肖艷華，肖冠英，陳諧捷，鄧西龍，陳厚志，易俊卿，吳丹丹

艾滋病合并肺部感染患者支氣管鏡活檢組織的病理學(xué)特征

肖艷華1，肖冠英1，陳諧捷2，鄧西龍3，陳厚志1，易俊卿1，吳丹丹1

目的 探討艾滋病合并肺部感染患者支氣管鏡活檢組織的病理學(xué)特征，了解引起肺部機(jī)會性感染的病原體種類。方法 收集臨床確診為艾滋病并有肺部感染患者1 386例，行支氣管鏡檢查并獲取活檢標(biāo)本，采用HE染色、特殊染色(六胺銀、PAS、抗酸染色)及免疫組化SP法染色，分析支氣管鏡活檢組織的病理學(xué)特征，確診肺部機(jī)會性感染的病原體。結(jié)果 支氣管鏡病變主要表現(xiàn)為黏膜慢性炎癥，1 386例艾滋病患者中，693例(50%)查出特異性病原體(部分病例為2種或2種以上病原體重復(fù)感染)，其中肺孢子菌感染246例(17.7%)，分枝桿菌感染147例(10.6%)，巨細(xì)胞病毒感染136例(9.8%)，馬爾尼菲青霉菌感染83例(6%)，隱球菌感染72例(5.2%)，白色假絲酵母菌、曲霉菌及毛霉菌感染合計(jì)18例(1.3%)，及未能確定類型的真菌感染80例(5.8%)。結(jié)論 艾滋病患者的支氣管鏡病變以慢性炎癥多見，支氣管鏡活檢病理檢查能在一定程度上明確機(jī)會性感染的病原體。

獲得性免疫缺陷綜合征；肺部感染；支氣管鏡檢查；機(jī)會致病菌感染；病理學(xué)

肺部感染是艾滋病患者最常見的機(jī)會性感染，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，但其病因復(fù)雜，往往缺乏特異性的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷較困難，常需侵入性診斷技術(shù)[1-2]。支氣管鏡可直接觀察患者感染部位的形態(tài)改變，并可行病變處活檢，在病原學(xué)診斷及治療等方面有重要價(jià)值。本文著重探討1 386例艾滋病合并肺部感染患者的支氣管鏡活檢組織病理學(xué)特征，識別機(jī)會性感染的病原體，為臨床提供較為可靠的診斷依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 收集廣州市第八人民醫(yī)院感染科2010年1月～2015年12月收治的艾滋病合并肺部感染患者1 386例；其中男性1 140例，女性246例，年齡17～77歲。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡檢查及活檢 采用日本Olympus公司BF-260型電子支氣管鏡進(jìn)行檢查，對鏡下病變部位取活檢。

1.2.2 病理學(xué)檢查 取支氣管鏡活檢組織，常規(guī)固定、包埋、切片、HE染色。由兩位高年資病理醫(yī)師閱片，采用特殊染色及免疫組化染色進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.2.3 特殊染色 切片脫蠟至水，按病理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范進(jìn)行六胺銀、PAS及抗酸染色檢測。

1.2.4 免疫組化 切片脫蠟至水，免疫組化采用SP法染色，DAB顯色；鼠抗人肺孢子菌(pneumocystisjiroveri, Pj)單克隆抗體，0.1%胰蛋白酶修復(fù)；鼠抗人巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus, CMV)單克隆抗體，檸檬酸熱修復(fù)。所有試劑均購自福州邁新公司，具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 艾滋病合并肺部感染1 386例患者中發(fā)熱1 245例(90%)，咳嗽976例(70.4%)，咳痰514例(37.1%)，氣促487例(35.1%)，胸痛141例(10.2%)，淺表淋巴結(jié)腫大197例(14.2%)；可伴不同程度乏力、盜汗、納差、頭痛、皮疹等。

