王富強(qiáng)，譚改民

子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤6例臨床病理分析

王富強(qiáng)，譚改民

目的 探討子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(extrauterine endometrial stromal sarcoma, EESS)的臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷。方法 回顧性分析6例EESS的臨床資料、組織學(xué)形態(tài)及免疫表型特征。結(jié)果 6例EESS中，低級(jí)別EESS 4例，高級(jí)別EESS 2例；鏡下低級(jí)別EESS與子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤經(jīng)典形態(tài)相似；高級(jí)別EESS瘤細(xì)胞大，異型性明顯，核分裂多見(jiàn)，浸潤(rùn)明顯，伴壞死。免疫表型：6例均表達(dá)vimentin、CD10，3例低級(jí)別EESS表達(dá)ER、PR。結(jié)論 EESS是發(fā)生于子宮外的腫瘤，臨床罕見(jiàn)，組織形態(tài)學(xué)多變，需結(jié)合組織學(xué)形態(tài)、免疫組化標(biāo)記診斷。CD10在診斷EESS敏感性高但無(wú)特異性，必要時(shí)可使用基因重排進(jìn)一步佐證。手術(shù)切除是目前主要的治療手段，低級(jí)別EESS復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后較好；高級(jí)別EESS預(yù)后較差。

子宮腫瘤；子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；免疫組織化學(xué)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是具有組織學(xué)及遺傳學(xué)異質(zhì)性的惡性間葉性腫瘤，臨床較少見(jiàn)，發(fā)生子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(extrauterine endometrial stromal sarcoma, EESS)則更為罕見(jiàn)。EESS臨床表現(xiàn)無(wú)特異性且組織學(xué)形態(tài)多變，給診斷及鑒別診斷帶來(lái)困難。本文回顧性分析6例EESS的臨床病理特征，為臨床診斷、治療及預(yù)后提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院2012年1月～2016年2月手術(shù)切除后確診的EESS標(biāo)本6例?；颊呔鶠橹欣夏昱?，年齡最小者47歲，最大者76歲，所有腫物均發(fā)生于子宮外。臨床主要表現(xiàn)陰道出血、盆腔及腹部墜脹不適等癥狀。術(shù)前活檢或術(shù)中冷凍難以明確病變性質(zhì)及類型。6例EESS患者，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查CA125均表現(xiàn)為不同程度的升高；同時(shí)3例伴量多少不等的腹水。2例發(fā)生于絕經(jīng)前，4例發(fā)生于絕經(jīng)后；盆腔3例，腹膜后、腸系膜、陰道后穹窿各1例。與文獻(xiàn)報(bào)道EESS發(fā)生在盆腔、腸系膜、子宮頸、腹膜后較一致[1]。病理結(jié)果顯示低級(jí)別EESS 4例，高級(jí)別EESS 2例。術(shù)后1例低級(jí)別EESS患者拒絕化療于4年內(nèi)死亡；2例診斷高級(jí)別EESS患者無(wú)法耐受化療與放療分別于1年及2年內(nèi)死亡；其余患者術(shù)后接受放、化療后情況良好(表1)。

1.2 方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，取材，脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，常規(guī)HE染色，光鏡下觀察；免疫組化采用SP法染色。一抗vimentin、Inhibin、HMB-45、DOG-1、CD117、CD34、CD10、ER、PR、desmin、H-caldesmon、CK(AE1/AE3)、Calretinin、CK5/6、Ki-67均購(gòu)自福州邁新公司。

1.3 結(jié)果判斷 vimentin、Inhibin、Calretinin、CK5/6、HMB-45、DOG-1、CD117、desmin、H-caldesmon細(xì)胞質(zhì)呈黃色為陽(yáng)性，CD34、CD10、CK(AE1/AE3)細(xì)胞膜呈黃色為陽(yáng)性，ER、PR、Ki-67細(xì)胞核呈黃色為陽(yáng)性；另設(shè)陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 6例腫物均發(fā)生于子宮外，最大徑5～25 cm，主要表現(xiàn)單發(fā)腫物，與周圍組織或器官均有不同程度的粘連。腫瘤可呈分葉狀，伴包膜形成；部分腫物切面呈灰白色，質(zhì)地略韌；部分腫物切面呈灰粉色或灰褐色，質(zhì)軟、魚(yú)肉狀。腫物較大者可見(jiàn)有出血壞死，偶有局灶囊性變。

