張婷

摘要：構(gòu)建基于公益性的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制及支付核算體系是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)。在科學(xué)界定公立醫(yī)院功能定位的基礎(chǔ)上，對(duì)其補(bǔ)償機(jī)制公益性與效益性進(jìn)行分析，實(shí)質(zhì)是對(duì)政府、公立醫(yī)院及醫(yī)療市場(chǎng)等多元主體利益關(guān)系的研究。文章運(yùn)用公共產(chǎn)品理論、財(cái)政支出理論以及利益博弈理論，將TOPSIS分析原理應(yīng)用于補(bǔ)償機(jī)制公益性評(píng)價(jià)當(dāng)中，并結(jié)合對(duì)財(cái)政整體收支與補(bǔ)償?shù)慕?jīng)濟(jì)效應(yīng)實(shí)證分析，得出構(gòu)建科學(xué)杠桿式補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多元均衡下的公立醫(yī)院公益性與效益性統(tǒng)一的政策框架。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；補(bǔ)償機(jī)制；利益博弈；公益性；效益性

公立醫(yī)院由政府投資舉辦，聚集優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，目的是追求社會(huì)健康效益，主要從事提供基本醫(yī)療服務(wù)、開展突發(fā)事件救治、支撐醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、平衡醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)等職責(zé)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中起支撐引領(lǐng)作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化改革在取得進(jìn)展的同時(shí)也遇到諸多難題，如管理體制與市場(chǎng)化運(yùn)作不匹配、運(yùn)行機(jī)制不利于醫(yī)院公益導(dǎo)向、補(bǔ)償定價(jià)機(jī)制及醫(yī)療服務(wù)資源配置不合理等。公立醫(yī)院的首要屬性是公益性，然而其運(yùn)營(yíng)發(fā)展主要依靠經(jīng)濟(jì)效益的提高。政府對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制存在于多方（醫(yī)院、政府、醫(yī)保、病患）利益的共同作用，補(bǔ)償決定醫(yī)療提供方獲得何種激勵(lì)并由此決定其醫(yī)療健康方面的供給行為。只有加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，提高經(jīng)濟(jì)效益，才能向社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公益回歸。

一、研究范疇

（一）公立醫(yī)院界定

公立醫(yī)院是政府擁有并提供運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)的醫(yī)院，是承擔(dān)政府醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)的載體，運(yùn)營(yíng)模式與國(guó)家醫(yī)療制度關(guān)系密切。在如英國(guó)等實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度的國(guó)家，公立醫(yī)院由政府舉辦并納入財(cái)政預(yù)算管理，資金籌集來(lái)源為稅收，建設(shè)運(yùn)營(yíng)費(fèi)用由財(cái)政承擔(dān)，公益性體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)免費(fèi)或低價(jià)；在如德國(guó)等實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，公立醫(yī)院資金來(lái)自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生運(yùn)營(yíng)收益，政府財(cái)政對(duì)虧損部分進(jìn)行補(bǔ)貼。

根據(jù)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020）》，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的公立醫(yī)院改革被區(qū)分為縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革和城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)兩大板塊，改革目標(biāo)和方向確定為：管理體制、運(yùn)行新機(jī)制、醫(yī)保支付方式、人事薪酬制度、信息化建設(shè)、分級(jí)診療制度以及強(qiáng)化組織實(shí)施等方面。

（二）補(bǔ)償機(jī)制界定

以補(bǔ)足成本損失和規(guī)避資金風(fēng)險(xiǎn)為目的進(jìn)行補(bǔ)償，表現(xiàn)為一個(gè)主體對(duì)另一主體已經(jīng)發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生的成本和損失所做的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)足和償還。補(bǔ)償機(jī)制指為維持組織或系統(tǒng)有效運(yùn)行而對(duì)其進(jìn)行必要的經(jīng)濟(jì)支持及成本補(bǔ)足的過程及方式。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的授予對(duì)象是公立醫(yī)院，主要內(nèi)容是政府補(bǔ)償及監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新，它是以資金為紐帶，對(duì)公立醫(yī)院收入來(lái)源、保險(xiǎn)支付方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、市場(chǎng)環(huán)境以及政府行業(yè)規(guī)制等各方面所作出的利益分配及制度安排。本研究立足城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)踐，從公立醫(yī)院內(nèi)生公益性及運(yùn)營(yíng)效益性兩方面進(jìn)行分析，對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制做靶向性研究。

