王小華 黎見(jiàn) 李性希

(中山市博愛(ài)醫(yī)院 超聲科 廣東 中山 528400)

高頻超聲對(duì)小兒美克爾憩室的診斷價(jià)值分析

王小華 黎見(jiàn) 李性希

(中山市博愛(ài)醫(yī)院 超聲科 廣東 中山 528400)

目的 探討高頻超聲對(duì)小兒美克爾憩室的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析49例超聲擬診為美克爾憩室患兒的超聲表現(xiàn)，并與手術(shù)結(jié)果比較。結(jié)果 超聲診斷準(zhǔn)確率為89.8%，典型美克爾憩室超聲表現(xiàn)為右下腹充盈囊袋樣或皺縮囊袋樣，壁厚薄不均，呈“強(qiáng)-弱-強(qiáng)”三層結(jié)構(gòu)，見(jiàn)粗大黏膜，不蠕動(dòng)。結(jié)論 小兒美克爾憩室具有一定的聲像特征，高頻超聲可作為其診斷的首選方法。

高頻超聲；兒童；美克爾憩室

美克爾憩室系卵黃管腸端退化不全、殘留所致，終身可無(wú)明顯癥狀，但一旦發(fā)病，常表現(xiàn)為急腹癥而入院就診，而急腹癥表現(xiàn)常會(huì)掩蓋原發(fā)疾病，導(dǎo)致漏診、誤診并延誤治療。以往該病的影像學(xué)診斷主要靠全消化道鋇劑造影，但多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。99Tcm異位胃黏膜顯像是一種特異性檢查方法，且可在急性期應(yīng)用[1]，但目前大多數(shù)醫(yī)院尚未開(kāi)展。因此，尋找一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、有效、易普及的檢查方法為臨床早期準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。小兒腹壁相對(duì)薄弱，使得經(jīng)腹高頻超聲可清晰顯示小兒腸道病變。本研究回顧性分析49例美克爾憩室患兒的臨床資料，探討高頻超聲對(duì)小兒美克爾憩室的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年6月49例經(jīng)超聲診斷為美克爾憩室的患兒，其中男36例，女13例，年齡6個(gè)月～11歲，中位年齡4歲1個(gè)月。就診時(shí)有44例表現(xiàn)為不同程度的腹痛、便血、腹脹、嘔吐，另有3例為其他疾病術(shù)前檢查，2例為體檢兒童。

1.2 檢查方法 應(yīng)用日立HI VISION AVIUS彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz，飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷∑脚P位。先常規(guī)使用低頻探頭掃查全腹，再高頻探頭仔細(xì)掃查腸道，特別注意對(duì)癥狀最明顯的部位的掃查。掃查時(shí)采用逐步加壓探查法，可擠開(kāi)腸氣的干擾和縮短病變與探頭的距離。記錄聲像圖上病變處的位置、形態(tài)、范圍、邊界及內(nèi)部回聲等情況，觀察異常結(jié)構(gòu)的蠕動(dòng)情況及其與周?chē)c管的關(guān)系，并且了解病變周?chē)钠渌g接診斷圖像。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果及超聲診斷結(jié)果 49例患兒中手術(shù)確診為美克爾憩室44例，其中單純美克爾憩室炎18例，美克爾憩室炎并出血14例，并腸套疊6例，并粘連性腸梗阻1例，美克爾憩室內(nèi)翻并腸梗阻1例，伴闌尾炎2例，伴卵巢畸胎瘤1例，伴腸重復(fù)畸形1例，其余5例超聲均誤診。誤診病例中3例手術(shù)診斷為腸重復(fù)畸形，1例為闌尾炎伴臍腸索帶，1例為壞疽性闌尾炎并闌尾周?chē)撃[。超聲診斷準(zhǔn)確率為89.8%。

