廖俊杰，萬 霞，朱文豐，陳鏡聰，黃麗瑩，周翠屏

(1.惠州市中心人民醫(yī)院放射科，廣東 惠州 516001;2.大慶油田總醫(yī)院B超室，黑龍江 大慶 163001)

胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP) 是一種近幾年來逐漸被臨床、影像科及病理科醫(yī)師關(guān)注的罕見的良性或低度惡性的胰腺腫瘤，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，且對(duì)其CT表現(xiàn)尚有認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤之處，絕大部分術(shù)前誤診為胰腺的其他腫瘤或腹膜后腫瘤[1-2]。本研究回顧性分析2011-3—2016-10間惠州市中心醫(yī)院和大慶油田總醫(yī)院收治的，且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的32例SPTP患者的多層螺旋CT(MSCT)資料，重新總結(jié)了SPTP的MSCT診斷要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集經(jīng)手術(shù)切除且病理證實(shí)的SPTP患者32例，女29例，男3例，年齡12～59歲，平均年齡(31.52±6.27)歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為中上腹部不適、隱痛，夜間進(jìn)食加劇并放射到腰背部，查體時(shí)可觸及腹部腫塊；其中9例無癥狀，于體檢或因其他疾病影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法

采用美國(guó)GE公司Brightspeed 64 、PHILIPS 公司Briliance 64和Briliance iCT，電壓120～140 kV，電流 200～300 mA，重建層厚2～3 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 26 cm；均行雙期或三期增強(qiáng)掃描，應(yīng)用高壓注射器肘前靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑歐乃派克350(350 mgI/mL)80～100 mL，注射速度為2.0～3.0 mL/s，使用雙筒注射器者同時(shí)注射0.9%氯化鈉溶液20 mL。動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲時(shí)間分別為25～30 s和55～60 s，延遲期掃描時(shí)間為120 s。

2 結(jié)果

2.1 MSCT表現(xiàn)

(1)CT平掃：32例SPTP均呈圓形或類圓形囊實(shí)性、以囊性為主或?qū)嵭詾橹鞯哪[塊， 在前兩者中實(shí)質(zhì)部分往往呈片狀與囊性部分相間分布，可見附壁結(jié)節(jié)(圖1)，以實(shí)性為主的腫瘤邊緣包膜下可見不等的囊性灶。腫瘤囊性部分均呈低密度，CT值為13～26 HU，實(shí)性部分呈低或等密度，CT值為28～39 HU，實(shí)囊分界欠清。14例腫瘤的實(shí)質(zhì)及包膜見斑點(diǎn)狀或斑片鈣化，其中1例以囊性為主的腫瘤包膜呈環(huán)形鈣化，囊內(nèi)實(shí)性部分亦有點(diǎn)狀鈣化。(2)增強(qiáng)：動(dòng)脈期實(shí)質(zhì)部分呈輕度強(qiáng)化，CT值為20.8～42.6 HU，實(shí)性和囊性結(jié)構(gòu)分界變得清晰起來；門靜脈期實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)及附壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化(圖2)，CT值為43.5～79.1 HU，囊性結(jié)構(gòu)無論在動(dòng)脈期還是靜脈期均未強(qiáng)化。腫瘤包膜門靜脈期中度強(qiáng)化。平掃病灶內(nèi)有條索狀或片絮狀略高密度者增強(qiáng)掃描后僅輕度強(qiáng)化。16例胰頭腫瘤中2例實(shí)性腫瘤的體尾部萎縮；5例伴胰管擴(kuò)張(圖3)，其中1例伴有膽總管擴(kuò)張，可見“雙管征”(圖4)，5例腫瘤均以實(shí)性為主。

圖1 MSCT平掃于胰尾部見一囊實(shí)性腫物，囊實(shí)比例相仿，前壁可見一附壁結(jié)節(jié)突入囊腔

圖2 CT增強(qiáng)門靜脈期圖像，腫瘤實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯強(qiáng)化