（三）公益性與效益性界定

公益性是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率前提下，維護(hù)醫(yī)療服務(wù)公平性、適宜度、可及性的責(zé)任和義務(wù)；效益性是在醫(yī)療供方收入和支出抵銷后仍存在盈余，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)收益的能力。醫(yī)院成本控制、醫(yī)療水平提高、醫(yī)療資源合理分配，有利于增強(qiáng)公益性；加強(qiáng)預(yù)算管理、強(qiáng)化績(jī)效考核、提高公共資源利用率，有利于實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益。確保公益性與效益性，體現(xiàn)的是正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)國(guó)家、單位和個(gè)人之間的利益均衡。

二、理論基礎(chǔ)

（一）公共產(chǎn)品理論

公共產(chǎn)品理論源自邊際效用價(jià)值論和社會(huì)契約論，用于糾正市場(chǎng)失靈，論證政府和財(cái)政在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的合理性和互補(bǔ)性，在研究政府與市場(chǎng)關(guān)系、公共財(cái)政收支、公共服務(wù)市場(chǎng)化等方面貢獻(xiàn)巨大。純粹的公共產(chǎn)品具有效用的不可分割、消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性、收益的非排他性等特征。公共衛(wèi)生服務(wù)，如衛(wèi)生監(jiān)督、計(jì)劃免疫、預(yù)防與控制等屬于純公共產(chǎn)品；婦幼保健等衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，因其具有一定程度的外溢性，符合準(zhǔn)公共產(chǎn)品；醫(yī)療服務(wù)分為基本和特需醫(yī)療，前者歸屬準(zhǔn)公共產(chǎn)品范疇，后者具有私人產(chǎn)品屬性。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)屬于不完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)，其特殊性規(guī)定了醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)歸屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的范疇。

公共產(chǎn)品理論對(duì)于公立醫(yī)院改革的現(xiàn)實(shí)意義在于：財(cái)政補(bǔ)償應(yīng)引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)生產(chǎn)和提供公共產(chǎn)品，樹立市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)理念，破除公共產(chǎn)品單純“福利型”“供給型”觀念，市場(chǎng)主體多元化，在公共競(jìng)爭(zhēng)條件下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公共產(chǎn)品和服務(wù)的高效配置。

（二）財(cái)政支出理論

公共財(cái)政的本質(zhì)是公共性、調(diào)控性和公益性，公共產(chǎn)品是公共財(cái)政產(chǎn)生的源頭。為滿足社會(huì)對(duì)公共產(chǎn)品和服務(wù)的需要，國(guó)家財(cái)政中用于公共產(chǎn)品的支出即為公共財(cái)政，體現(xiàn)公共財(cái)政作為國(guó)家權(quán)力來(lái)制衡社會(huì)需求規(guī)范。按照經(jīng)濟(jì)性質(zhì)劃分，財(cái)政補(bǔ)貼、養(yǎng)老保險(xiǎn)、社會(huì)保障等轉(zhuǎn)移性支出表現(xiàn)為投入無(wú)回報(bào)的資金無(wú)償、單方面的財(cái)政支出；按照社會(huì)再生產(chǎn)中的作用劃分，財(cái)政用于社會(huì)共同消費(fèi)方面的支出，如醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)、社會(huì)福利費(fèi)等屬于消費(fèi)性財(cái)政支出；按照受益范圍劃分，對(duì)社會(huì)中某特定居民或企業(yè)給予特殊利益，如教育、醫(yī)療等屬于特殊利益支出。財(cái)政支出具有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)雙重效益標(biāo)準(zhǔn)，根本原因在于社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源的有限性。