2.2 鏡檢 EESS與發(fā)生在子宮內(nèi)內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的組織形態(tài)類似。低級(jí)別EESS腫瘤細(xì)胞多呈小圓形或短梭形,胞質(zhì)稀少，類似于增殖期的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，大多無(wú)非典型性，核分裂<10/10 HPF，細(xì)胞排列緊密。間質(zhì)有豐富的螺旋動(dòng)脈樣小血管，腫瘤細(xì)胞圍繞小血管呈螺旋狀排列(圖1)。除經(jīng)典型外，腫瘤可出現(xiàn)其他少見(jiàn)的組織學(xué)形態(tài)，如間質(zhì)出現(xiàn)玻璃樣變，呈星爆樣外觀(圖2)；可出現(xiàn)性索樣分化(圖3)；伴黏液樣分化(圖4)；或瘤細(xì)胞與不同程度的平滑肌成分混合等。2例高級(jí)別EESS瘤細(xì)胞異型明顯，核仁可見(jiàn)，核分裂>10/10 HPF，無(wú)分化好的間質(zhì)細(xì)胞，有黏液囊性變，伴多灶凝固性壞死(圖5)。多處取材僅在少量瘤組織中見(jiàn)低級(jí)別EESS成分。

2.3 免疫表型 6例患者腫瘤細(xì)胞vimentin和CD10(圖6)均呈陽(yáng)性，3例PR、ER(圖7)均呈陽(yáng)性，1例PR呈局灶陽(yáng)性。2例高級(jí)別EESS中ER、PR均呈陰性；Ki-67增殖指數(shù)為5%～30%。6例H-caldesmon均呈陰性，1例伴平滑肌分化SMA(圖8)、desmin呈局灶陽(yáng)性；其余標(biāo)記均呈陰性。

3 討論

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤屬于少見(jiàn)的惡性間質(zhì)腫瘤，僅占女性生殖道惡性腫瘤的0.2%。該腫瘤發(fā)生于子宮時(shí)根據(jù)其特征性的組織學(xué)表現(xiàn)和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式較易診斷。 WHO(2014)將子宮內(nèi)膜間質(zhì)及相關(guān)腫瘤分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)、低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、未分化子宮肉瘤和類似于卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤。其多數(shù)形態(tài)典型，免疫組化標(biāo)記CD10、ER、PR、desmin、H-caldesmon均能進(jìn)行明確診斷及鑒別診斷。近年新提出50%～60%的低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴JAZF1基因融合。另外，在含有t(10;17)(q22;p13)的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中發(fā)現(xiàn)有YWHAE和FAM22A/B異常融合基因的病例。與伴JAZF1基因融合的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相比，后者臨床分期晚、級(jí)別高，侵襲性強(qiáng)。因此，將其與典型的JAZF1基因重排的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤鑒別，兩者具有不同的FIGO分期和臨床生物學(xué)行為，對(duì)預(yù)后和治療具有重要意義[2-3]。有學(xué)者提出在不典型的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和免疫組化鑒別診斷困難時(shí)，采用基因重排有助于明確診斷，但并非所有基因均有陽(yáng)性重排，陰性仍不能除外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的診斷[4-6]。

表1 6例EESS臨床病理特征

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 腫瘤細(xì)胞豐富圍繞小血管分布 圖2 間質(zhì)發(fā)生玻璃樣變，區(qū)域呈星爆樣外觀 圖3 腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)性索樣分化圖4 腫瘤細(xì)胞伴黏液樣分化 圖5 腫瘤細(xì)胞異性明顯，具有多形性 圖6 腫瘤細(xì)胞中CD10呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，SP法圖7 腫瘤細(xì)胞中ER呈陽(yáng)性，SP法 圖8 腫瘤局灶區(qū)域中SMA呈局灶陽(yáng)性，SP法

