葉永順 劉 華

(廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)二科，廣東 廣州 510080)

·呼吸、消化系統(tǒng)疾病·

烏司他丁預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生的作用

葉永順 劉 華

(廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)二科，廣東 廣州 510080)

目的 探討烏司他丁在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)生中的預(yù)防作用。方法 具有ARDS發(fā)生風(fēng)險的患者59例,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,觀察組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用烏司他丁治療。觀察連續(xù)用藥7 d后兩組患者的血氣指標(biāo)變化情況、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6及腫瘤壞死因子(TNF)-α表達水平，比較兩組患者ICU入住時間、機械通氣時間及28 d生存率、急性生理和慢性健康狀態(tài)(APACHE)Ⅱ評分及ARDS發(fā)生率。結(jié)果 治療后，兩組患者血氣指標(biāo)(pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2)均較治療前升高，且觀察組PaO2、PaO2/FiO2均高于對照組(P<0.05)；兩組患者TNF-α、IL-6、CRP均較治療前降低，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。治療后，觀察組APACHEⅡ評分、機械通氣時間和ICU入住時間均明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組ARDS發(fā)生率為10.00%，顯著低于對照組ARDS發(fā)生率34.48%(P<0.05)；兩組患者28 d生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 烏司他丁在改善重癥患者血氣指標(biāo)、降低炎癥反應(yīng)、提高臨床療效、降低ARDS發(fā)生風(fēng)險等方面具有顯著的作用。

烏司他丁；急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥監(jiān)護室(ICU)患者的重要死因之一，是由于創(chuàng)傷、燒傷、休克及嚴(yán)重感染等多種誘因?qū)е碌募毙赃M行性呼吸衰竭〔1〕。研究表明，由細胞因子和炎癥遞質(zhì)介導(dǎo)的級聯(lián)反應(yīng)是ARDS發(fā)生的可能發(fā)病機制之一〔2〕。ARDS在多種誘因的刺激下導(dǎo)致機體產(chǎn)生一系列炎癥遞質(zhì)和細胞因子，引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)，造成患者肺順應(yīng)性下降、肺泡上皮的損傷、肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺泡膜通透性增加以及微血栓等病理變化，最終導(dǎo)致肺組織出現(xiàn)嚴(yán)重生理功能障礙，發(fā)生肺水腫、肺不張等并發(fā)癥〔3〕。目前臨床上尚無特異的治療方法，多采用對癥治療，因此ARDS患者病死率仍然居高不下〔4〕。烏司他丁(UTI)能夠緩解肺組織充血和水腫、阻止血小板聚集、減輕機體炎癥反應(yīng)的作用，有效保護肺組織，降低ARDS的發(fā)生率及死亡率〔5〕。本文擬研究UTI在預(yù)防ARDS中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2015年1月至2016年5月在廣東藥科大學(xué)附屬第一院ICU住院的具有發(fā)生ARDS風(fēng)險的高?；颊?9例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②具有以下原發(fā)疾病之一：肺挫傷、肺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、休克、膿毒癥、重度胰腺炎、高危手術(shù)等，同時滿足肺損傷預(yù)測評分>4分。ARDS的診斷采用2012年德國柏林定義的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女，以及合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等功能障礙以及其他重要系統(tǒng)性疾病者。采用隨機數(shù)字法將59例患者分為觀察組(30例)和對照組(29例)。觀察組男17例，女13例；年齡：45～78〔平均(65.4±12.8)〕歲；急性生理和慢性健康狀態(tài)(APACHE)Ⅱ評分(28.58±4.02)分；原發(fā)疾病類型：重癥肺炎11例、重癥胰腺炎8例、胸外傷1例、膽道感染7例、食物或藥物中毒3例。對照組男15例，女14例；年齡49～79〔平均(66.8±11.9)〕歲；APACHEⅡ評分(27.44±3.86)分；原發(fā)疾病類型：胸腹部復(fù)合外傷3例，重癥肺炎10例，嚴(yán)重膿毒血癥5例，膽道疾病4例，重癥胰腺炎7例。兩組患者基線指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均給予常規(guī)治療，包括①積極治療原發(fā)性疾病；②氧療(吸氧、無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣)；③控制感染；④糖皮質(zhì)激素治療(地塞米松60～80 mg/d或氫化可的松1 000～2 000 mg/d，每隔6 h進行1次，連用2 d)；⑤在維持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進行限制性液體管理；⑥糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。觀察組加用UTI注射液(規(guī)格為2.5萬單位，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H19990132，廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)20萬單位，微量泵持續(xù)泵入，每8 h泵入1次，連續(xù)治療7 d。對照組采用等體積生理鹽水微量泵持續(xù)泵入，每8 h泵入1次，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者確診即刻及治療7 d后血氣指標(biāo)變化情況，包括氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、血pH等；采用酶聯(lián)免疫吸附法監(jiān)測確診即刻及治療7 d后兩組患者腫瘤壞死因子(TNF)-α及白細胞介素(IL)-6表達水平；檢測確診即刻及治療7 d后兩組患者C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；觀察并記錄患者住ICU時間、機械通氣時間及28 d生存率，并進行APACHEⅡ評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件采用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血氣指標(biāo)比較 治療前，兩組患者pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均高于治療前(P<0.05)。且觀察組PaO2、PaO2/FiO2均高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組TNF-α、IL-6、CRP水平比較 治療前，兩組TNF-α、IL-6、CRP的水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者TNF-α、IL-6、CRP均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)變化±s)