政府公共財(cái)政直接補(bǔ)償公立醫(yī)院具有實(shí)踐上的普遍性，不論選擇何種國(guó)家醫(yī)療制度（國(guó)民免費(fèi)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)），即便補(bǔ)償額度和支付方式有所差異，均說(shuō)明公共財(cái)政直接補(bǔ)償公立醫(yī)院存在必要性和合理性。

（三）利益博弈理論

博弈論強(qiáng)調(diào)在給定約束條件下追求效用最大化的經(jīng)濟(jì)人行為，研究決策主體的行為發(fā)生直接相互作用時(shí)候的決策以及這種決策的均衡問題。博弈分為合作博弈和非合作博弈，公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革的成功運(yùn)行和穩(wěn)定發(fā)展取決于政府、公立醫(yī)院和公眾三方利益決策主體在約束條件下的合作博弈。

醫(yī)療服務(wù)體系是一個(gè)由多個(gè)利益相關(guān)集團(tuán)組成的組織系統(tǒng)。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行不僅是投入產(chǎn)出的經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)，而且是結(jié)合了管理、技術(shù)、市場(chǎng)、信息等要素的管理系統(tǒng)。主要利益主體包括政府（所有者）、患者（消費(fèi)者）、醫(yī)療保險(xiǎn)（購(gòu)買者）、醫(yī)藥企業(yè)（供應(yīng)者）、醫(yī)院（管理群體（經(jīng)營(yíng)者）、員工群體（生產(chǎn)者））。公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制是在這些利益主體及宏觀社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、行業(yè)等環(huán)境基礎(chǔ)上形成及演化的，利益主體的反復(fù)博弈獲得相對(duì)均衡，保證公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行達(dá)到有序的狀態(tài)。

三、我國(guó)城市公醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制效用評(píng)價(jià)

（一）我國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生投入情況

我國(guó)公立醫(yī)院綜合改革補(bǔ)助資金，由中央財(cái)政通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，主要用于支持推進(jìn)城市和縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革和發(fā)展的資金安排，實(shí)行因素法分配，采用“當(dāng)年全額預(yù)撥、次年考核結(jié)算”的方式下達(dá)。

自2009年醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，政府醫(yī)療衛(wèi)生投入逐年增加。財(cái)政決算數(shù)據(jù)顯示，2009年到2015年全國(guó)各級(jí)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出達(dá)到56400多億元，年均增幅達(dá)20.8%，比同期全國(guó)財(cái)政支出增幅高4.8個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重從醫(yī)改前2008年的5.1%提高到2015年的6.8%。2016年全國(guó)財(cái)政一般公共預(yù)算收入僅增長(zhǎng)3%，而全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算安排12363億元，較2015年增長(zhǎng)3.7%，比同期全國(guó)財(cái)政支出預(yù)算增幅高13個(gè)百分點(diǎn)。2015年5月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，明確了城市公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、原則、路徑和具體措施（如圖1所示）。到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)將全面推開，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下。

