孫永得 杜大昊 武玉東

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450052)

輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流與后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)治療腎盂旁囊腫的效果比較

孫永得1杜大昊2武玉東3

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450052)

目的 比較輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流與后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)治療腎盂旁囊腫的效果。方法 選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2011年6月至2014年6月收治41例腎盂旁囊腫患者，根據(jù)手術(shù)方式分為輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療組(輸尿管軟鏡組，21例)和后腹腔鏡囊腫去頂治療組(后腹腔鏡組，20例)。對兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等各項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較后腹腔鏡組短，術(shù)中出血量較后腹腔鏡組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪24個(gè)月，兩組各有1例復(fù)發(fā)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)相比，輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

腎盂旁囊腫；輸尿管軟鏡；鈥激光；腹膜后腹腔鏡

腎盂旁囊腫是一種特殊類型的腎囊腫，包括起源于腎竇的腎盂周圍囊腫和起源于腎竇外、侵入腎竇的腎盂旁囊腫[1]。因囊腫靠近腎竇，較早就會出現(xiàn)集合系統(tǒng)或腎蒂血管的壓迫癥狀，如腰部脹痛不適、血尿或高血壓等，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。既往腎盂旁囊腫首選的治療方案是后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)[2]。有研究認(rèn)為，輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)應(yīng)作為腎盂旁囊腫治療首選手術(shù)方法[3]。本研究選取41例腎盂旁囊腫患者，其中21例采用輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)，20例采用后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)，對比分析兩種手術(shù)方法的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2011年6月至2014年6月收治的41例腎盂旁囊腫患者的臨床資料。病例入選條件：術(shù)前已經(jīng)CT明確診斷；排除多囊腎、腎多發(fā)囊腫；既往無手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方式分為輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流組(輸尿管軟鏡組，21例)和后腹腔鏡囊腫去頂組(后腹腔鏡組，20例)。輸尿管軟鏡組中男11例，女10例；年齡38～72歲，平均年齡(54.52±8.66)歲；左側(cè)12例，右側(cè)9例；囊腫直徑4.2～9.1 cm，平均(6.34±1.24)cm；腰疼13例，高血壓5例，腎結(jié)石2例。后腹腔鏡組中男10例，女10例；年齡36～71歲，平均(53.86±8.14)歲；左側(cè)11例，右側(cè)9例；囊腫直徑4.0～8.7 cm，平均(6.40±1.32)cm；腰疼12例，高血壓4例，腎結(jié)石2例。兩組患者性別、年齡、癥狀、囊腫側(cè)別及囊腫大小等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一位術(shù)者完成。

1.2.1 輸尿管軟鏡組 4例囊腫較小的患者先取健側(cè)臥位，B超定位局麻下行經(jīng)皮腎囊腫穿刺術(shù)，抽吸出3～5 ml囊液，觀察囊液清亮，送常規(guī)檢查，再注入等量的亞甲藍(lán)液到囊腔中，以便術(shù)中定位。麻醉成功后，取截石位，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，將超滑導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，退鏡。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，拔出擴(kuò)張鞘內(nèi)芯，直視下置入Olympus輸尿管軟鏡，進(jìn)入腎臟后觀察囊腫與腎盂腎盞的解剖位置。鏡下可見淡藍(lán)色、半透明、凸起的囊壁，用鈥激光“十”字形切開囊壁最薄處，開窗直徑1～2 cm，使囊腔與腎盂相通。結(jié)石同期行鈥激光碎石術(shù)。術(shù)后留置雙J管，近端位于囊腔內(nèi)。術(shù)后2個(gè)月拔除雙J管。

1.2.2 后腹腔鏡組 麻醉成功后取健側(cè)臥位，充分暴露腰部間隙，常規(guī)消毒鋪巾，先取腋后線12肋緣下1 cm切口，建立腹膜后空間。分別在腋中線髂前上棘上兩橫指及腋前線11肋下刺口置入10.5 mm Trocar，腋后線處置入12 mm Trocar；置入腹腔鏡及操作器械，打開氣腹，清除腹膜外脂肪，沿腰大肌表面打開腎周筋膜及腎周脂肪囊，沿著腎臟表面分離，充分顯露腎盂及腎動靜脈，游離出紫藍(lán)色的囊腫，超聲刀切開囊壁并吸凈囊液，距正常腎實(shí)質(zhì)0.5 cm環(huán)形切除囊壁，向囊腔內(nèi)填塞脂肪并固定，創(chuàng)面徹底止血，取出囊壁，置引流管結(jié)束手術(shù)。1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)成功率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后CT隨訪24個(gè)月囊腫復(fù)發(fā)率(每3個(gè)月復(fù)查1次CT)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 兩組手術(shù)均順利完成。輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較后腹腔鏡組短，術(shù)中出血量較后腹腔鏡組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 輸尿管軟鏡組1例術(shù)后出現(xiàn)高熱，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為4.76%。后腹腔鏡組1例術(shù)中損傷腎盂壁，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為5%。兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 隨訪 術(shù)后兩組患者均行CT復(fù)查，每3個(gè)月復(fù)查1次CT，隨訪24個(gè)月。輸尿管軟鏡組1例于術(shù)后15個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.76%，后腹腔鏡組1例于術(shù)后16個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.00%。兩組CT隨訪復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腎盂旁囊腫臨床較少見，男女比例接近，多數(shù)患者的年齡>50歲。本病進(jìn)展緩慢，臨床癥狀表現(xiàn)為腰部脹痛不適、血尿和高血壓等，嚴(yán)重可致腎功能衰竭。CT檢查是最可靠的診斷方法。囊腫較小無癥狀者，可定期復(fù)查，嚴(yán)密隨訪。囊腫直徑>4 cm且出現(xiàn)臨床癥狀的患者需手術(shù)治療[4]。后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)效果肯定，被廣泛地應(yīng)用。但腹膜后操作空間小，解剖標(biāo)志相對不易辨認(rèn)，對術(shù)者的技術(shù)水平要求相對較高[5]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡下囊腫切開內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫開始應(yīng)用于臨床。本次研究結(jié)果顯示輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較后腹腔鏡組短，術(shù)中出血量較后腹腔鏡組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果提示與后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)相比，輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫具有特殊的優(yōu)勢。 輸尿管軟鏡術(shù)經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入，創(chuàng)傷更小，操作也更簡單，醫(yī)師更容易掌握，術(shù)后患者滿意度更高。兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查1次CT，隨訪24個(gè)月，兩組各有1例復(fù)發(fā)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫時(shí)降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵：①術(shù)中切開囊壁最薄弱處時(shí)開窗直徑盡可能大，過小不利于引流且切口處容易閉合，致使囊腫復(fù)發(fā)，必要時(shí)可行放射狀切開，同時(shí)要避開血管搏動明顯處；②術(shù)中雙J管近端應(yīng)置入囊腔內(nèi)以便有效引流，促進(jìn)囊腔縮小，囊壁粘連，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，與后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)相比，輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

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武玉東，E-mail：wydkw@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.012

2017-01-08)