劉國亮 張建敏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院麻醉科, 北京 100045)

· 麻醉學(xué)與神經(jīng)科學(xué) ·

Arndt支氣管內(nèi)阻斷器和雙腔支氣管導(dǎo)管在小兒單肺通氣中的比較

劉國亮 張建敏*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院麻醉科, 北京 100045)

目的 比較Arndt支氣管內(nèi)阻斷器和雙腔支氣管導(dǎo)管在小兒胸科手術(shù)中的單肺通氣效果。方法 將40例擇期行胸科手術(shù)的患兒采用數(shù)字表法隨機(jī)分為Arndt支氣管內(nèi)阻斷器組 (A組)和雙腔支氣管導(dǎo)管組(D組)，每組20例。兩組患兒在麻醉誘導(dǎo)后行Arndt支氣管內(nèi)阻斷器或雙腔支氣管導(dǎo)管置入。觀察記錄兩組患兒插管前(T1)、插管時(T2)、雙肺通氣時(T3)、單肺通氣時(T4)平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure, PetCO2)及氣道壓力(airway pressure, Paw)變化。記錄插管時間、肺萎陷時間、單肺通氣時間、術(shù)中低氧情況以及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 Arndt支氣管內(nèi)阻斷器組 (A組)與雙腔支氣管導(dǎo)管組(D)比較，氣道壓力在單肺通氣時(T4)，A組明顯低于D組,呼氣末二氧化碳分壓在單肺通氣時(T4)，A組明顯低于D組(P<0.05)；A組患兒的插管定位時間短于D組(P<0.05)，肺完全萎陷時間、萎陷程度明顯長于、優(yōu)于D組(P<0.05)。結(jié)論 與盲插雙腔支氣管導(dǎo)管相比，纖支鏡定位Arndt支氣管內(nèi)阻斷器在小兒胸科手術(shù)中能提供更好的單肺通氣效果。

Arndt支氣管內(nèi)阻斷器；雙腔支氣管導(dǎo)管；小兒；單肺通氣

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來小兒胸腔鏡手術(shù)越來越多，大部分肺部手術(shù)要求將雙肺分隔以方便手術(shù)操作，同時可以保護(hù)健側(cè)肺。目前臨床一般采用雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen tube，DLT)進(jìn)行單肺通氣，但雙腔支氣管導(dǎo)管外徑相對較粗，氣道損傷較明顯[1-2]。Arndt支氣管內(nèi)阻斷器 (Arndt endobronchial blocker)是一種新型氣管支氣管阻塞導(dǎo)管，與DLT比較，具有損傷小，雙肺分隔效果確切，插管方便等優(yōu)點(diǎn)[3]。但是關(guān)于兩種單肺通氣方法的研究多數(shù)基于成年病人，對兒童病人單肺通氣的效果,目前尚未見研究。本研究以8～14歲兒童病人為研究對象，觀察支氣管內(nèi)阻斷器和雙腔支氣管導(dǎo)管對兒童單肺通氣的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

40例擇期行胸科手術(shù)的患兒，其中，擬行胸腔鏡縱膈腫瘤手術(shù)患兒25例，肺葉切除患兒15例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為Arndt支氣管內(nèi)阻斷器組 (A組)和雙腔支氣管導(dǎo)管組(D組)，每組20例。年齡8～14歲， 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級，男23例，女17例，體質(zhì)量35～61 kg。所有患兒均無近期呼吸道感染，無氣管畸形，無凝血異常。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患兒常規(guī)禁食、禁飲入室后監(jiān)測血壓(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、血氧飽和度(oxygen saturation, SPO2)、心電圖(electrocardiogram， ECG)等生命指標(biāo)。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，1 min后經(jīng)口行氣管插管。A組行單腔氣管導(dǎo)管插管，根據(jù)年齡計算公式(年齡/4+4)選擇普通單腔氣管導(dǎo)管,然后3.5 mm纖維氣管鏡引導(dǎo)置入7F Arndt支氣管內(nèi)阻斷器(外徑2.3 mm)，聽診肺隔離滿意后固定導(dǎo)管。D組行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，導(dǎo)管選擇：8～11歲插入Mallinckrodt 28F，12～14歲插入Mallinckrodt 32F支氣管雙腔導(dǎo)管，反復(fù)兩肺聽診，確認(rèn)兩肺隔離滿意后固定導(dǎo)管；所有患兒固定導(dǎo)管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg,頻率14～16次/min，新鮮氧氣量2L/min，I∶E=1∶1.5，術(shù)中根據(jù)需要行單肺通氣，調(diào)節(jié)潮氣量6～8 mL/kg，氣道阻力不超過30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。麻醉維持丙泊酚8～12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·h-1。插管完成后行橈動脈BP、SPO2、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure, PetCO2)持續(xù)監(jiān)測。手術(shù)結(jié)束后將患兒Arndt支氣管阻塞器拔出行雙肺通氣，雙腔支氣管導(dǎo)管退至主氣管行雙肺通氣，待患兒完全清醒后拔管，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

