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【摘要】 川崎病主要是指以急性全身血管炎為主要病理的疾病類型，在6個(gè)月～4 歲的嬰幼兒中發(fā)病率較高，最近幾年川崎病呈現(xiàn)出不斷增加的態(tài)勢。經(jīng)過大量研究發(fā)現(xiàn)，使用激素對川崎病患兒的最初追加治療比較有效果，并在難治型川崎病的初始治療中得到了廣泛的使用?；诖耍疚闹饕獙μ瞧べ|(zhì)激素治療川崎病的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 糖皮質(zhì)激素； 川崎??； 進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.083 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）13-0158-02

在臨床上川崎病是很常見的，主要的發(fā)病年齡段在6個(gè)月～4 歲的嬰幼兒中，主要表現(xiàn)為急性全身性血管炎，對身體各個(gè)系統(tǒng)的損傷比較嚴(yán)重，還會給冠狀動(dòng)脈造成一定的損傷，大約有1/3的川崎病患者因治療不當(dāng)或未治療而使冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)一定的病變[1]。糖皮質(zhì)激素的主要作用就是免疫抑制和抗炎，在治療多種免疫性血管炎時(shí)得到普遍使用，從而為川崎病的治療提供了理論根據(jù)?，F(xiàn)對糖皮質(zhì)激素治療川崎病的進(jìn)展綜述如下。

1 糖皮質(zhì)激素治療川崎病的機(jī)制分析

目前，川崎病的病因沒有得到全面的論述，有的研究證實(shí)川崎病發(fā)病與細(xì)菌和多種病毒有著直接的關(guān)系，如EB 病毒、葡萄糖球菌、鏈球菌和肺炎支原體等。糖皮質(zhì)激素的主要作用就是抗炎，對多種病原體引發(fā)的發(fā)熱出疹性疾病有較好的治療效果，使患者的高燒得到有效降低，對炎性指標(biāo)進(jìn)行有效控制。急性期川崎病可以將免疫系統(tǒng)激活，同時(shí)將細(xì)胞因子進(jìn)行不斷的釋放，并對血管內(nèi)皮的損傷進(jìn)行積極的參與，如腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素等[2]。有學(xué)者認(rèn)真分析了16 例IVIG 無反應(yīng)型川崎病患兒的具體情況，對其中8例患兒靜脈注射甲潑尼龍（IVMP），30 mg/（kg·d），連續(xù)注射3 d，給另外8例患者注射IVIG，2 g/kg，對兩組患兒的反應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真分析，注射IMVP 組患兒的細(xì)胞因子抑制比較明顯，對早期冠狀動(dòng)脈損傷起到了保護(hù)的作用[3]。以往的研究已經(jīng)證實(shí)急性期川崎病患兒的基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平比較高，使冠狀動(dòng)脈彈性蛋白受到損壞，使CAA快速形成，糖皮質(zhì)激素對血管內(nèi)皮基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1的上調(diào)起到較好的抑制作用，從而使MMP-9 的活性得到有效控制，使血管內(nèi)皮的完整性得到較好的維持[4]。

2 初始治療策略

如今川崎病的主要治療方法依然是IVIG 聯(lián)合ASP 治療法，尚無單獨(dú)使用激素對川崎病進(jìn)行初始治療的案例，在川崎病的初始治療階段主要是激素聯(lián)合IVIG進(jìn)行治療[5]。有學(xué)者使用隨機(jī)對照法將川崎病患兒劃分成2組，每組21例，分別使用注射IVIG（2 g/kg）治療和注射IVIG（2 g/kg）+IVMP（30 mg/kg）的治療方法，每組患者都口服ASP，每6小時(shí)20～30 mg/kg，當(dāng)燒退后將其減為3～5 mg/（kg·d）。加入IVMP 的初始治療組熱程得到了有效縮減，1.5個(gè)月后，CRP和ESR也要比單獨(dú)用IVIG 的治療組低[6]。有學(xué)者對111例使用IVIG（2 g/kg）+地塞米松[（0.3 mg/（kg·d）]+ASP[80 mg/（kg·d）]進(jìn)行初始治療和105例僅用IVIG（2 g/kg）+ASP[（80 mg/（kg·d）]進(jìn)行初始治療的川崎病患兒進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)加入地塞米松的常規(guī)治療組的發(fā)熱時(shí)間得到了縮短，使IVIG 無反應(yīng)型發(fā)生率得到有效的降低[7]。

糖皮質(zhì)激素對骨髓造血具有一定的刺激作用，使血紅蛋白和紅細(xì)胞得到快速生成，如果劑量加大，還可以使纖維蛋白原濃度得到提升，并使血小板數(shù)量得到增多，促使血凝時(shí)間不斷縮短[8]。輸注激素時(shí)，將肝素抗凝加入其中，從而使形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)得到降低，給40例川崎病患兒連續(xù)3 d，每12小時(shí)注射地塞米松0.15 mg/kg，同時(shí)將肝素[10 U/（kg·h）]加入其中，并連續(xù)5 d注射IVIG（2 g/kg），IVIG 治療后，給予地塞米松[0.3 mg/（kg·d]和ASP[10 mg/（kg·d）]；給另外45例川崎病患兒進(jìn)行連續(xù)5 d的IVIG（2 g/kg）+ASP[30 mg/（kg·d）]進(jìn)行治療。認(rèn)真分析兩組的治療效果發(fā)現(xiàn)，地塞米松治療組的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間比較短，此外，CRP 和WBC也比較低[9]。