2.2 支氣管鏡下特征 患者主要表現(xiàn)為氣管、支氣管炎癥，支氣管黏膜明顯充血、水腫、糜爛、滲血，部分存在黏稠拉絲樣改變、膿性分泌物、壞死或占位性病變。

2.3 病理學(xué)檢查 693例(50%)檢出特異性病原體，非特異性炎673例(48.6%)，惡性腫瘤(肺癌16例、淋巴瘤4例)20例(1.4%)。鏡下大部分為慢性炎性病變，以間質(zhì)性肺炎居多。患者主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)增厚，淋巴、單核細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，肺泡上皮增生肥大，肺泡腔內(nèi)可有脫落的上皮、炎癥細(xì)胞或分泌物，有時(shí)可見壞死，部分可見肉芽腫病變。

2.4 病原學(xué)檢查 693例(50%)檢出特異性病原體(部分病例為2種或2種以上病原體重復(fù)感染)，其中Pj 246例(17.7%)，分枝桿菌147例(10.6%)，CMV 136例(9.8%)，馬爾尼菲青霉菌(penicillium marneffei, PM)83例(6%)，隱球菌72例(5.2%)，白色假絲酵母菌、曲霉菌及毛霉菌合計(jì)18例(1.3%)，及未能確定類型的真菌80例(5.8%)。

2.4.1 Pj感染 鏡下主要病變?yōu)榉闻萸粌?nèi)粉紅泡沫狀滲出物，伴間質(zhì)巨噬細(xì)胞和淋巴、漿細(xì)胞浸潤，肺泡間隔增寬，呈間質(zhì)性肺炎和肺泡性肺炎形態(tài)。但有時(shí)這種表現(xiàn)不明顯，代之以上皮樣肉芽腫、間質(zhì)纖維化等。六胺銀染色示Pj為類圓形結(jié)構(gòu)，含有單個(gè)或成對的囊內(nèi)小體，某些囊破裂或萎陷而呈新月形。免疫組化染色顯示肺泡腔內(nèi)Pj抗原呈陽性(圖1)。

2.4.2 CMV感染 鏡下主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，肺間質(zhì)充血水腫伴淋巴、單核細(xì)胞浸潤，肺泡上皮增生，體積增大，巨細(xì)胞化，可有或無明確的核內(nèi)或胞質(zhì)內(nèi)包涵體。經(jīng)典的病毒包涵體呈紫藍(lán)或紫紅色，類圓形，周圍有空暈，呈“鷹眼”樣表現(xiàn)，不典型者表現(xiàn)為腫大的細(xì)胞內(nèi)有紅染或藍(lán)染模糊物質(zhì)，空暈不明顯，光鏡下辨認(rèn)費(fèi)力，用免疫組化染色可顯示CMV分布(圖2)。

2.4.3 結(jié)核分枝桿菌感染 結(jié)核分枝桿菌最常見，典型病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)，但在艾滋病中，典型的結(jié)核結(jié)節(jié)較少見，常表現(xiàn)為上皮樣肉芽腫或干酪樣壞死等，部分可通過抗酸染色見紅染短桿菌。

2.4.4 隱球菌感染 病變主要為滲出性或肉芽腫性反應(yīng)，可伴纖維化。病灶內(nèi)有淋巴、單核細(xì)胞浸潤，組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞增生可形成肉芽腫，HE染色可識別半透明類圓形隱球菌孢子，但染色淺淡，不易辨別。六胺銀染色為黑色類圓形菌體，有時(shí)呈煤球樣或新月形，可見厚壁莢膜；PAS染色為紫紅色類圓形菌體，雙折光(圖3)。

2.4.5 PM感染 其主要為滲出性、壞死性或肉芽腫性病變；由于艾滋病患者免疫力較低，大部分并未形成肉芽腫，而表現(xiàn)為壞死及彌漫增生的組織細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)外充滿小圓形或卵圓形真菌，菌體壁著色不良。六胺銀和PAS染色可較清晰顯示，菌體多呈小圓形或卵圓形，部分呈兩端鈍圓粗細(xì)均勻的臘腸狀，有時(shí)可見橫隔(圖4)。