低級(jí)別EESS的組織形態(tài)、免疫組化標(biāo)記與子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤類似，但由于其發(fā)生在非生殖系統(tǒng)部位的臨床表現(xiàn)，高級(jí)別EESS存在多樣性的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，伴組織學(xué)形態(tài)不同分化，并缺乏典型的子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤舌狀浸潤(rùn)或免疫表型，極易誤診為其它間葉源性腫瘤[2,7]。另外，其免疫組化與其他間葉性腫瘤存在一定的交叉導(dǎo)致診斷及鑒別診斷也較為困難。

EESS腫瘤細(xì)胞中vimentin、CD10均呈陽(yáng)性，提示CD10在EESS輔助診斷中較為敏感但并無(wú)特異性，CD10在許多子宮間葉性腫瘤及性索間質(zhì)腫瘤均可以或多或少表達(dá)。目前，診斷EESS還無(wú)特異性的免疫組化標(biāo)記；基因重排并非100%陽(yáng)性。日常診斷中，組織學(xué)形態(tài)仍是檢查的重要基礎(chǔ)，并結(jié)合免疫組化或基因重排輔助診斷。低級(jí)別EESS的瘤細(xì)胞保持子宮內(nèi)膜間質(zhì)樣細(xì)胞的抗原性，大多表達(dá)激素類抗體；高級(jí)別EESS失去分化的子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)細(xì)胞造成激素類抗原丟失，造成ER、PR均呈陰性。文獻(xiàn)報(bào)道[5,8]高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中Cyclin D1呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，可與低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤進(jìn)行分級(jí)。

目前，細(xì)胞的起源主要有兩類觀點(diǎn)。(1)EESS細(xì)胞起源于子宮內(nèi)膜異位[9-10]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道EESS有盆腔子宮內(nèi)膜異位史支持這一觀點(diǎn)[11-12]。(2)EESS細(xì)胞潛在來(lái)源于間皮下多潛能Müllerian 細(xì)胞，該細(xì)胞被認(rèn)為廣泛分布于腹部和盆腔[13]。本組6例及國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)報(bào)道均未發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜異位病史[14-15]。分析原因可能取材量有限，未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位；或者本身瘤細(xì)胞起源于間皮下多潛能Müllerian細(xì)胞。

EESS需與發(fā)生盆腔外的間葉性腫瘤進(jìn)行鑒別，如胃腸間質(zhì)瘤、血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤、顆粒細(xì)胞瘤、惡性間皮瘤、去分化脂肪肉瘤、未分化肉瘤等進(jìn)行鑒別。低級(jí)別EESS組織形態(tài)與子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤經(jīng)典形態(tài)類似，發(fā)生子宮外部位較為罕見(jiàn)；伴其他形態(tài)分化；不典型形態(tài)或有高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤成分時(shí)診斷較為困難。此時(shí)需多處取材、仔細(xì)閱片尋找典型的區(qū)域，輔助必要的免疫組化標(biāo)記如vimentin、Inhibin、HMB-45、DOG-1、CD117、CD34、desmin、H-caldesmon、CK(AE1/AE3)、Calretinin、CK5/6進(jìn)行鑒別診斷；必要時(shí)可做基因重排。

目前，EESS治療以全子宮及雙側(cè)附件切除為主，是否切除卵巢及淋巴結(jié)清掃文獻(xiàn)報(bào)道觀點(diǎn)不一；多數(shù)學(xué)者主張切除雙側(cè)卵巢，年輕未生育者待生育后再行切除。術(shù)后結(jié)合患者情況及臨床分期輔助放、化療。另外，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低級(jí)別EESS預(yù)后較好，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較長(zhǎng)；高級(jí)別EESS預(yù)后差，復(fù)發(fā)時(shí)間短。

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河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院病理科 455000

王富強(qiáng)，男，碩士，主治醫(yī)師。E-mail: fq_wang81@163.com 譚改民，女，醫(yī)師，通訊作者。E-mail: tgm_521@163.com

時(shí)間：2017-5-17 23:53 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.023.html

R 737.33

B

1001-7399(2017)05-0565-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.023

接受日期：2017-03-30