2.2 美克爾憩室超聲表現(xiàn) 經(jīng)手術(shù)確診的44例患兒超聲下均于右下腹、右側(cè)髂血管內(nèi)前方或臍部右下方探及美克耳憩室聲像。美克爾憩室形態(tài)不規(guī)則，其中23例呈充盈囊袋樣(圖1)，范圍為12 mm×14 mm～38 mm×43 mm，囊壁厚薄不均，呈“強(qiáng)-弱-強(qiáng)”三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)見(jiàn)粗大黏膜回聲，黏膜厚3～5 mm，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲，可有細(xì)弱光點(diǎn)漂浮，無(wú)回聲尖端向鄰近腸腔內(nèi)延伸，憩室本身不蠕動(dòng)，但可隨周邊腸管蠕動(dòng)而變形；19例呈皺縮囊袋樣(圖2)，范圍為15 mm×18 mm～35 mm×40 mm，憩室壁塌陷相互靠攏使黏膜顯得更加明顯，黏膜厚4～6 mm，腔內(nèi)見(jiàn)線樣無(wú)回聲區(qū)，亦不蠕動(dòng)。部分憩室周邊網(wǎng)膜增厚、回聲增強(qiáng)，周邊可有少許無(wú)回聲分布。憩室繼發(fā)腸套疊時(shí)聲像圖上除了典型同心圓征以外，在套疊頸部或套入部見(jiàn)憩室聲像，位于套疊頸部者多表現(xiàn)為張力較高的囊袋狀，位于套入部者表現(xiàn)為皺縮囊袋樣。憩室內(nèi)翻繼發(fā)腸梗阻時(shí)表現(xiàn)為局部腸腔內(nèi)見(jiàn)“C”形帶狀回聲，其近段腸管擴(kuò)張。

圖1 盈囊袋狀美克爾憩室聲像圖

圖2 皺縮囊袋狀美克爾憩室聲像圖

2.3 誤診病例超聲表現(xiàn) 3例腸重復(fù)畸形超聲誤診為美克爾憩室，聲像圖表現(xiàn)為右下腹囊性包塊，囊壁不均勻性增厚，亦可見(jiàn)粗大黏膜回聲。闌尾炎伴臍腸索帶表現(xiàn)為右下腹管狀低回聲結(jié)構(gòu)，其頂端見(jiàn)一長(zhǎng)條狀低回聲帶連于臍部。壞疽性闌尾炎并闌尾周?chē)撃[表現(xiàn)為右下腹未見(jiàn)明顯闌尾結(jié)構(gòu)，而見(jiàn)一囊狀無(wú)回聲區(qū)，壁厚薄不一，周邊呈高回聲，內(nèi)壁見(jiàn)條狀低回聲，無(wú)回聲區(qū)透聲差，見(jiàn)細(xì)弱光點(diǎn)漂浮。

3 討論

麥克爾憩室是由于卵黃管退化不全，其腸端未閉合所致，一般發(fā)生在距回盲瓣100 cm 以?xún)?nèi)的回腸系膜對(duì)側(cè)緣腸壁上[2]，可終身無(wú)癥狀，也可在任何年齡出現(xiàn)臨床癥狀，其中80%發(fā)生于10歲以?xún)?nèi)，約50%的患者小于2歲，8%～22%的病例可出現(xiàn)炎癥、出血、腸梗阻、腸套疊等并發(fā)癥[3]，并常因并發(fā)癥就診而獲得診斷。99Tcm核素掃描曾為該病特異性檢查方法，其原理為胃黏膜能選擇性攝取99Tcm。當(dāng)美克爾憩室內(nèi)存在異位胃黏膜時(shí)，影像上表現(xiàn)為局部濃聚區(qū)，但該技術(shù)僅能檢查出含有異位胃黏膜的憩室，而不能對(duì)無(wú)異位胃黏膜的憩室顯像，因此假陰性較高，此外不能發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥或/和合并癥[4-5]，且較復(fù)雜，價(jià)格昂貴，不易普及，大多數(shù)醫(yī)院尚未開(kāi)展，而高頻超聲恰好能彌補(bǔ)上述不足。朱繼紅[6]研究結(jié)果顯示，與放射性核素顯像相比，高頻超聲檢查是一種更加安全有效的診斷方法。

本研究中，運(yùn)用高頻超聲診斷美克爾憩室準(zhǔn)確率達(dá)89.8%，王寧等[7]準(zhǔn)確率高達(dá)94.3%，說(shuō)明超聲診斷美克爾憩室具有較高的準(zhǔn)確性，值得推廣普及。超聲下美克爾憩室具有一定的特征性：①美克爾憩室均位于右下腹或臍部右下方，此特點(diǎn)由其解剖位置決定；②形態(tài)多樣、不規(guī)則、可變形，可呈充盈囊袋狀，亦可為皺縮囊袋狀，甚至呈囊腫狀，憩室形態(tài)取決于其交通口引流暢通與否及炎癥滲出、出血程度；③囊壁厚薄不一，黏膜粗大，此為異位黏膜或組織表面糜爛、充血、水腫、炎癥浸潤(rùn)所致。本研究超聲診斷均是基于上述主要特征而得出的。

