李 浩 李鐵男 劉曉明 韓憲偉 王 強

王凱波1 劉 悅1 林 偉1 金春林1

1沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科，遼寧沈陽，110003；2香港大學深圳醫(yī)院皮膚科，廣東深圳，518053

白癜風為一種常見的局限或泛發(fā)性皮膚黏膜色素脫失性皮膚病。病因尚未明確，考慮可能與遺傳、自身免疫、黑素細胞自身破壞等因素相關。通過大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，此病患者易合并其他自身免疫性疾病，如斑禿、銀屑病、甲狀腺疾病等。本文通過收集整理合并不同自身免疫性疾病的白癜風患者臨床數(shù)據(jù)，進行回顧性分析比較，并做統(tǒng)計學分析，以探討白癜風與其他自身免疫性疾病是否存在關聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年9月至2018年11月就診于我院皮膚科門診的130例白癜風患者。A組：合并其他一種穩(wěn)定期自身免疫性疾病患者65例，其中銀屑病6例，斑禿4例，紅斑狼瘡3例，大皰性類天皰瘡2例，類風濕關節(jié)炎7例，糖尿病25例，甲狀腺疾病(甲亢或甲減)18例。B組：既往健康，單純患白癜風患者65例。

1.2 診斷及入選條件 通過詢問患者病史、查體及皮膚CT檢查，入選患者均可明確診斷為白癜風?；颊呔鶠槌赡耆?，無孕婦、無明確白癜風家族史、無精神疾病及嚴重器質(zhì)性疾病病史。A組患者有且僅有一種前文提及的自身免疫性疾病。入組前，原有疾病病情穩(wěn)定，已停藥或處于常年基本維持治療中。B組患者既往健康，無其他疾病。兩組白癜風患者均為首次發(fā)病、首次治療。

1.3 方法 記錄患者年齡、性別、白癜風發(fā)病時間、分型、分期、既往史、家族史、實驗室檢查，同時隨診患者白癜風治療效果。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析組間比較采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 130例患者中，男53例，女77例，男女比例1∶1.45。年齡18～67歲，平均發(fā)病年齡(33.64±12.18)歲，病程0.25～12個月，平均(3.12±2.31)個月。A組：男25例，女40例，男女比例1∶1.6。年齡18～67歲，平均發(fā)病年齡(36.54±15.27)歲。B組：男28例，女37例，男女比例1∶1.32。年齡18～61歲，平均發(fā)病年齡(28.35±18.47)歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 分期分型 白癜風根據(jù)皮疹表現(xiàn)可分為尋常型、節(jié)段型。根據(jù)病情發(fā)展可分為進展期、穩(wěn)定期[1]。A組患者尋常型53例，其中局限型21例,散發(fā)型17例,面肢端型15例,泛發(fā)型0例；節(jié)段型12例。B組患者尋常型41例，其中局限型18例,散發(fā)型14例,面肢端型9例,泛發(fā)型0例；節(jié)段型24例。兩組患者尋常型亞型間人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。然而，A組患者尋常型明顯多于B組，差異有統(tǒng)計學意義。A、B兩組患者進展期與穩(wěn)定期人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.3 實驗室檢查 入選患者首次就診均完善血常規(guī)、肝腎功、血電解質(zhì)、免疫球蛋白、補體檢查。結(jié)果提示A組伴發(fā)貧血的比率高于B組(男Hb<120 g/L或女Hb<110 g/L)(A組18例，B組5例;χ2=8.927，P<0.01)、低蛋白血癥(TP<60 g/L和/或ALB<30 g/L)(A組17例，B組3例；χ2=11.582，P<0.01)、免疫球蛋白(正常值：IgG 7～16 g/L；IgA 0.7～4 g/L；IgM 0.4～2.3 g/L)和/或補體異常(正常值：C3 0.9～1.8 g/L；C4 0.1～0.4 g/L)(A組58例，B組40例;χ2=9.672,P<0.01)，且兩組差異有統(tǒng)計學意義。肝功(A組28例，B組19例;χ2=2.699，P>0.05)、腎功(A組4例，B組1例;χ2=1.872，P>0.05)、血電解質(zhì)(A組11例，B組5例;χ2=2.566，P>0.05)，兩組化驗異常人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。

