甘泉+劉煒

[摘要] 目的 探討外固定支架在嚴(yán)重脛腓骨開(kāi)放性骨折治療的應(yīng)用。 方法 對(duì)于嚴(yán)重脛腓骨開(kāi)放性骨折患者使用外固定支架進(jìn)行治療，自2012 年10 月—2016年10 月該院對(duì)于開(kāi)放性脛腓骨骨折使用外固定支架治療52 例中使用單邊外固定架治療43例，雙邊外固定支架6例，環(huán)形外固定架治療3例，全部患者均急診手術(shù)。結(jié)果 50例患者骨折正常愈合，愈合平均6.9 個(gè)月； 2 例骨折不愈合患者予去除外固定架后1 個(gè)月行內(nèi)固定并植骨術(shù)，術(shù)后平均9 個(gè)月骨折愈合；0例截肢。所有患者獲得兩年的完整隨訪，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.1%； 踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為76.3%。 結(jié)論 對(duì)于嚴(yán)重的脛腓骨開(kāi)放性骨折，應(yīng)用外固定架治療，早期能為骨斷端提供良好的固定，可獲得較滿意的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 外固定器；脛腓骨；開(kāi)放性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（c）-0100-03

[Abstract] Objective To discuss the application of external fixation in the open fracture of tibia. Methods 52 cases of patients with severe open fracture of tibia treated with external fixation including 43 cases using unilateral external fixation， 6 cases using the bilateral external fixation， 3 cases with circle external fixation， and all patients were given the emergency operation. Results The fractures of 50 cases were healed normally， 6.9 months on average， after 1-month， 2 cases with fracture nonunion were treated with internal fixation and bone grafting， and the fracture was healed after 9 months， and 0 case was with amputation， and the excellent and good rate of knee joint and ankle joint was respectively 92.1% and 76.3%. Conclusion The application of external fixation treatment for patients with severe open fracture of tibia can provide a good fixation for the bone stump and obtain a satisfactory treatment effect.

[Key words] External fixator； Fracture of tibia； Open

脛腓骨開(kāi)放性骨折是臨床骨科常見(jiàn)疾病類(lèi)型之一，若患者骨折后未進(jìn)行及時(shí)有效的治療則會(huì)引發(fā)患者皮膚壞死、骨髓炎以及骨外露等不良情況，嚴(yán)重影響患者的身心健康。有研究表明對(duì)合并全身多發(fā)傷、嚴(yán)重軟組織損傷或者需要轉(zhuǎn)運(yùn)的脛骨干骨折患者，外固定支架能以快捷、微創(chuàng)的方式獲得骨折的穩(wěn)定。因此在開(kāi)放脛骨骨折治療初期，應(yīng)采用外固定支架[1]?，F(xiàn)對(duì)該院自2012 年10 月—2016年10 月期間收治的使用外固定支架治療的開(kāi)放性脛腓骨骨折患者52例療效進(jìn)行研究，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組52例，男32 例，女20 例，均為單側(cè)，年齡15 ～62歲，平均年齡43. 9歲。脛腓骨節(jié)段骨折7例，脛骨近端骨折14例，脛骨中段骨折22例，脛骨遠(yuǎn)端骨折9 例。骨折分型： 按Gustilo 分型， 52 例中Ⅱ型39 例，Ⅲ型13例。伴隨開(kāi)放血管損傷3例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 常規(guī)麻醉，清除壞死組織，清潔傷口。該組使用單邊、單管四針外固定架治療38例，雙針外固定架8例，跨關(guān)節(jié)環(huán)形外固定架治療6例。外固定器的具體操作順序?yàn)閺?fù)位，穿針與固定的交替操作過(guò)程，穿針部位原則上應(yīng)在病灶區(qū)外，可在距離骨折斷端5 ～ 10 cm 處置針；一般每骨折段上不少于2 枚固定針，骨干使用有螺紋半針，脛骨近遠(yuǎn)端使用全針。骨折初復(fù)位穿離骨折線遠(yuǎn)處的鋼針并固定，進(jìn)一步復(fù)位骨折并穿近骨折線處的鋼針，最后將骨折復(fù)位滿意后整體組裝并使用連接桿固定，骨折粉碎加用有限內(nèi)固定，如果骨折復(fù)位滿意而有的鋼針偏離連接桿時(shí)，可用矯形墊協(xié)助固定，創(chuàng)面無(wú)張力下縫合，污染嚴(yán)重的Ⅲ型骨折，外固定支架固定后，創(chuàng)面置VSD 負(fù)壓吸引。