首要觀察記錄肺萎陷程度(由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)肺萎陷評分評價肺萎陷程度[4]：10=完全萎陷；0=膨脹，無萎陷)，其次觀察記錄兩組患兒插管前(T1)、插管時(T2)、雙肺通氣時(T3)、單肺通氣時(T4)平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、HR、PetCO2及氣道壓力(airway pressure, Paw)變化及記錄插管時間、肺萎陷時間、單肺通氣時間、術(shù)中低氧情況以及不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患兒的性別、年齡、身高和體質(zhì)量組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

兩組患兒都順利地完成了單肺通氣手術(shù)，術(shù)中術(shù)后無嚴(yán)重低氧事件發(fā)生，雙腔支氣管組有2例患兒術(shù)后主訴咽喉疼痛。

2.2 兩組患兒HR、MAP、Paw、PetCO2指標(biāo)在各時間點(diǎn)變化情況比較

兩組患兒在各時間點(diǎn)的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒氣道壓力在單肺通氣時(T4)比較，A組明顯低于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患兒呼末二氧化碳在單肺通氣時(T4)比較，A組明顯低于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；其他時間點(diǎn)兩組患兒比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表1 兩組患兒的一般情況比較

GroupNumberofcaseSex(M/F)Age/aHeight/cmWeight/kgA2011/911.7±1.6152.2±5.645.6±4.5D2010/1011.1±1.5154.3±6.043.8±6.2P0.7590.2300.2620.316

A:arndt endobronchial blocker group; D:double lumen tube group； M:male； F:female.

表2 兩組患兒HR、MAP、Paw、PetCO2指標(biāo)在各時點(diǎn)變化情況比較Tab.2 Comparison of hemodynamic changes on each time point ,n=20)

*P<0.05vsgroup D;△1 mmHg=0.133 kPa;▲1 cmH2O=0.098 kPa; A:Arndt endobronchial blocker group; D:double lumen tube group.

2.3 兩組患兒插管情況及單肺通氣情況比較

A組和D組患兒的插管定位時間比較，A組患兒插管定位時間短于D組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明分組因素會影響患兒插管定位時間；A組和 D組患兒的肺萎陷時間比較，A組患兒肺萎陷時間長于D組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明分組會影響患兒肺萎陷時間；兩組患兒單肺通氣時肺萎陷程度比較，A組優(yōu)于D組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患兒單肺通氣時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患兒插管情況及單肺通氣情況比較Tab.3 Performance of intubation and lung isolation data of two groups ，n=20)

*P<0.05vsgroup D; A:Arndt endobronchial blocker; D:double lumen tube.

3 討論

隨著胸外科手術(shù)要求的提高，小兒手術(shù)中越來越多應(yīng)用單側(cè)肺通氣的技術(shù)，如前縱隔腫瘤、先天性肺囊腫、先天性膈疝、氣管食管瘺或胸腔鏡輔助手術(shù)[5]等都需要術(shù)中應(yīng)用單肺通氣技術(shù)。 因此小兒胸科麻醉是對麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)。 隨著器械的更新和纖維支氣管鏡的改良，單肺通氣的建立有了更多的方法，這項(xiàng)技術(shù)也進(jìn)一步被應(yīng)用于越來越小的兒童，甚至嬰幼兒[6]。 由于小兒器官結(jié)構(gòu)較小，言語表達(dá)不全，所以術(shù)前準(zhǔn)確評估患兒的臨床情況、合理選擇氣管導(dǎo)管，術(shù)中維持單肺通氣，保障足夠的通氣和氧合就顯得尤為重要。故本研究選擇了雙腔支氣管導(dǎo)管和Arndt支氣管內(nèi)阻斷器比較單肺通氣效果，選擇更適合兒童單肺的通氣方法。

雙腔支氣管導(dǎo)管是目前應(yīng)用最為廣泛地應(yīng)用于成人的單肺通氣方法，雙腔管的優(yōu)點(diǎn)是易于安插，容易快速隔離肺,方便吸引術(shù)側(cè)肺的分泌物和實(shí)施術(shù)側(cè)肺持續(xù)正壓，依據(jù)病人情況提供快速雙肺通氣[7-8]。對于小兒而言由于雙腔管外徑較大，內(nèi)徑較小，氣道壓力高，通氣量小導(dǎo)致通氣效果不佳，限制了它的應(yīng)用。 雖然使用低壓、高容量套囊不易損傷氣道，但是由于解剖的原因，右側(cè)雙腔管難于定位，增加了右上葉阻塞的風(fēng)險。在成人中，導(dǎo)管插入的深度與身高存在相關(guān)性。 但是在兒童方面還沒有相關(guān)的研究。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在插管過程中記錄的插管深度為(26.4±1.4) cm，僅供參考。由于兒童雙腔支氣管導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì)，而且左右分支導(dǎo)管內(nèi)徑橢圓形狀的造型設(shè)計導(dǎo)致纖支鏡無法順利通過定位，只能靠聽診定位，因此插入的深度主要取決于臨床經(jīng)驗(yàn)。 這也是臨床較少應(yīng)用于兒童的原因之一。

