張?zhí)煜?段海真 劉安平 張小軍 胡權(quán) 楊輝軍 喻安永

醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床技能的影響因素分析

張?zhí)煜?段海真 劉安平 張小軍 胡權(quán) 楊輝軍 喻安永

目的通過對(duì)我院首屆實(shí)習(xí)生臨床技能競(jìng)賽結(jié)果及對(duì)其相關(guān)影響因素分析，總結(jié)帶教及培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，以期達(dá)到提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生實(shí)踐技能及技能操作水平。方法我院醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)基地24家、共組成25支代表隊(duì)、每隊(duì)4名組員參賽；采用單循環(huán)多站式的比賽方法，共設(shè)置內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診、綜合等6站，每站均由技能操作和理論答題兩部分組成。結(jié)果遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1、2隊(duì)及貴州省人民醫(yī)院分獲前三名；不同實(shí)習(xí)基地間比較，差距明顯，高等級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)院技能成績(jī)優(yōu)于較低等級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)院；同級(jí)醫(yī)院間比較，教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)技能培訓(xùn)效果更好。結(jié)論高等級(jí)醫(yī)院更重視醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生帶教工作，帶教能力更強(qiáng)，臨床實(shí)習(xí)效果更好；教學(xué)醫(yī)院帶教老師經(jīng)驗(yàn)更豐富，技能培訓(xùn)條件優(yōu)于其他實(shí)習(xí)基地，學(xué)生臨床實(shí)習(xí)積極性更高。

醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生；臨床技能；影響因素；分析

醫(yī)學(xué)實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育中的重要構(gòu)成部分，同時(shí)也是判斷醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)是否合格的重要依據(jù)之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育也越來越重視醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)[1]。目前我國(guó)多數(shù)普通醫(yī)學(xué)院校對(duì)本科醫(yī)療教育常采用4+1培養(yǎng)模式，即4年基礎(chǔ)理論和1年臨床實(shí)習(xí)[2]，培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生大多理論知識(shí)豐富但臨床實(shí)踐能力差。隨著醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)大招生，對(duì)于每位實(shí)習(xí)生相對(duì)實(shí)踐機(jī)會(huì)減少；醫(yī)療環(huán)境、政策的變化以及患者自我保護(hù)意識(shí)的提高，更使得醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)及技能每況日下[3]，如何提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐技能水平及整個(gè)醫(yī)療教學(xué)質(zhì)量已迫在眉睫。學(xué)習(xí)借鑒全國(guó)在校醫(yī)學(xué)生臨床技能競(jìng)賽模式，結(jié)合我院具體情況，成功舉辦了我院首屆實(shí)習(xí)生臨床技能比賽，并結(jié)合成績(jī)分析存在的問題與不足，共同探討，為更好地促進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育事業(yè)而努力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我院24家臨床實(shí)習(xí)基地醫(yī)院在校實(shí)習(xí)生、共組成25支代表隊(duì)（遵義第一直屬附院參賽8人，組2隊(duì)），每隊(duì)4名組員參賽。

1.2 方法

競(jìng)賽以臨床問題為導(dǎo)向，以病例為指引；共設(shè)置內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診、綜合等6站；競(jìng)賽內(nèi)容包括急診急救技能、外科切開縫合、無菌術(shù)、病歷書寫、醫(yī)患溝通、婦兒科?？茩z查、科研能力及綜合能力等多方面考查；比賽采用單循環(huán)多站式的比賽方法，每站均由技能操作和理論答題兩部分組成，每站采用抽簽形式選出組員進(jìn)行每項(xiàng)操作及答題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料均以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25隊(duì)成績(jī)平均（361.7±91.2）分，遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1、2隊(duì)成績(jī)分別580.0、548.0分，與貴州省人民醫(yī)院442.0分獲前三名；三級(jí)甲等醫(yī)院成績(jī)平均得分（428.0±106.4）分高于平均水平，兩者比較，P＜0.05；附屬教學(xué)醫(yī)院平均（451.2±119.4）分，與平均水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 競(jìng)賽成績(jī)情況構(gòu)成一覽表（±s）

表1 競(jìng)賽成績(jī)情況構(gòu)成一覽表（±s）

參數(shù)隊(duì)伍 成績(jī)（分）遵醫(yī)1隊(duì) 580.0遵醫(yī)2隊(duì) 548.0省醫(yī)隊(duì) 442.0附屬教學(xué)醫(yī)院隊(duì)平均成績(jī) 451.0±119.4三甲醫(yī)院隊(duì)平均成績(jī) 428.0±106.4 25隊(duì)平均成績(jī) 361.7±91.2

