荀生麗+任衛(wèi)娟+張小微

[摘要] 目的 探討產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)胎頭深陷娩頭困難時(shí)的兩種取胎方法，避免子宮切口延伸的發(fā)生，降低產(chǎn)褥病率發(fā)生率。方法 隨機(jī)選取2014年7月—2016年7月于揚(yáng)州市婦幼保健院病房分娩的產(chǎn)程中胎頭深陷行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，常規(guī)方法娩頭困難50例，一組應(yīng)用足牽引臀位取胎法（觀察組25例），另一組取胎前經(jīng)陰道上推胎頭頭位取出法（對(duì)照組25例），對(duì)兩種方法進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量（241.2±12.81）mL、手術(shù)時(shí)間（46.6±1.34）min、子宮切口延伸2例、產(chǎn)褥病率4例，對(duì)照組出血量（304±57.29）mL、手術(shù)時(shí)間（59.2±7.71）min、子宮切口延伸8例、產(chǎn)褥病率7例，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、子宮切口延伸、產(chǎn)褥病率發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于胎頭深陷剖宮產(chǎn)選用足牽引臀位取胎法，減少了術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、子宮切口延伸和產(chǎn)褥病率發(fā)生率，在臨床中選用，相對(duì)比較安全。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；胎頭深陷；子宮切口延伸；產(chǎn)褥病率

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（c）-0097-03

[Abstract] Objective To discuss the two extraction methods at the delivery difficulty due to deep fetal head in the cesarean section， avoid the occurrence of uterine incision propagation and reduce the incidence rate of puerperalism. Methods 50 cases of patients with delivery difficulty due to deep fetal head in the cesarean section treated in our hospital from June 2014 to June 2016 were randomly selected and divided into two groups with 25 cases in each， the observation group applied the traction position extraction， while the control group adopted the head posture extraction， and the two methods were analyzed. Results The intraoperative bleeding amount， operative time， uterine incision propagation and puerperalism in the observation group were lower than those in the control group[（241.2±12.81）mL， （46.6±1.34）min， 2 cases， 4 cases vs （304±57.29） mL， （59.2±7.71）min， 8 cases， 7 cases]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The traction position extraction for patients with deep fetal head in the cesarean section can reduce the intraoperative bleeding amount， operation time， uterine incision propagation and reduce the incidence rate of puerperalism， and the application in clinic is relatively safe.

[Key words] Cesarean section； Deep fetal head； Uterine incision propagation； Puerperalism

近20年，我國(guó)剖宮產(chǎn)率明顯偏高，剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸被重視，隨著“二胎”政策的實(shí)施，孕婦主動(dòng)試產(chǎn)、工作人員鼓勵(lì)試產(chǎn)，近6年該院剖宮產(chǎn)率逐年遞減：由2010年的75%，下降至2016年的41%。隨著陰道分娩率增加，如何處理難產(chǎn)、產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)，是該研究急需解決的問(wèn)題。剖宮產(chǎn)術(shù)中最關(guān)鍵的步驟是娩出胎頭，產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，胎頭深陷是娩頭困難的主要因素之一。胎頭深陷[1]通常指在剖宮產(chǎn)術(shù)中娩出胎頭時(shí)，由于胎頭過(guò)低致使術(shù)者無(wú)法或很難從胎頭側(cè)面順利把手伸入到胎頭頂部（底部），導(dǎo)致胎頭娩出困難者。經(jīng)過(guò)充分陰道試產(chǎn)出現(xiàn)難產(chǎn)時(shí)，胎頭位置往往很低且固定，如持續(xù)性枕后位、枕橫位等，此時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)中娩出胎頭比較困難，暴力娩頭則易發(fā)生子宮切口延伸或撕裂、產(chǎn)婦大出血、血腫形成、甚至膀胱輸尿管損傷、新生兒損傷、新生兒窒息等一系列并發(fā)癥，且新生兒窒息率增加。2014年7月—2016年7月該院產(chǎn)科胎頭深陷剖宮產(chǎn)時(shí)采取牽引胎足臀位取胎法25例，取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取在該院住院分娩，產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)的頭位產(chǎn)婦50例，宮口開(kāi)全或近開(kāi)全，以兒頭骨質(zhì)部達(dá)坐骨棘水平以下+1 cm～+2.5 cm為胎頭深陷。初產(chǎn)婦觀察組21例，對(duì)照組22例，經(jīng)產(chǎn)婦觀察組4例，對(duì)照組3例，其余資料見(jiàn)表1。手術(shù)指征：持續(xù)性枕后位觀察組11例，對(duì)照組13 例；持續(xù)性枕橫位觀察組7例，對(duì)照組8例；胎兒窘迫觀察組2例，對(duì)照組3例；宮頸難產(chǎn)觀察組1例；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)觀察組4例，對(duì)照組1例。兒頭骨質(zhì)部達(dá)+1 cm～+2 cm，觀察組22例，對(duì)照組23例；兒頭骨質(zhì)部達(dá)+2.5 cm，觀察組3例，對(duì)照組2例。兩組孕婦在年齡、孕周等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