Arndt支氣管內(nèi)阻斷器是一種新型氣管支氣管導(dǎo)管。具有損傷小、雙肺分隔效果確切、插管方便等優(yōu)點(diǎn)。Arndt支氣管內(nèi)阻斷器應(yīng)用于成人的單肺通氣手術(shù)中已經(jīng)成熟[9]，在兒童方面應(yīng)用也有一些病例報道[10-13]。由于小兒安放Arndt支氣管內(nèi)阻斷器受到氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的限制，3.5 mm纖支鏡剛好通過 ID4.5 mm單腔管(管腔內(nèi)無阻塞器空間)，所以要想應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)定位，單腔管的ID至少要在6.0 mm以上。Arndt支氣管內(nèi)阻斷器的四通接頭設(shè)計可以滿足實(shí)施阻塞時邊機(jī)械通氣邊實(shí)施阻塞，從而降低了安放阻斷器時低氧血癥的發(fā)生，并且手術(shù)期間也可以通過纖支鏡安放，提高安放的靈活性[14]。

通過兩種通氣方式的比較不難看出，Arndt支氣管內(nèi)阻斷器在單肺通氣時的氣道壓力明顯低于雙腔支氣管導(dǎo)管，主要是因?yàn)殡p腔支氣管導(dǎo)管分支內(nèi)徑太細(xì)導(dǎo)致氣道壓力的上升，而阻斷器直徑占據(jù)單腔氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑較小，一定程度上對氣道壓力影響較小。從而也就不難理解隨著手術(shù)時間的延長，Arndt支氣管內(nèi)阻斷器組呼氣末二氧化碳分壓基本能保持在正常范圍內(nèi)，而雙腔支氣管導(dǎo)管組升高則比較明顯。Arndt支氣管內(nèi)阻斷器組由于可以采用纖支鏡定位阻塞位置，明視下耗時較少，僅為(4.5±1.3)min，雙腔支氣管導(dǎo)管組則由于雙腔氣管內(nèi)徑較細(xì)，無法用纖支鏡定位，只能采用反復(fù)多次的聽診來判斷單肺通氣效果，消耗時間較長，效果也不如Arndt支氣管內(nèi)阻斷器組滿意。雙腔支氣管導(dǎo)管組唯一的一個優(yōu)點(diǎn)就是肺完全萎陷時間較短，主要是因?yàn)锳rndt支氣管內(nèi)阻斷器排氣孔太過細(xì)小，導(dǎo)致肺含氣短時間很難排凈，筆者嘗試采用負(fù)壓吸引的辦法加快肺內(nèi)氣體排出有一定的效果。在整個手術(shù)麻醉過程中，兩組患兒都順利完成了手術(shù)，無嚴(yán)重低氧及不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，Arndt支氣管內(nèi)阻斷器和雙腔支氣管導(dǎo)管都可以提供單肺通氣手術(shù)，但出于安全角度著想，纖支鏡引導(dǎo)定位下Arndt支氣管內(nèi)阻斷器的放置更為可靠，且通氣效果也優(yōu)于雙腔支氣管導(dǎo)管，值得大家借鑒。

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編輯 陳瑞芳

Comparison of the effect of Arndt endobronchial blocker and double-lumen tube on one lung ventilation in children

Liu Guoliang, Zhang Jianmin*

(DepartmentofAnesthesiology,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

Objective To compare the effect of Arndt endobronchial blocker and double-lumen tube on one lung ventilation in children undergoing thoracic surgery.Methods Fourty children undergoing thoracic surgery were divided into Arndt endobronchial blocker group(Group A,n=20) and double -lumen tube group (Group D,n=20) randomly. Anesthetic management and lung isolation were performed according to a standardized protocol.The changes of MAP,HR,PetCO2and Paw were recorded at the following time point,intubation tube before(T1),intubation tube(T2),double lung ventilation(T3),one lung ventilation(T4).The intubation time,lung collapse time,one lung ventilation time,hypoxemia duration of surgery and adverse event and others were recorded. Results Arndt endobronchial blocker group compare with double-lumen tube group,the Paw and PetCO2were lower at the time of one lung ventilation (P<0.05); the intubation time was shorter (P<0.05); the time of lung collapse was longer (P<0.05); and the lung collapse score was higher (P<0.05). Conclusion Compared with inserting double-lumen tube blind, Arndt endobronchial blocker inserted by fiber bronchoscope can provide better one lung ventilation in children undergoing thoracic surgery.

Arndt endobronchial blocker; double-lumen tube;children;one lung ventilation

時間：2017-06-09 17∶50 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1750.054.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.007]

R614

2017-03-20)

*Corresponding author， E-mail：zjm428@sina.com