3 討論

肺部感染是艾滋病患者最常見的機(jī)會性感染，是引起患者死亡的重要原因。艾滋病患者由于免疫低下，并發(fā)肺部機(jī)會性感染的病原體多種多樣，其血清學(xué)陽性率較低[1]，給診斷尤其是病原學(xué)診斷帶來較大困難。支氣管鏡可直接觀察感染部位病變并取病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，從而提高確診率。

本組艾滋病合并肺部感染支氣管鏡活檢病原譜構(gòu)成顯示：以Pj感染發(fā)病率最高(17.7%)，依次為分枝桿菌(10.6%)、CMV(9.8%)、PM(6%)及隱球菌(5.2%)感染。文獻(xiàn)報(bào)道艾滋病合并肺部感染以Pj(10%)、結(jié)核分枝桿菌(25%)及細(xì)菌性肺炎(21%)發(fā)病率高，各種真菌及病毒并不常見[3]。另有研究顯示，廣州地區(qū)人免疫缺陷病毒/艾滋病合并肺部感染病原譜組成：細(xì)菌41.8%、分支桿菌11.2%、真菌31.8%、Pj 12.4%、CMV 2.9%[4]。上述研究是取自肺泡灌洗液及部分活檢標(biāo)本的結(jié)果，與本組結(jié)果不一致。

①A①B②A②B③A③B④A④B圖1 A．六胺銀染色示肺泡腔較多類圓形或新月形Pj包囊，有些可見囊內(nèi)小體；B．免疫組化染色顯示Pj抗原呈陽性，SP法 圖2 A．HE染色示肺泡上皮或組織細(xì)胞體積增大，巨細(xì)胞化，有紫藍(lán)色圓形核內(nèi)包涵體，周圍有空暈，呈“鷹眼樣”表現(xiàn)；B．免疫組化染色示CMV抗原陽性，SP法 圖3 A．六胺銀染色見泡沫樣巨噬細(xì)胞內(nèi)較多黑色類圓形隱球菌菌體及莢膜，少許呈煤球

樣或新月形；B.PAS染色見紫紅色雙折光的類圓形菌體及莢膜 圖4 A.六胺銀染色可見大量黑色類圓形PM，部分呈兩端鈍圓的臘腸形，有時(shí)可見橫隔；B.PAS染色可見大量紫紅染PM

Pj寄生于人和哺乳動(dòng)物肺組織內(nèi)，引起肺孢子菌肺炎(pneumocystis jiroveri pneumonia, PCP)，是艾滋病患者最常見的機(jī)會性感染和最主要的致死原因之一[5]。據(jù)美國疾病控制預(yù)防中心資料表明，PCP占艾滋病肺部感染的50%～60%，85%患者發(fā)生1次以上PCP，25%死于該病[6]。由于尚無Pj的體外培養(yǎng)技術(shù)，目前主要通過染色鏡檢來確診。本組中Pj檢出率為17.7%，國內(nèi)報(bào)道約為10%[7]，可能與標(biāo)本及免疫組化使用有關(guān)，但明顯低于國外報(bào)道，可能與Pj易感性及標(biāo)本收集不規(guī)范、檢測技術(shù)有限有關(guān)。本組結(jié)果表明，PCP典型病變?yōu)榉闻萸粌?nèi)泡沫狀滲出物，但部分無滲出物或僅表現(xiàn)為肉芽腫病變，六胺銀染色能清楚顯示，免疫組化可提高檢出率。標(biāo)本收集的規(guī)范性及多種檢測技術(shù)的使用是提高檢出率急需解決的問題。