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人民生活質(zhì)量的不斷提高，對(duì)健康的需求和關(guān)注也越老越多；但由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的滯后性，往往不能解決及滿足人們的完全需要，從而導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾及醫(yī)患關(guān)系緊張。如何培養(yǎng)出能解決臨床實(shí)際問題，又具有團(tuán)隊(duì)合作精神、自主學(xué)習(xí)能力、自主創(chuàng)新及科研能力突出的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才以適應(yīng)社會(huì)的需求[4]，這就對(duì)醫(yī)學(xué)教育者提出了更高的要求。目前，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育常用的模式有：以授課為主的教學(xué)模式（LBL），問題導(dǎo)向性的教學(xué)模式（PBL），案例啟發(fā)式的教學(xué)模式（CBL）及以研究為目的教學(xué)模式（RBL）[5]；其最終目的是將醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)生更好的服務(wù)社會(huì)。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是決定醫(yī)療人才是否合格的關(guān)鍵因素之一；但隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張、患者及家屬維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)、對(duì)醫(yī)療的認(rèn)識(shí)不足等因素影響，以及新出臺(tái)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生不能獨(dú)立實(shí)施臨床醫(yī)療行為，更進(jìn)一步壓縮了醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床的實(shí)踐機(jī)會(huì)；導(dǎo)致目前醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生普遍存在技能操作實(shí)踐機(jī)會(huì)不多，操作熟練程度不足，水平參差不齊，基礎(chǔ)理論與技能操作結(jié)合差等現(xiàn)狀，以至于相當(dāng)比例醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后尚不能掌握心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管、和深靜脈置管等基本急救操作技能[6]。

（1）通過本次臨床技能競(jìng)賽結(jié)果可見，遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1、2隊(duì)與貴州省人民醫(yī)院分獲前三名，成績(jī)遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于平均成績(jī)（361.7±91.2）分；三級(jí)甲等醫(yī)院成績(jī)平均得分（428.0±106.4）分，高于平均水平；附屬教學(xué)醫(yī)院平均（451.2±119.4）分，優(yōu)于其他實(shí)習(xí)基地。通過競(jìng)賽結(jié)果，分析影響醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的因素可能如下。

與帶教老師專業(yè)知識(shí)、能力與責(zé)任心相關(guān)：從競(jìng)賽結(jié)果可以看出，三級(jí)甲等以上醫(yī)院、特別是附屬教學(xué)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)明顯[7]，相關(guān)醫(yī)院老師長(zhǎng)期從事臨床一線工作并承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，具有豐富的理論知識(shí)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、臨床工作能力及責(zé)任心強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。

（2）與醫(yī)院規(guī)模及就醫(yī)患者量相關(guān)：醫(yī)院相對(duì)規(guī)模較大，就診及住院患者相對(duì)多，臨床疾病種類多，以及病情復(fù)雜多變，學(xué)到的相關(guān)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合機(jī)會(huì)多，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)更加深刻；臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)多，相對(duì)實(shí)習(xí)生動(dòng)手操作機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加，技能掌握就會(huì)更好。

（3）與帶教醫(yī)院能否提供操作技能培訓(xùn)試驗(yàn)基地等訓(xùn)練工具相關(guān)：由于醫(yī)患關(guān)系、相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院考慮醫(yī)療安全等因素影響，實(shí)習(xí)生臨床實(shí)際技能操作機(jī)會(huì)并不多，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)效果[8]；我院利用技能操作培訓(xùn)試驗(yàn)基地很好的解決實(shí)習(xí)生操作機(jī)會(huì)不足的問題；技能培訓(xùn)試驗(yàn)基地提供臨床技能虛擬仿真教學(xué)，可重復(fù)操作的虛擬臨床實(shí)訓(xùn)環(huán)境和實(shí)訓(xùn)對(duì)象，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)臨床技能教學(xué)過程不可重復(fù)性，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)臨床操作技能的認(rèn)知和理解，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新性思維，提高臨床專業(yè)技能具有重要意義[9]。