與本組治療前比較:1)P<0.05，下表同

表2 兩組患者IL-6、CRP及TNF-α表達變化

2.3 兩組ICU時間、機械通氣時間、28 d生存率、APACHEⅡ評分的比較 治療后，觀察組APACHEⅡ評分、機械通氣時間和ICU入住時間均明顯低于照組(P<0.05)；28 d生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組ICU入住時間、機械通氣時間、28 d生存率、 APACHEⅡ評分的比較

2.4 兩組患者ARDS發(fā)生率比較 治療后，觀察組ARDS發(fā)生率為10.00%(3/30)，顯著低于對照組ARDS發(fā)生率34.48%(10/29)(χ2=5.145，P=0.003)。

3 討 論

ARDS顯著的病理生理特征是肺毛細血管內(nèi)皮及上皮通透性增高引起的肺間質(zhì)及肺泡滲出增多，進一步導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥〔5〕。在ARDS的眾多發(fā)病機制中，炎癥級聯(lián)反應(yīng)占據(jù)著重要地位〔6〕。ARDS患者在嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷等的誘因下，均可激活巨噬細胞，釋放大量炎癥介質(zhì)(如TNF-α、 IL-6等)。通過炎癥介質(zhì)的介導(dǎo)進一步激活內(nèi)皮細胞和中性粒細胞，增加肺毛細血管內(nèi)皮和上皮的通透性，造成肺組織的嚴(yán)重損傷〔6〕。在上述炎癥反應(yīng)過程中，TNF-α是啟動機體炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細胞因子，而IL-1、IL-6、IL-8也在多種免疫環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要生理功能〔7〕。當(dāng)存在組織損傷機體或感染時，肝細胞在IL-6等細胞因子刺激下合成一種急性反應(yīng)蛋白CRP，CRP水平的高低與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，臨床上常用該指標(biāo)判斷治療療效及疾病的預(yù)后〔8〕。因此，消除體內(nèi)細胞因子和炎癥遞質(zhì)，積極抗炎是預(yù)防ARDS的重要干預(yù)措施之一〔9〕。UTI是一種從成年男性尿液中提取出的蛋白水解酶抑制劑，能夠保持溶酶體膜穩(wěn)定性，阻止血小板大量聚集〔10〕。此外，UTI還可通過抑制肺組織中性粒細胞的趨化作用，抑制黏附分子，減少TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)的釋放，降低CRP水平，進而減輕炎癥反應(yīng)、抑制肺水腫、改善肺通氣〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，UTI能夠抑制機體炎癥反應(yīng)。因UTI是一種尿胰蛋白酶抑制劑，能夠減輕水解酶對器官組織的損害，進而緩解炎癥反應(yīng)〔1〕。UTI能夠有效改善患者肺通氣和肺換氣，進而能夠避免因長時間使用機械通氣造成的肺部繼發(fā)性損傷。這種結(jié)果可能與UTI減少炎癥細胞聚集、中性粒細胞百分比和TNF-α等的合成、清除氧自由基等機制有關(guān)，進而有效地保護患者肺功能〔12〕。UTI也能有效改善重癥患者的治療效果，降低ARDS的發(fā)生率，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔13〕。UTI通過抑制炎癥反應(yīng)、保護血管內(nèi)皮細胞和改善患者呼吸功能提高患者生理和健康狀況，且能夠降低ARDS的發(fā)生率。

綜上所述，UTI能夠抑制重癥患者機體炎癥反應(yīng)、改善患者肺臟呼吸功能，提高臨床療效，在預(yù)防ARDS發(fā)生方面顯著效果。

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〔2017-04-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

廣東省財政技術(shù)研究開發(fā)與推廣應(yīng)用項目(No.2060403)

劉 華(1963-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事急慢性肺損傷、難治性肺炎的診治進展方面的研究。

葉永順(1990-)，男，在讀碩士，主要從事急慢性肺損傷、難治性肺炎的診治進展方面的研究。

R56

A

1005-9202(2017)11-2728-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.056