表1 A組和B組白癜風分型、分期情況比較 例(%)

初診時，A組患者進展期、穩(wěn)定期免疫球蛋白和/或補體異常共58例，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.624，P>0.05)。B組患者免疫球蛋白和/或補體異常共40例，進展期較穩(wěn)定期更容易出現(xiàn)免疫球蛋白和/或補體異常，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.867，P<0.01)。進展期內(nèi)，雖然B組節(jié)段型患者明顯多于A組，但兩組各型患者總數(shù)之間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.494，P>0.05)。穩(wěn)定期內(nèi)，兩組各亞型間差異無統(tǒng)計學意義，但A組各亞型患者總數(shù)明顯多于B組(χ2=14.034，P<0.01)。130例患者中，進展期免疫球蛋白和/或補體異常明顯多于穩(wěn)定期，且差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.023，P<0.01)(表2)。

2.4 治療及療效 A組65例患者中，失訪19例，隨訪46例。B組65例患者中，失訪21例，隨訪44例。安排隨訪時間分別為1個月、3個月。治療方案參考《白癜風診療共識(2014版)》[2]，外用強效激素鹵米松乳膏(商品名：澳能，香港澳美制藥廠)及0.1%他克莫司軟膏(商品名：普特彼，安斯泰來制藥(中國)有限公司)交替使用，口服復方甘草酸苷片(商品名：派甘能，西安利君制藥有限責任公司)及祛白湯(院內(nèi)自制中藥顆粒)。130例患者近半年內(nèi)均未系統(tǒng)應用激素、免疫抑制劑、生物制劑等藥物，A組患者原自身免疫性疾病病情穩(wěn)定，入組時已停用原治療藥物或處于常年維持治療階段。隨訪患者中，治療療效評定參考《白癜風臨床分型及療效標準(2003年修定稿)》[1]。痊愈：白斑全消，恢復正常膚色。顯效：白斑部分消退，恢復正常膚色面積≥50%原皮疹面積。好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮小。無效：皮疹無好轉(zhuǎn)或加重。有效=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

2.5 結(jié)果 治療1個月、3個月，A、B兩組同期不同亞型間有效率差異無統(tǒng)計學意義。相同亞型治療1個月和3個月時，有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1個月，A組有效率明顯低于B組，且差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.425，P<0.05)。治療3個月，A組、B組有效率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.739，P>0.05)(表3)。

表2 A組和B組免疫球蛋白/補體異常比較 例(%)

表3 A組和B組白癜風療效比較 例(%)