（4）與帶教方法是否適合學(xué)生有關(guān)：臨床實(shí)習(xí)需要學(xué)生自身努力刻苦學(xué)習(xí)、積極進(jìn)??；同時(shí)也需要帶教老師對(duì)臨床問題進(jìn)行進(jìn)一步詳細(xì)的分析講解，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，將課堂上的理論知識(shí)和臨床有機(jī)地結(jié)合起來，提高學(xué)生分析和解決實(shí)際問題的能力；但由于實(shí)習(xí)生的能力及層次有別，對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握程度、臨床接受能力、操作技能操作能力等都會(huì)不同，實(shí)際帶教過程需根據(jù)每位實(shí)習(xí)生的不同特點(diǎn)，適當(dāng)有針對(duì)性的實(shí)行個(gè)體化帶教才能提高整體實(shí)習(xí)生臨床技能[10]；我院帶教制度嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，每個(gè)科室定期每周組織學(xué)生學(xué)習(xí)，進(jìn)行實(shí)習(xí)科室常見疾病及操作技能講解學(xué)習(xí)；通過疑難危重患者的科內(nèi)或全院大討論，提高了實(shí)習(xí)同學(xué)的理論知識(shí)及實(shí)踐操作能力。

（5）與學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力及學(xué)習(xí)積極性有關(guān)：自主學(xué)習(xí)是指學(xué)生主動(dòng)制定學(xué)習(xí)目標(biāo)、完整監(jiān)控學(xué)習(xí)過程、最終對(duì)學(xué)習(xí)所取得的結(jié)果做出評(píng)價(jià)的過程；自主學(xué)習(xí)能力是作為一位優(yōu)秀臨床醫(yī)生的必備條件之一，自主學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的實(shí)習(xí)同學(xué)，學(xué)習(xí)易于理解貫通并樹立正確的臨床思維邏輯、掌握操作基本技能快；目前實(shí)習(xí)同學(xué)均為90后，大多數(shù)為獨(dú)生子女，家庭經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)優(yōu)越，常缺乏吃苦耐勞的精神，再加上部分學(xué)生自身對(duì)醫(yī)療職業(yè)的興趣程度不高，表現(xiàn)對(duì)學(xué)習(xí)的積極性不高，影響臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

（6）實(shí)習(xí)醫(yī)院學(xué)習(xí)氛圍及對(duì)實(shí)習(xí)生的管理對(duì)實(shí)習(xí)生技能掌握同樣重要：高等級(jí)教學(xué)醫(yī)院及直屬附屬醫(yī)院學(xué)術(shù)氛圍較其他醫(yī)院濃厚，帶教老師的言傳身教對(duì)剛開始進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)同學(xué)影響深遠(yuǎn)；通過競(jìng)賽同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，不少實(shí)習(xí)基地醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)生的管理松散，技能培訓(xùn)設(shè)施方面投入不足，同時(shí)師資力量嚴(yán)重不足，醫(yī)院對(duì)臨床帶教重視程度不夠等都影響實(shí)習(xí)同學(xué)的技能實(shí)踐能力[11]。

通過技能競(jìng)賽，肯定了優(yōu)秀選手在比賽中的精彩表現(xiàn)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了實(shí)習(xí)生臨床技能的存在的問題和不足；為進(jìn)一步推動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)改革、創(chuàng)新實(shí)踐教學(xué)體系，提高臨床教學(xué)基地帶教師資水平；加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷精神和臨床基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能的培養(yǎng)，提升醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，全面提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和人才培養(yǎng)質(zhì)量提供了依據(jù)。

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Analysis of the Influence Factors of Clinical Skills in Medical Interns

ZHANG Tianxi DUAN Haizhen LIU Anping ZHANG Xiaojun HU Quan YANG Huijun YU Anyong Emergency Department, The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi Guizhou 563003, China

ObjectiveBased on the intern Clinical skills competition results and analyzing the related in fl uencing factors to summarize the experiences of teaching and training and improve practice skills or operation level of medical interns.MethodsOur hospital clinical practice base of 24, a total of 25 teams, each team of 4 members participating;More than the single stand the game approach, set up internal medicine, surgery, obstetrics and gynecology, paediatrics, emergency treatment, comprehensive, such as 6 stations, each station consists of two parts, operation skills and theoretical answer.ResultsTwo team from the fi rst affiliated hospital of zunyi medical college and one team from the people's hospital of Guizhou province took the top three. Comparison between di ff erent practice base shows obvious difference.High level hospital is superior to the lower level hospital inpractice skill scores. Comparison between hospitals in the same level indicate that teaching hospital got better training e ff ect.ConclusionHigh level hospital pay more attention to teaching work on medical intern and got stronger teaching ability .Got better clinical practice e ff ect. teachers in teaching hospital is more experiences .conditions for skills training better than the other practice base. Students got higher enthusiasm in clinical practice

medical interns; clinical skills; in fl uencing factors; analysis

G642

A

1674-9308（2017）10-0045-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.10.022

遵義醫(yī)學(xué)院教改項(xiàng)目（2016-005）

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，貴州 遵義 563003

喻安永