分枝桿菌病以結(jié)核為多見，而肺結(jié)核常是艾滋病患者的首發(fā)感染及致死的首要原因。艾滋病所患結(jié)核的臨床表現(xiàn)與普通成人不同，痰查常為陰性，臨床癥狀不典型，臨床診斷及進(jìn)一步?？浦委熭^為棘手。在艾滋病患者中，典型的結(jié)核結(jié)節(jié)較少見，常表現(xiàn)為上皮樣肉芽腫或干酪樣壞死等。正是由于病變不典型，出現(xiàn)肉芽腫或干酪樣壞死均提示臨床考慮或排除結(jié)核。由于痰檢常為陰性，支氣管鏡檢有助于肺結(jié)核診斷率的提高，而影像學(xué)表現(xiàn)與真菌感染、腫瘤較難鑒別，也應(yīng)早期行支氣管鏡活檢。

CMV在艾滋病患者肺部病毒感染中最為常見，其發(fā)病率有逐年增加趨勢。由于血清中CMV抗體陽性率較高，診斷價(jià)值不高。而在病變組織中查見典型的核內(nèi)包涵體及巨細(xì)胞是重要的診斷線索。由于光鏡下尋找包涵體費(fèi)時(shí)費(fèi)力，可借助免疫組化顯示CMV分布情況。本組中CMV感染率為9.8%，高于文獻(xiàn)報(bào)道中的2.9%[4]，可能與免疫組化的應(yīng)用有關(guān)。

PM是一種少見的深部真菌感染性疾病，誤診率極高，近幾年來廣東地區(qū)報(bào)道逐漸增多[8]。PM侵入人體后先在巨噬細(xì)胞內(nèi)增殖形成肉芽腫，抵抗力較強(qiáng)時(shí)形成膿腫，較低時(shí)多表現(xiàn)為壞死或無反應(yīng)。本組大部分病變表現(xiàn)為彌漫增生的組織細(xì)胞及巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)外或壞死灶內(nèi)見大量酵母狀真菌，菌體多呈小圓形或卵圓形，部分呈兩端鈍圓粗細(xì)均勻的臘腸狀，有時(shí)可見橫隔，六胺銀和PAS染色顯示清晰。因此，在廣東地區(qū)的艾滋病患者應(yīng)想到該疾病。

隱球菌病主要累及肺部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，艾滋病患者隱球菌感染最常見的是伴有腦膜炎的播散性感染，所有隱球菌肺炎的患者應(yīng)接受腰椎穿刺檢查，以除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及[9-10]。隱球菌引起的肺部病變表現(xiàn)為滲出性、壞死性或肉芽腫性病變, 甚至空洞形成。診斷隱球菌病關(guān)鍵在于識別隱球菌的厚壁莢膜孢子，用PAS或六胺銀染色可較易識別。

艾滋病患者肺部感染的病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒和寄生蟲等，且常為混合感染，病原譜復(fù)雜多樣，早期病原學(xué)診斷對提高其療效至關(guān)重要。臨床表現(xiàn)、影像學(xué)分析、痰液分析等可為病原診斷提供參考，但均不及直接來自肺組織的標(biāo)本價(jià)值更大[11]。支氣管鏡檢查是安全有效的獲取標(biāo)本的方法，通過支氣管鏡檢查可以觀察鏡下形態(tài)，明確病變部位，獲取活檢標(biāo)本進(jìn)行組織病理檢查可以進(jìn)一步明確病原學(xué)診斷，有效提高艾滋病肺部感染病原學(xué)診斷水平，有其不可替代的病原學(xué)診斷價(jià)值。

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廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技一般引導(dǎo)項(xiàng)目(20141A010032)

廣州市第八人民醫(yī)院1病理科、2感染科、3ICU 510060

肖艷華，女，碩士，主治醫(yī)師。Tel:(020)36545212， E-mail: gz8hxyh@126.com

時(shí)間：2017-5-17 23:53 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.024.html

R 563.1；R 512.91

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1001-7399(2017)05-0568-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.024

接受日期：2017-02-23