（二）補(bǔ)償機(jī)制的渠道、補(bǔ)償方式與支付方式

1.補(bǔ)償渠道

城市公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道分為兩種，一方面，按“收費(fèi)”方式，即從公立醫(yī)院自身收入結(jié)構(gòu)考慮，城市公立醫(yī)院收入分為政府財(cái)政補(bǔ)助和業(yè)務(wù)收入，其中業(yè)務(wù)收入又分為藥品收入和醫(yī)療收入?！笆召M(fèi)”補(bǔ)償渠道分為：政府財(cái)政補(bǔ)助、藥品收入和醫(yī)療收入。另一方面，政府按“付費(fèi)”方式，即從社會(huì)籌資渠道來(lái)看，城市公立醫(yī)院籌資渠道分為政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付和患者現(xiàn)金自付。也就是說(shuō)，“付費(fèi)”補(bǔ)償渠道分為：醫(yī)保支付、患者現(xiàn)金支付以及政府補(bǔ)助。我國(guó)新醫(yī)改方案將補(bǔ)償?shù)娜齻€(gè)渠道（醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助）改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)膯栴}實(shí)際是關(guān)乎“付費(fèi)”補(bǔ)償?shù)膯栴}，公立醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)均是需要付費(fèi)來(lái)滿足的，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，而付費(fèi)者是醫(yī)保和患者，無(wú)論是補(bǔ)供方還是通過補(bǔ)需方來(lái)間接使得供方獲得補(bǔ)償，資金最終是流入醫(yī)療服務(wù)供方的，所不同的是在此過程中形成的利益激勵(lì)機(jī)制和行為不同。補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)質(zhì)在于厘清醫(yī)保支付、患者自付和政府補(bǔ)貼三者的比重關(guān)系，而不是醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售和政府補(bǔ)貼的結(jié)構(gòu)問題，至于醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的盈利或虧損，屬于價(jià)格機(jī)制所帶來(lái)的問題，不屬于補(bǔ)償機(jī)制研究的范疇。因此，筆者提出尋求關(guān)于“付費(fèi)”的利益博弈所達(dá)到的均衡關(guān)系是建立公立醫(yī)院補(bǔ)償長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)鍵。

2.補(bǔ)償方式

各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)和管理體制不同，導(dǎo)致公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償總額、給付標(biāo)準(zhǔn)以及具體調(diào)控監(jiān)管機(jī)制存在差異，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)也不盡相同。政府直接以財(cái)政預(yù)算形式補(bǔ)償公立醫(yī)院為主的國(guó)家，多為高福利的國(guó)家衛(wèi)生體系。面對(duì)公立醫(yī)院政府投入機(jī)制的三種方式（如表1所示），對(duì)補(bǔ)償機(jī)制的具體方式的認(rèn)識(shí)和偏好存在差異，表現(xiàn)為主張以政府財(cái)政投入為主的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、主張以醫(yī)療保險(xiǎn)籌資為主的補(bǔ)償機(jī)制以及對(duì)公立醫(yī)院推行政府財(cái)政投入和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資雙重補(bǔ)償機(jī)制。

3.支付方式

醫(yī)保支付方式改革是約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)、破除“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的一個(gè)重要切入點(diǎn)，也是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制優(yōu)化提升的重要環(huán)節(jié)，更是確保醫(yī)療各方主體利益博弈實(shí)現(xiàn)均衡的制度安排?，F(xiàn)行按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是最傳統(tǒng)的支付方式，這種方式費(fèi)用控制及管理方法評(píng)價(jià)較差，資金使用效率低，一定程度上造成公立醫(yī)院公益性出現(xiàn)偏差。應(yīng)逐步減少按實(shí)際發(fā)生項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，推動(dòng)“量體裁衣”的打包式支付方式（如表2所示），尋求多種付費(fèi)方式組合。為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增加，可實(shí)行雙重支付單位并存的混合方式，在打包費(fèi)用項(xiàng)下開設(shè)臨時(shí)性服務(wù)項(xiàng)目支付單位，將當(dāng)?shù)鼐用窦膊∽V、醫(yī)院自身專業(yè)特點(diǎn)等因素考慮在內(nèi)，定制醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，平衡支付方式的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)（如圖2所示），在確保公立醫(yī)院公益性的同時(shí)，追求補(bǔ)償資金使用效益，實(shí)現(xiàn)預(yù)算控制與費(fèi)用估算監(jiān)控的動(dòng)態(tài)路徑。