圖3 胰頭部囊實(shí)性腫物向胰頭后方生長(zhǎng)，胰頭內(nèi)可見擴(kuò)張的胰管

圖4 MSCT冠狀面重圖像，胰頭后方囊實(shí)性腫物，胰頭部可見擴(kuò)張的胰管和膽管

2.2 手術(shù)結(jié)果

所有腫瘤與胰腺邊界清，30例包膜完整，2例包膜不完整，侵犯脾臟包膜。1例病灶周圍可見淋巴結(jié)腫大，未見腫瘤細(xì)胞。

2.3 病理改變

大體標(biāo)本見32例腫瘤均呈圓形、卵圓形、分葉狀，界限清晰，腫瘤借完整纖維性包膜與正常胰腺組織相分隔，檢查腫瘤體積最大10.6 cm×10.0 cm×9.0 cm，最小3.5 cm×3.0 cm×2.8 cm。30例腫瘤有完整包；2例胰尾腫瘤侵犯脾臟包膜。切面灰白色，包膜厚薄不均，實(shí)性區(qū)和囊性區(qū)并存。組織學(xué)檢查腫瘤實(shí)質(zhì)均由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及二者的過渡區(qū)以不同比例混合組成。25例行免疫組織化學(xué)檢查，CK(+)16例，CK(-)9例；AACT(+)11例；Vimentin(+)17例，Vimentin(-)8例；2例部分瘤細(xì)胞均表達(dá)NSE、CgA，且以實(shí)性區(qū)為主。其中2例病理報(bào)告提示為惡性腫瘤。

3 討論

1996年WHO正式將其命名為SPTP，并將SPTP新分類為生物學(xué)行為未定或交界性惡性潛能的腫瘤[2]，多生長(zhǎng)緩慢，可以侵襲性生長(zhǎng)，如果治療不充分或未經(jīng)治療，可成為明顯惡性腫瘤并發(fā)生轉(zhuǎn)移，少數(shù)病例手術(shù)后可復(fù)發(fā)，本組中2例術(shù)后復(fù)發(fā)，病理提示為惡性腫瘤。SPTP好發(fā)于育齡女性，偶發(fā)于老年女性和男性。本組21例發(fā)病年齡在20～40歲，占65.63%(21/32)；7例為小于14歲的兒童，發(fā)病率為21.88%(7/32)；40歲以上者僅4例，占12.50%(4/32)，年齡構(gòu)成與Adsay等[3]報(bào)道一致，但兒童組病例相對(duì)較多。本組32例中女性29例，占90.63%；男性3例，占9.37%(3/32)。SPTP的男性病例非常少見，僅謝淑飛等[4]報(bào)道過男性病例。本組男性病例術(shù)前均誤診為其他惡性腫瘤，誤診率達(dá)100%。繆飛等[5]報(bào)道約30%病例于瘤體內(nèi)可見鈣化，且鈣化多在周邊部分，呈細(xì)條狀或斑點(diǎn)狀，本組中14例病變可見鈣化，鈣化發(fā)生率為43.75%(14/32)，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本組病例較多，以及MSCT的重建層厚(2～3 mm)明顯薄于以往的單層CT，對(duì)較小鈣化灶的檢出率較為敏感有關(guān)。鈣化多發(fā)生于實(shí)性部分，成點(diǎn)狀和小斑塊狀，其中1例包膜上可見近似于環(huán)形的鈣化，囊內(nèi)實(shí)性結(jié)構(gòu)中亦可見點(diǎn)狀鈣化。

SPTP的惡性率為7%～15%[6]，轉(zhuǎn)移的部位主要為肝、腹膜、淋巴結(jié)，也可局部侵犯脾、門脈、十二指腸等。包膜完整與否是判斷腫瘤良惡性的重要依據(jù)，如果明顯突破包膜，高度提示腫瘤為惡性并侵襲性較強(qiáng)。本組中SPTP 惡性率為6.25%(2/32)，均為腫瘤包膜不完整，局部侵及脾臟，并于術(shù)后4～8個(gè)月復(fù)發(fā)，但術(shù)前MSCT均未顯示脾臟受侵征象，可能與SPTP惡性度低有關(guān)。其中1例術(shù)中及病理發(fā)現(xiàn)脾門轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，由此可見，影像學(xué)評(píng)價(jià)腫瘤包膜完整性及瘤周組織受侵情況的能力尚有限。

