3.5.2 用藥指導(dǎo) 告知患者所用藥物的作用及不良反應(yīng)，患者1除美羅華外同時服用復(fù)方甘草酸苷(美能片)及美滿霉素，患者2同時口服甲潑尼龍片(美卓樂)及雷公藤片，指導(dǎo)患者避免自行減量及停藥而導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)，定期復(fù)診并復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)、胸片、骨密度及有無繼發(fā)真菌感染。

1.3.5.3 安全宣教 兩例患者骨密度均顯示腰椎及髖關(guān)節(jié)骨量低下，同時患者2伴有股骨頭壞死，指導(dǎo)患者穿防滑拖鞋，下床活動時注意安全，保持地面清潔干燥，合理使用床護欄，強化預(yù)防跌倒知識宣教，防止跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

1.3.5.4 定期復(fù)診 指導(dǎo)患者出院后遵照醫(yī)囑定期來院復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，橋粒芯蛋白抗體等相關(guān)指標，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，切忌自行減量或停藥。如有不適及時復(fù)診。

1.4 療效觀察 兩例患者共計四次輸注，輸注過程中及輸注后均未發(fā)生不良反應(yīng)，予輸注利妥昔單抗后第三日辦理出院，平均每次住院時間為5.5天。經(jīng)為期一年隨訪皮損控制滿意，病情得到有效控制。

1.4.1 皮損變化 患者1首次用藥后一周背部水皰皰液吸收，皰壁干涸；第二次用藥后10天口腔及口唇糜爛面逐漸愈合。患者2第二次用藥后十天口腔糜爛面逐漸變小，至第二十一天完全愈合。

1.4.2 抗體滴度變化 患者用藥前及用藥后3個月、6個月、9個月天皰瘡抗體滴度(橋粒芯蛋白1和3抗體)見表1，患者皮損控制滿意，天皰瘡抗體滴度下降。

表1 2例患者橋粒芯蛋白1和3抗體用藥前后變化

1.4.3 系統(tǒng)用藥 患者1于使用利妥昔單抗治療3個月后(2018年4月)停用所有藥物(包括糖皮質(zhì)激素)；患者2于使用利妥昔單抗治療6個月后(2018年6月)僅服用治療骨質(zhì)疏松藥物。

2 討論

尋常型天皰瘡是自身免疫性疾病中常見且較為嚴重的皮膚病，及早控制皮損，可以減少感染發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。目前系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素是治療PV患者的主要藥物，當PV患者對糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑療效欠佳或禁忌時，利妥昔單抗聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白能有效減少體內(nèi)的自身抗體，并在臨床上獲得持續(xù)緩解[7，8]；但是研究發(fā)現(xiàn)仍有50%～80%的患者可能會復(fù)發(fā)，而且利妥昔單抗和免疫抑制治療所延長的免疫抑制期可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，尤其是感染，可能會進展為敗血癥或?qū)е滤劳龅陌l(fā)生[9，10]。臨床醫(yī)護人員在工作中使用該藥物前務(wù)必全面評估患者，排除禁忌癥，密切觀察并防范藥物不良反應(yīng)。另外，由于PV患者的病程一般比較長，隨著病情的進展與反復(fù)，患者經(jīng)受心理與生理的雙重折磨，使患者容易喪失信心[11]。因此, 基于利妥昔單抗治療對患者可能造成潛在的危害及影響，需要護理對其進行干預(yù), 在保障患者身體健康的前提下, 為患者提供優(yōu)質(zhì)護理, 促進其康復(fù)。

在護理工作中除了對患者實施治療、護理外, 還要重視患者的心理反應(yīng), 有效運用溝通與傾聽技巧,鼓勵他們表達內(nèi)心情感, 以體現(xiàn)人文關(guān)懷護理模式。護理人員應(yīng)主動與患者溝通，了解患者的心理感受；需加強健康宣教，對疾病與藥物使用療效及不良反應(yīng)有所認識；還需加強患者的社會支持，鼓勵家屬與患者多溝通,給予患者親切關(guān)懷。本次護理個案結(jié)果顯示，我院制定的綜合護理措施，護理人員全面掌握利妥昔單抗用藥知識，實施嚴密的觀察護理，利妥昔單抗用于治療尋常型天皰瘡具有安全性及有效性，不僅顯著縮短了患者住院時間，而且患者皮損控制滿意，促進患者重返工作崗位，提高了生活質(zhì)量。