1.2.2 術(shù)后處理 常規(guī)抗生素和創(chuàng)面換藥。針道每周更換1次敷料。術(shù)后3～5 d鼓勵(lì)患者關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，鋼針貫穿肌肉有限制肌肉伸縮的缺點(diǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)速度宜緩慢，以免拉傷肌肉。7～10 d穩(wěn)定骨折保護(hù)下下床部分負(fù)重鍛煉，不穩(wěn)定骨折不負(fù)重。術(shù)后行2年隨訪。

2 結(jié)果

該組38例患者，骨折愈合的患者52例，愈合率96.1%，愈合時(shí)間4～18 個(gè)月，平均6.9 個(gè)月； 其拆除外固定時(shí)間為6～18 個(gè)月，平均9.2個(gè)月。其中2例發(fā)生骨折不愈合患者，予去除外固定架后1個(gè)月患肢無(wú)感染，行內(nèi)固定加植骨術(shù)，術(shù)后平均9個(gè)月骨折愈合。所有病例無(wú)外固定架的斷針現(xiàn)象，術(shù)后4例發(fā)生針道感染，感染率10.5%；無(wú)深部感染發(fā)生。1例發(fā)生鋼針彎曲松動(dòng)，予取出鋼針石膏固定患肢隨訪2個(gè)月后拆除石膏，后骨折1年愈合。幾乎所有患者都因費(fèi)用及不愿意再次手術(shù)為由拒絕更換為內(nèi)固定，僅有1例患者愿意二次手術(shù)更換為內(nèi)固定。所有患者獲得兩年半的隨訪。采用Hohl 膝關(guān)節(jié)外科臨床評(píng)分系統(tǒng)[2]對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，即完全正常，91～99分為優(yōu)，75～90分為良，50～74分為可，<50分為差。末次隨訪時(shí)52例患者中優(yōu)21例，良27例，可3例，差2例，優(yōu)良率為92.3%。采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[3]對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，<80分為差。末次隨訪時(shí)52例患者中優(yōu)19例，良25例，可6例，差2例，優(yōu)良率為84.6%。

3 討論

通過(guò)治療發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用外固定架治療開(kāi)放性脛骨骨折可在早期為骨斷端提供良好的固定，創(chuàng)傷小，固定支架能以快速的方式獲得骨折的穩(wěn)定，療效滿意，對(duì)開(kāi)放性脛骨骨折早期治療具有重要意義。

3.1 臨時(shí)外固定支架及用于最終固定的固定支架的選擇

手術(shù)計(jì)劃涉及到安裝外固定支架的結(jié)構(gòu)應(yīng)用。臨時(shí)外固定支架的應(yīng)用包括：①需要韌帶整復(fù)復(fù)位或相對(duì)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)周?chē)钦蹠r(shí)使用的跨膝或踝關(guān)節(jié)支架；②需要急診穩(wěn)定骨折的多發(fā)傷患者中應(yīng)用的橫跨脛骨骨折的簡(jiǎn)單框架。如果患者可以接受進(jìn)一步手術(shù)，這些固定支架將在后期改為內(nèi)固定。最終固定的固定支架主要應(yīng)用于合并軟組織嚴(yán)重受損的開(kāi)放骨干骨折。

3.1.1 單邊、單管四針固定架在脛骨干骨折的應(yīng)用 該組使用單邊、單管四針外固定架治療38例，單邊、單管四針固定架為急性創(chuàng)傷主要使用單邊的外固定支架固定，簡(jiǎn)單的單邊固定架的夾子可以在每根釘桿的接口獨(dú)立的調(diào)節(jié)從而使得進(jìn)針位置具有可變性可以避免軟組織受累，簡(jiǎn)單的四釘布局可隨機(jī)置于骨折的兩側(cè)。而單管支架可以伸縮外固定支架體部以調(diào)整軸向力線，以獲得所要的支架長(zhǎng)度，收縮支架可以達(dá)到軸向加壓。但是單管外固定支架體部直徑很大，這限制了支架的剪切、彎曲及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