將研究對(duì)象分成兩組，第一組為觀察組25例，麻醉成功后，產(chǎn)婦取仰臥位，向左傾斜15°，均采用臍恥之間縱行切口約12 cm，常規(guī)進(jìn)腹，子宮切口取膀胱反折腹膜下1 cm，在宮口開(kāi)大或開(kāi)全時(shí)，取稍高位置切口以避免延伸累及子宮動(dòng)脈。切開(kāi)子宮后，用兩手食指將切口分向兩側(cè)弧形斜上方延長(zhǎng)至10 cm，確認(rèn)切口足夠大且松弛，在宮縮間歇期，右手沿恥骨聯(lián)合及胎頭之間縫隙，緩慢探入，如進(jìn)入困難，則確認(rèn)胎頭深陷，立即沿子宮前壁向上進(jìn)入宮腔，沿胎體、觸及胎足，按照臀牽引分娩機(jī)制，握住單足或雙足輕柔牽引，使胎體行部分內(nèi)旋轉(zhuǎn)，經(jīng)切口上緣，緩慢娩出胎臀、胎體，向母體頭位方向，托舉胎兒，助娩胎頭。

第二組為對(duì)照組25例，麻醉成功后，產(chǎn)婦取頭低足高仰臥位，向左傾斜15°，術(shù)者消毒會(huì)陰后右手手指夾小紗布，進(jìn)入陰道，隔紗布以指腹托舉胎頭骨質(zhì)部近棘平，避免以手指頂端直接頂戳胎兒頭顱，局部用力過(guò)度可導(dǎo)致顱骨損傷甚至顱腦實(shí)質(zhì)受損，如不能推動(dòng)則不建議強(qiáng)行上推，其他情況如顱骨較軟、有“乒乓球”感、產(chǎn)瘤直徑≥5 cm時(shí)，均不建議強(qiáng)行上推胎頭，如上推后，胎頭又迅速回到棘下水平，則術(shù)中助娩胎兒同時(shí)，助手經(jīng)陰道上推胎頭。剖宮產(chǎn)時(shí)一律采用臍恥之間縱行切口約12 cm，常規(guī)進(jìn)腹，子宮切口取膀胱反折腹膜下約2 cm，切開(kāi)子宮，用食指將切口弧形向兩側(cè)斜上方延長(zhǎng)至10 cm，如為疤痕子宮，則應(yīng)用剪刀剪開(kāi)子宮切口，銳性延長(zhǎng)至10 cm，術(shù)者右手進(jìn)入恥骨聯(lián)合及胎頭之間縫隙，托住胎頭，娩出胎兒。

兩組病例均采用腰硬聯(lián)合麻醉、臍恥之間縱行切口、子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，孕婦年齡、孕周、先露位置均無(wú)明顯差異。觀察指標(biāo)：術(shù)中出血量以容積法和敷料面積法計(jì)算，產(chǎn)后出血量以計(jì)血量紙稱重法計(jì)算。新生兒窒息[2]以新生兒Apgar評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，滿分為10分，8～10分為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

觀察組患者有4例在術(shù)中行子宮切口正中向上倒“T”延伸，協(xié)助擴(kuò)大子宮切口，對(duì)照組患者有1例行子宮倒“T”切口；觀察組患者子宮切口延伸2例、無(wú)血腫形成或臨近臟器損傷，對(duì)照組患者子宮切口延伸8例、闊韌帶血腫1例、膀胱損傷1例；術(shù)中出血量最多1 700 mL，發(fā)生在對(duì)照組，觀察組無(wú)產(chǎn)后出血達(dá)到1 000 mL；新生兒輕度窒息觀察組與對(duì)照組各1例，均未出現(xiàn)重度窒息或新生兒損傷、死亡病例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，觀察組患者在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮切口延伸方面低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

分別比較兩組產(chǎn)褥病率[3]及晚期產(chǎn)后出血情況：觀察組患者產(chǎn)褥病率4例，對(duì)照組7例，對(duì)照組產(chǎn)后出血1例，晚期產(chǎn)后出血1例，觀察組未出現(xiàn)產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血，觀察組患者術(shù)后產(chǎn)褥病率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.048，P<0.05）。