本組32例腫瘤大體觀察在切面均有多少不等的實(shí)性區(qū)和囊性區(qū)，與周圍胰腺組織界限清晰，呈暗紅色，質(zhì)地中等，部分區(qū)域可見粗大纖維間隔，質(zhì)硬，可有鈣化，與CT影像表現(xiàn)一致。在以囊性為主和囊實(shí)比例相仿的病變中，CT往往表現(xiàn)為伴有附壁結(jié)節(jié)的囊性腫塊或囊實(shí)性相間分布；而實(shí)性為主的腫瘤CT表現(xiàn)為囊性部分位于包膜下或散在分布于實(shí)質(zhì)病變中，囊性部分為腫瘤的壞死、液化、囊性變及陳舊性出血灶，因此，CT增強(qiáng)掃描時(shí)始終無強(qiáng)化，而實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)鏡下觀察，腫瘤均由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及二者的過渡區(qū)以不同比例混合而成，實(shí)性區(qū)腫瘤組織排列成絮狀或片塊狀，假乳頭區(qū)腫瘤以纖細(xì)的纖維血管為軸心形成分支狀假乳頭，故增強(qiáng)動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，而靜脈期明顯強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度仍低于正常胰腺組織，與文獻(xiàn)結(jié)果一致[7]。真正意義的實(shí)質(zhì)均勻型少見，本組中僅2例位于胰頭以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主，體積較小，病灶內(nèi)亦未見明顯的囊變壞死，增強(qiáng)掃描輕-中度強(qiáng)化，其中1例病灶中央可見斑塊狀鈣化，CT表現(xiàn)無特異征象，術(shù)前誤診為胰腺癌。因此，我們認(rèn)為囊性成分為主和囊實(shí)結(jié)構(gòu)相仿者最具有SPTP的典型表現(xiàn)，而實(shí)性結(jié)構(gòu)為主者影像特征較少，有時(shí)與其他胰腺腫瘤不易鑒別，診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察分析。

以往研究認(rèn)為，腫瘤位于何處均無膽管及胰管的擴(kuò)張，并認(rèn)為此征象是診斷SPTP的特征性CT表現(xiàn)之一，除謝淑飛等[4]報(bào)道過1例頭SPTP引起遠(yuǎn)端胰管輕度擴(kuò)張外，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均未見有胰、膽管擴(kuò)張的報(bào)道。但本組中5例可見胰管擴(kuò)張，占15.63%(5/32)，其中1例同時(shí)可見膽總管輕度擴(kuò)張。5例伴有胰管擴(kuò)張的腫瘤均位于胰頭，且均以實(shí)性為主，腫塊大小在4.8～8.1cm，其中2例腫瘤向胰頭后方生長(zhǎng)，胰頭受壓向前方推移。5例術(shù)前均誤診為胰腺癌或其他惡性病變，誤診率達(dá)100%。胰管擴(kuò)張可能與腫塊的位置、大小以及病變的成分有關(guān)，由于胰頭周圍結(jié)構(gòu)較多，腫瘤生長(zhǎng)空間小，當(dāng)以實(shí)性為主的腫瘤體積較大時(shí)壓迫胰頭，導(dǎo)致胰管和膽總管胰頭段受壓，引起遠(yuǎn)端胰管或近段膽管的梗阻性擴(kuò)張。另外，2例位于胰頭的實(shí)性腫瘤的胰腺體尾部萎縮，可能由于該腫瘤多為良性，生長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期壓迫胰腺組織，導(dǎo)致胰腺體尾部血供減少有關(guān)，具體發(fā)生機(jī)制不清，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，由于SPTP病例罕見，加之對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前定性診斷困難，如果發(fā)現(xiàn)CT表現(xiàn)為邊界清晰的實(shí)性或囊實(shí)性外生性腫瘤而無明顯的臨床癥狀，即使有胰管和/或膽管擴(kuò)或男性患者，亦應(yīng)考慮到本病的可能。

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