3.1.2 雙針外固定支架在脛骨干骨折的應(yīng)用 雙針外固定支架該組共使用8例，其常作為臨時(shí)的固定支架，使用兩針外固定支架附加內(nèi)外側(cè)連接桿活動(dòng)牽開(kāi)骨折作為臨時(shí)的固定，可快速牽引和大致復(fù)位所有類(lèi)型的脛骨骨折。為了增加穩(wěn)定性，必要時(shí)還可以在脛骨干上打入第三根針，并用一根連接桿與縱向桿相連。臨時(shí)固定的支架可以快速穩(wěn)定骨折并且避開(kāi)二期手術(shù)的區(qū)域，以便于最終行鋼板固定骨折。

3.1.3 跨膝、踝關(guān)節(jié)固定支架在開(kāi)放性脛骨骨折的應(yīng)用該組跨關(guān)節(jié)環(huán)形外固定架治療6例，跨膝關(guān)節(jié)4例、踝關(guān)節(jié)各2例，跨膝關(guān)節(jié)支架固定常為臨時(shí)維持復(fù)位固定裝置，在股骨干中部大腿前外側(cè)置針，接著將遠(yuǎn)端兩根針打入脛骨干的中段和遠(yuǎn)端，注意脛骨針盡可能遠(yuǎn)離脛骨近端，以免影響二期內(nèi)固定手術(shù)。

3.2 外固定架在開(kāi)放脛骨骨折的使用時(shí)機(jī)

早期關(guān)于脛骨骨折外固定器的出版物著重強(qiáng)調(diào)這項(xiàng)技術(shù)是針對(duì)開(kāi)放性骨折的治療措施，特別是嚴(yán)重等級(jí)高的骨折。從直覺(jué)上看，人們會(huì)認(rèn)為外固定器將會(huì)減少開(kāi)放性骨折中的感染的風(fēng)險(xiǎn)。外固定器與接骨板相比確實(shí)如此[4]。在短期的羊截骨模型中顯示外固定器優(yōu)于髓內(nèi)釘[5]。然而，隨機(jī)的前瞻性臨床研究表明，髓內(nèi)釘對(duì)于所有程度的開(kāi)放性脛骨骨折更為有效[6-7]。外固定器會(huì)出現(xiàn)力線的改變[8]或長(zhǎng)期穩(wěn)定失敗、針道感染與鋼針?biāo)蓜?dòng)等問(wèn)題，故此應(yīng)當(dāng)在使用時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)[9]所以，作者傾向于將外固定器限制在對(duì)嚴(yán)重的軟組織或復(fù)合傷患者的臨時(shí)應(yīng)用上。

3.3 該次研究結(jié)果

該次我所在的醫(yī)療組最終研究結(jié)果顯示該組患者的骨折愈合率高達(dá)96.0%。在感染方面只有4例患者出現(xiàn)了針道感染現(xiàn)象，無(wú)其他嚴(yán)重感染情況。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示該組患者的膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高，優(yōu)良率達(dá)到92.3%和84.6%，該次研究結(jié)果與Wang JF[10]的研究中同樣方法治療脛腓骨開(kāi)放性骨折的愈合率95.0%，無(wú)嚴(yán)重感染以及隨訪優(yōu)良率86.2%的結(jié)果相近，可見(jiàn)外固定支架在脛腓骨開(kāi)放性骨折治療中的較高應(yīng)用價(jià)值。

4 結(jié)論

對(duì)于嚴(yán)重的脛腓骨開(kāi)放性骨折，應(yīng)用外固定架治療，具有可在早期為骨斷端提供良好的固定，創(chuàng)傷小，便于處理傷口而不干擾骨折復(fù)位固定，固定后還可進(jìn)行必要的調(diào)整，治療中可改變固定剛度，允許早期活動(dòng)骨折部位上下的關(guān)節(jié)，促進(jìn)腫脹消退和防止肌肉萎縮等優(yōu)點(diǎn)。但在使用外固定器期間需進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。

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（收稿日期：2016-01-27）