3 討論

胎頭深陷一般發(fā)生在第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程，患者經(jīng)充分陰道試產(chǎn)，胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫子宮下段，如存在胎頭位置異常、直腸受壓，產(chǎn)婦不自主屏氣用力，使子宮下段水腫明顯、胎頭變形加劇、產(chǎn)瘤增大。胎頭深陷剖宮產(chǎn)時(shí)，手插入胎頭與子宮下段之間困難，或難以觸及胎頭最低點(diǎn)，若強(qiáng)行取頭，因子宮下段組織拉長(zhǎng)、變薄、變脆，易引起子宮切口向側(cè)方、上方、下方延伸，有研究發(fā)現(xiàn)切口撕裂的原因大部分為胎頭深陷取頭[4]4，子宮切口撕裂傷嚴(yán)重時(shí)，可延伸至闊韌帶、陰道穹窿，如撕裂子宮血管，則引起嚴(yán)重出血、闊韌帶血腫、休克，處理困難時(shí)甚至需切除子宮。切口向下方延伸，如同時(shí)有膀胱粘連，則易損傷膀胱，需及時(shí)修補(bǔ)，微小損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)則可引起尿瘺。對(duì)照組1例膀胱損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段前壁瘢痕處組織菲薄、水腫變脆，與膀胱致密粘連，切口向下方延伸4 cm，縫合裂傷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膀胱后壁損傷，予修補(bǔ)。因切口延伸，術(shù)中出血量增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后感染率增加，不利于子宮切口愈合。采用經(jīng)陰道上推胎頭頭位取出法，有可能引起胎兒顱骨凹陷性骨折、繼發(fā)顱內(nèi)出血，且陰道操作有可能增加感染機(jī)會(huì)；如需要經(jīng)陰道上推胎頭助娩，建議術(shù)中嚴(yán)格消毒，術(shù)后應(yīng)用抗生素，降低感染幾率[5]。研究認(rèn)為[6]牽引胎足臀位取胎法患者術(shù)中子宮切口延伸、出血量、手術(shù)時(shí)間方面低于對(duì)照組，與該文數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)論一致。如出現(xiàn)產(chǎn)褥病率、晚期產(chǎn)后出血，則可能發(fā)生子宮切口疤痕處愈合不良，近期切口裂開(kāi)，遠(yuǎn)期子宮憩室形成，再次妊娠后發(fā)生子宮瘢痕妊娠、胎盤植入、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，且瘢痕愈合不良降低VBAC（前次剖宮產(chǎn)后陰道分娩）的成功率，增加了VBAC分娩中子宮破裂的發(fā)生率。

現(xiàn)陰道分娩率逐年遞增，產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)尤需重視，胎頭深陷且產(chǎn)程或胎心異常時(shí)，可予吸引器和產(chǎn)鉗助產(chǎn)，如不能陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩，需及時(shí)行剖宮產(chǎn)。既往采取經(jīng)腹部上推胎體、經(jīng)宮腔上推胎肩等辦法，可協(xié)助娩出胎兒。如經(jīng)上述處理，胎頭仍較難退出骨盆，強(qiáng)行娩頭有引起子宮切口撕裂、新生兒窒息損傷可能，則該文兩種方法均可選用。緊急用倒轉(zhuǎn)臀牽引術(shù)[7]娩出胎兒減少新生兒窒息率，避免對(duì)母體造成更大的損傷。術(shù)中子宮切口取膀胱反折腹膜下1 cm，該處子宮下段肌層較厚、彈性好、血管相對(duì)較稀疏，可減少切口向兩側(cè)延伸、損傷輸尿管及子宮動(dòng)靜脈的機(jī)率，胎兒娩出后，子宮切口迅速收縮、血竇關(guān)閉，減少術(shù)中出血。切口過(guò)低則過(guò)于接近宮頸，宮頸結(jié)締組織硬，含肌細(xì)胞較少，供血不良；過(guò)高則上下肌組織厚薄不同，對(duì)合不良，均影響切口愈合；從切口上端取胎，因子宮體部無(wú)骨盆阻擋，操作相對(duì)容易；且宮體部組織韌性較好，不易撕裂；如胎兒過(guò)大或子宮切口較緊，術(shù)中可果斷地在子宮切口上緣正中作1～2 cm小的倒“T”，避免損傷子宮動(dòng)脈、膀胱、輸尿管，也有報(bào)道[8]建議如子宮切口較緊，可在子宮切口上緣作3～5個(gè)1.5～2 cm豎斜切口有效延長(zhǎng)子宮切口。術(shù)者應(yīng)按照足牽引臀位分娩機(jī)制逐步進(jìn)行，確認(rèn)胎足后，方可牽引出切口，盡量避免胎兒損傷。

綜上所述，臨床工作中，陰道試產(chǎn)前應(yīng)通過(guò)詳細(xì)檢查胎兒大小及骨盆情況，排除頭盆不稱。臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，出現(xiàn)異常及時(shí)處理，盡量避免胎頭深陷行剖宮產(chǎn)。遇到胎頭深陷行剖宮產(chǎn)娩頭困難時(shí)，可果斷采取足牽引臀位取胎法，減少切口延伸、術(shù)中出血量、產(chǎn)褥病率；術(shù)中忌暴力牽拉，以免胎兒損傷。因?qū)m口開(kāi)大、胎頭深陷行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，建議術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素，預(yù)防厭氧菌感染，并延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥病率，積極升級(jí)抗生素，避免晚期產(chǎn)后出血。

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（收稿日期：2017-01-20）