（三）城市公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的公益性

1.公益性功能劃分

以公共產(chǎn)品理論為依據(jù)，按照公立醫(yī)院的功能定位、政府保障能力、財(cái)務(wù)運(yùn)行管理、收益分配方式等因素，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制可劃分為三類：一是對(duì)純公益型公立醫(yī)院（承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)化公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）進(jìn)行全額預(yù)算保障；二是對(duì)準(zhǔn)公益型公立醫(yī)院（承擔(dān)危機(jī)疑難重癥疾病診治服務(wù)，承接醫(yī)教研協(xié)同項(xiàng)目的大中型公立醫(yī)院）采取“財(cái)政補(bǔ)助+運(yùn)行自籌”的補(bǔ)償；三是對(duì)經(jīng)營(yíng)型公立醫(yī)院（采取醫(yī)療資源托管或公私合作方式組建的混合所有制公立醫(yī)院）按照“購(gòu)買服務(wù)”的原則，只對(duì)含公益性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目予以補(bǔ)助。這樣劃分的政策實(shí)踐意義在于建立公立醫(yī)院分類分級(jí)管理制度。

2.公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)量工具（TOPSIS）

決策分析是從運(yùn)籌學(xué)和博弈論發(fā)展起來(lái)的，在一個(gè)形象化決策序列里，明確所有可能的選擇及其潛在的產(chǎn)出。公立醫(yī)院公益性指標(biāo)體系是一個(gè)以體現(xiàn)公益性為主的測(cè)量工具和決策工具（如表3所示）。出發(fā)點(diǎn)是上述公益性職能劃分以及政府公益性行為目標(biāo)。進(jìn)行公益性評(píng)價(jià)測(cè)量時(shí)，需確定指標(biāo)權(quán)重及指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化處理。決策理論與方法中的TOPSIS（Technique fnr Order Preference hy Similaritytn Ideal Solution，逼近理想解排序法）可以用來(lái)檢測(cè)評(píng)價(jià)對(duì)象公立醫(yī)院的公益性，若評(píng)價(jià)對(duì)象最靠近最優(yōu)指標(biāo)且同時(shí)最遠(yuǎn)離最差指標(biāo)時(shí)，公益性最佳，反之最差。

（1）公益性指標(biāo)選定

選定m個(gè)指標(biāo)（指標(biāo)選擇參考《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告（2013-2014）》），對(duì)n所醫(yī)院進(jìn)行公益性評(píng)價(jià)。

（2）原始數(shù)據(jù)規(guī)范化用向量決策法，計(jì)算得出規(guī)范決策矩陣z：

公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指數(shù)Ci取值范圍0-1，越接近1，表明評(píng)價(jià)醫(yī)院公益性越接近最優(yōu)。

3.堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的誤區(qū)

財(cái)政補(bǔ)償對(duì)醫(yī)療資源合理配置及使用具有杠桿作用，選擇合理補(bǔ)償方式和啟用財(cái)政投入在采購(gòu)環(huán)節(jié)中的談判機(jī)制，有利于醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。公益性的核心在于投入產(chǎn)出的成本收益原則的衍生公益性，換句話說(shuō)，如果盈利來(lái)自于醫(yī)院的管理績(jī)效、成本控制而非“誘導(dǎo)過度醫(yī)療”，那么補(bǔ)償資金的投入就是有效的，醫(yī)療產(chǎn)出就是具有公益性的，這與之前關(guān)于公益性和效益性的界定思路不謀而合。著眼于財(cái)政補(bǔ)償“收費(fèi)”渠道的改革，如對(duì)將取消藥品加成部分的調(diào)整部分按重新納入醫(yī)保支付范圍，將重新加重補(bǔ)償渠道的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成“泛福利化”，因此，城市公立醫(yī)院回歸公益性的關(guān)鍵在于理順補(bǔ)償機(jī)制。