3 討論

白癜風是一種獲得性皮膚黏膜色素脫失性疾病，病因尚未明確，很多學者認為自身免疫因素在白癜風發(fā)病中占重要地位[3]。臨床中發(fā)現(xiàn)白癜風患者更容易合并其他自身免疫性疾?。孩?0%～15%的白癜風患者同時存在自身免疫性疾病，而普通人群中自身免疫性疾病的發(fā)病率僅有1%～2%，這是白癜風與自身免疫之間最明顯的相關因素[4]。Hadi等[5]通過調(diào)查1487例患者發(fā)現(xiàn)，白癜風患者中甲狀腺疾病、多發(fā)性硬化癥、類風濕關節(jié)炎、重癥肌無力、紅斑狼瘡等自身免疫相關性疾病的患病率明顯升高。有文獻報道[6]，甲狀腺疾病是白癜風最常見的并發(fā)疾病，其次為銀屑病、糖尿病和斑禿。以上調(diào)查從流行病學角度證實了白癜風與其他自身免疫性疾病存在聯(lián)系。②最近的研究表明，白癜風與自身免疫性疾病有共同的遺傳基因位點[7，8]。Jin等[9]發(fā)現(xiàn)兩者密切相關的基因位點包括RERE,PTPN22,IFIH1,CD80等。③免疫調(diào)節(jié)治療對白癜風有效[10]。④白癜風患者中，與自身免疫相關的抗體：ATPO、ATG、ANA、AGPCA、ASMA、AMA、抗腎上腺抗體等陽性率明顯升高[11]。以上的研究證實了白癜風與其他自身免疫性疾病之間存在一定聯(lián)系。本文通過回顧性分析，探討比較單純與合并其他自身免疫性疾病的白癜風患者的臨床特點、實驗室檢查、病程方面是否存在差異。筆者將首診的白癜風患者按條件分為兩組，兩組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義，考慮白癜風患者是否易伴發(fā)自身免疫性疾病，可能與年齡、性別無關，這與以往關于此病的流行病學研究相一致[12]。Van Geel等[13]通過實驗室研究證實節(jié)段型白癜風患者皮膚和血液中存在黑素細胞抗原，而尋常型白癜風患者更易表現(xiàn)出由CD8+黑素細胞特異性T細胞介導的免疫反應，推測兩型致病機制可能不同。本次研究中顯示A組較B組患者，尋常型白癜風發(fā)病率明顯高于節(jié)段型，從臨床角度佐證了尋常型白癜風可能與自身免疫更具相關性。本研究中，A組患者更易伴發(fā)貧血及低蛋白血癥，考慮可能與既往免疫系統(tǒng)疾病相關。

目前關于白癜風患者IgG、IgA、IgM、C3、C4中，最具參考價值的指標，意見尚未統(tǒng)一[14，15]。但有研究顯示經(jīng)過治療的白癜風患者免疫球蛋白及補體可以調(diào)節(jié)，病情穩(wěn)定后兩者可恢復或接近正常水平[14]。本研究發(fā)現(xiàn)進展期較穩(wěn)定期更易出現(xiàn)免疫球蛋白及補體的異常，從另一個角度證明了以上觀點。B組進展期節(jié)段型白癜風患者免疫球蛋白、補體異常人數(shù)明顯多于A組，考慮相對于自身免疫因素而言，節(jié)段型白癜風發(fā)病可能與皮膚和血液中黑素細胞抗原更具相關性[13]。

A、B兩組患者近期均未系統(tǒng)應用激素、免疫抑制劑，或采用激光等特殊治療手段干預，選取隨訪滿3個月的白癜風患者。結(jié)果顯示：1個月，A組有效率明顯低于B組；3個月，A組、B組兩組有效率無差異。治療期間，A、B兩組同期不同亞型間有效率無差異，相同亞型1個月、3個月有效率無差異，排除了不同亞型對于療效判斷的影響。另外，A組患者進展期、穩(wěn)定期的免疫球蛋白、補體的異常人數(shù)之間差異無統(tǒng)計學意義；穩(wěn)定期A組明顯多于B組，考慮合并其他免疫系統(tǒng)疾病患者免疫球蛋白及補體恢復正常所需的時間可能更長。

白癜風的發(fā)病一直以來被認為可能與自身免疫相關，但針對此病如同時合并其他自身免疫性疾病是否在臨床中與單純患白癜風患者存在差異，目前國內(nèi)相關研究并不多見。本文通過比較兩組患者臨床特點、實驗室檢查、病程的差異，探討其他自身免疫性疾病是否對白癜風產(chǎn)生影響，結(jié)果提示：合并其他自身免疫性疾病的患者更容易患尋常型白癜風，且易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、免疫球蛋白和/或補體的異常，患者的病程可能更長。希望通過本次研究，可以為臨床及科研工作提供借鑒及新的研究思路。