通過分析預(yù)測指標(biāo)可以使早期難治型川崎病得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)積極給予激素進(jìn)行治療[10]。有學(xué)者將AST≥200 IU/L、總膽紅素≥9 mg/dl或者是 CRP≥7 mg/dl的60例川崎病患兒劃分到高危川崎的范圍里，并采取ASP[30 mg/（kg·d）]+肝素[10 U/（kg·h）]+甲潑尼龍（30 mg/kg）+IVIG（2 g/kg）的方法進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲潑尼龍聯(lián)合IVIG對難治型川崎病有較好的療效[11]。

3 IVIG 無反應(yīng)型激素的追加治療

經(jīng)過使用ASP和IVIG的初始聯(lián)合治療，CAA的發(fā)生率得到了有效控制，但是1/5左右的川崎病患兒對IVIG 治療沒有任何效果，還會使其出現(xiàn)較高的并發(fā)CAA風(fēng)險(xiǎn)[12]。對IVIG 治療沒有效果的患兒需要再次注射IVIG，臨床試驗(yàn)證明免疫抑制劑、烏司他丁和激素具有一定的治療效果。學(xué)者分析260例經(jīng)過IVIG（2 g/kg）初始治療的患兒信息，其中36例對IVIG沒有任何反應(yīng)，追加IVIG（1 g/kg）治療后，仍然有16例持續(xù)發(fā)熱，接著將其分為每組8例的小組，一組再進(jìn)行IVIG（1 g/kg）治療，另一組使用甲潑尼龍（20 mg/kg）進(jìn)行沖擊治療，其結(jié)果顯示，使用激素治療后發(fā)熱時(shí)間被大大縮短，追加IVIG 治療組的ALB和CRP明顯降低，因此可以發(fā)現(xiàn)IVIG 無反應(yīng)型川崎病使用激素治療比較有效果。有的學(xué)者對160例川崎病患兒進(jìn)行初始治療時(shí)，使用ASP[30 mg/（kg·d）]+ IVIG（2 g/kg）的方法，經(jīng)過24 h后，依然會有28例患兒的CRP 升高>50%或者依然發(fā)熱，接著將其分為每組14例的小組，一組使用甲潑尼龍[30 mg/（kg·d）]進(jìn)行治療，另一組繼續(xù)注射IVIG（2 g/kg），對兩組的實(shí)驗(yàn)室檢查情況和治療情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)IVIG 治療組的治療時(shí)間和治療費(fèi)用要比激素治療組高，兩組中未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損傷的情況[13]。有學(xué)者將首次IVIG 治療無反應(yīng)的川崎病患兒平均分為兩組，一組使用肝素[10～20 U/（kg·d）]+IVMP[30 mg/（kg·d）]的治療方法，另一組使用再次注射IVIG（1～2 g/kg）的治療方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IVMP 治療對絕大多數(shù)的IVIG 無反應(yīng)型川崎病患兒比較有效，然而有的IVMP 無反應(yīng)患兒會并發(fā)CAA和再發(fā)熱的現(xiàn)象[14]。

4 激素給川崎病冠狀動(dòng)脈造成的影響

川崎病最為突出的并發(fā)癥就是冠狀動(dòng)脈病變，這與川崎病的血管炎有著最為直接的關(guān)系。多種免疫介質(zhì)引發(fā)的血管炎性疾病都是用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療的，比如大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等[15]。1979 年日本使用糖皮質(zhì)激素治療川崎病引起了世界的普遍關(guān)注，建議使用波尼松可來對CAA的 形成進(jìn)行積極誘導(dǎo)，與僅用ASP組進(jìn)行比較，CAA 的發(fā)生率有著比較明顯的差別[16]。有學(xué)者對198例川崎病患兒進(jìn)行隨機(jī)分組，一組使用甲潑尼龍（30 mg/kg）進(jìn)行治療，另一組使用安慰劑進(jìn)行治療，兩組都用ASP [80～100 mg/（kg·d）]+ IVIG（2 g/kg，超過10 h）進(jìn)行治療，經(jīng)過48 h后，無熱后可以將其劑量減少。認(rèn)真分析兩組的發(fā)熱時(shí)間，冠狀動(dòng)脈損傷和IVIG 再次治療的發(fā)生率基本沒有差異，對初始甲潑尼龍加入IVIG治療川崎病不予認(rèn)可。Meta 分析報(bào)告顯示，單用IVIG 治療川崎病和將糖皮質(zhì)激素加入IVIG 中治療對川崎病患兒并發(fā)CAA 的風(fēng)險(xiǎn)控制沒有任何作用[17]。日本學(xué)者將醫(yī)院中的249例嚴(yán)重川崎病患兒進(jìn)行IVIG聯(lián)合潑尼松龍和IVIG治療過程分析，IVIG 聯(lián)合潑尼松龍組比IVIG 組的CAA發(fā)生率低。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將糖皮質(zhì)激素添加到川崎病初始治療中，可以使冠狀動(dòng)脈異常的發(fā)生率得到了有效控制[18]。ASP和IVIG 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對川崎病患兒冠狀動(dòng)脈的發(fā)生率實(shí)現(xiàn)了有效的控制，ASP和IVIG 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對IVIG 無反應(yīng)型患兒會有較大的幫助[19]。

激素具有很強(qiáng)的免疫抑制和抗炎作用，激素對川崎病的治療有良好的效果，最近研究發(fā)現(xiàn)，使用激素治療川崎病可以使熱程得到有效的縮短，使住院時(shí)間得到有效降低，使治療成本得到有效控制[20]。激素對川崎病冠狀動(dòng)脈損傷的治療依然處于探索階段，因此在使用激素對川崎病進(jìn)行治療的時(shí)候，需要使用大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行不斷的積極探索。

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（收稿日期：2017-01-15）