（四）效益性和補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)證分析

1.整體收支和補(bǔ)償

2011年財(cái)政補(bǔ)助占公立醫(yī)院總收入的9.2%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入占醫(yī)院總收入的90.8%。2014年我國(guó)政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生費(fèi)用的比重為30%（如圖3所示）。從收入結(jié)構(gòu)來(lái)看，公立醫(yī)院運(yùn)行主要依靠業(yè)務(wù)收入。從支出結(jié)構(gòu)來(lái)看，醫(yī)療支出占總支出的55%，藥品支出占40%左右。國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院影響顯著，補(bǔ)助后盈利醫(yī)院占比平均增加32%；醫(yī)保支付收入已經(jīng)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的50%以上，意味著，醫(yī)院的收入一半以上來(lái)自于醫(yī)保支付。據(jù)人社部數(shù)據(jù)顯示，2000年醫(yī)保支付只占到醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的3.5%，這一比例逐年提高，2015年達(dá)到55%（如圖4所示）。這意味著政府行為借助醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)生作用。

2.經(jīng)濟(jì)效應(yīng)分析

選擇合理的補(bǔ)償渠道，改變醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的支付單位，扭轉(zhuǎn)對(duì)供方的誤導(dǎo)激勵(lì)，使過度診療或醫(yī)療服務(wù)不可及的扭曲狀態(tài)回歸正常，這是政府優(yōu)化公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的意義所在。補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)質(zhì)在于通過需方改革引致供方改革，使醫(yī)療服務(wù)支付方和提供方之間合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)院在獲得正常經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，主動(dòng)控制不合理的成本上升。從經(jīng)濟(jì)效益角度考慮，由于公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼屬于隱性補(bǔ)貼，有可能扭曲基本醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)格進(jìn)而損害效率，并且其所能達(dá)到的效用水平也低于等額顯性補(bǔ)貼的效用。政府加大醫(yī)療財(cái)政投入，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療公共服務(wù)的可及性。另一方面，供需原理表明，當(dāng)醫(yī)療供給曲線斜率為正時(shí)，補(bǔ)貼引致的好處由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者分享。

四、結(jié)論

綜上所述，維持公益性，激發(fā)積極性是公立醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展觀。通過制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新以及監(jiān)管體系完善優(yōu)化，公立醫(yī)院的行為和目標(biāo)與政府社會(huì)福利最大化的目標(biāo)相互一致。對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的公益性與效益性分析研究，是涉及政府、公立醫(yī)院及醫(yī)療市場(chǎng)等多方平衡關(guān)系的課題，包括市場(chǎng)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、交換方式、醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算等，其實(shí)質(zhì)是平衡政府、公眾和醫(yī)院這三者之間的利益博弈及制度安排。補(bǔ)償機(jī)制以政府主導(dǎo)為前提，通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付方式維持公立醫(yī)院正常運(yùn)行和發(fā)展，在提升醫(yī)療產(chǎn)品供給效率的同時(shí)，使公立醫(yī)院公益性功能得以保障，在政府健康投入與居民健康效用之間建立因果聯(lián)系，滿足公眾對(duì)醫(yī)療公共產(chǎn)品和服務(wù)的需求，輸出公眾健康，產(chǎn)生社會(huì)健康福利效應(yīng)。完善公立醫(yī)院治理，構(gòu)建公益導(dǎo)向的補(bǔ)償機(jī)制，需要在合理的制度環(huán)境中，實(shí)現(xiàn)供、需、管理以及保障各方利益的再分配。構(gòu)建科學(xué)杠桿式補(bǔ)償機(jī)制撬動(dòng)資源，引導(dǎo)服務(wù)方式變革，涉及管理體制、分配制度、付費(fèi)機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制及監(jiān)管機(jī)制等多方面問題，其實(shí)質(zhì)是利益博弈，核心是補(bǔ)償干預(yù)，通過制度安排實(shí)現(xiàn)多元均衡下的公益性與效益性的趨同一致。

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責(zé)任編輯莫仲寧