當(dāng)美克爾憩室繼發(fā)腸套疊、腸梗阻等其他病變時(shí)，繼發(fā)病變相對(duì)容易被發(fā)現(xiàn)，而憩室本身往往被忽視。本研究中，有6例繼發(fā)腸套疊，僅2例繼發(fā)腸梗阻，而其他尚未被超聲發(fā)現(xiàn)的美克爾憩室因未納入研究，故實(shí)際漏診率尚不得而知。美克爾憩室合并其他疾病時(shí)，超聲下除了見(jiàn)憩室聲像外，還可見(jiàn)相應(yīng)聲像改變。本結(jié)果中有4例出現(xiàn)合并癥，提示檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)全面，不能滿足于某一種陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以免造成漏診。對(duì)于未發(fā)生并發(fā)癥的單純憩室，超聲檢查會(huì)有一定困難，但若操作者認(rèn)真細(xì)致，超聲可以清楚顯示美克爾憩室相應(yīng)聲像改變，本研究中有2例無(wú)癥狀體檢兒童因此被檢出。

由于美克爾憩室臨床表現(xiàn)多與闌尾炎相似，故需要與之鑒別。王寧等[7]認(rèn)為超聲鑒別美克爾憩室炎和急性闌尾炎主要看病變的解剖學(xué)位置，本研究認(rèn)為確認(rèn)病變毗鄰結(jié)構(gòu)更為重要。陳文娟等[8]則認(rèn)為找到闌尾本身有助于鑒別，另外美克爾憩室位置更靠前腹壁近臍部。魯敏等[9]認(rèn)為病變形態(tài)有助于二者鑒別，美克爾憩室炎多呈“袋狀”“梨狀”或“葫蘆狀”而急性闌尾炎多呈“管狀”“指狀”。但當(dāng)美克爾憩室亦呈管狀時(shí)，二者不易鑒別，另當(dāng)憩室穿孔形成周?chē)撃[時(shí)，亦不易與壞疽性闌尾炎所致周?chē)撃[鑒別。本研究認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)暗紅色血便時(shí)，美克爾憩室可能性更大，而病變區(qū)出現(xiàn)糞石則闌尾炎可能性更大。

盡管絕大多數(shù)美克爾憩室位于右下腹，但也可出現(xiàn)在其他部位；腸重復(fù)畸形雖可發(fā)生在腸道任何部位，但多數(shù)在右下腹，因此光靠位置不能鑒別。美克爾憩室與腸重復(fù)畸形均可存在異位組織或黏膜，故僅靠囊壁結(jié)構(gòu)超聲亦不能很好鑒別。因美克爾憩室開(kāi)口通常較大，憩室張力低，呈不規(guī)則形，而腸重復(fù)畸形交通口較小，甚至無(wú)開(kāi)口，囊腫張力高，多數(shù)呈圓形，故患者認(rèn)為囊腫形態(tài)有助于二者鑒別。盡管如此，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前對(duì)二者鑒別無(wú)明顯實(shí)際意義，因二者治療方法及手術(shù)方案基本一致[10-11]。實(shí)際上，也只有手術(shù)和病理才能鑒別兩種畸形。

本研究結(jié)果誤診5例，聯(lián)系實(shí)際并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)原因可為以下幾點(diǎn)：①當(dāng)憩室開(kāi)口較小時(shí)，液體引流不暢而至張力較高呈囊腫狀，此時(shí)易與腸重復(fù)畸形混淆；②繼發(fā)腸套疊時(shí)，憩室因被擠壓而顯示不清；③繼發(fā)腸梗阻時(shí)，由于腸管擴(kuò)張壓迫憩室和腸管脹氣干擾超聲成像導(dǎo)致漏診；④檢查者滿足于某一種陽(yáng)性結(jié)果而漏診。

總之，小兒美克爾憩室具有一定的聲像特征，高頻超聲具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、診斷準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，可作為美克爾憩室診斷的首選方法，但需要檢查者耐心細(xì)致且具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.015

2016-08-04)