楊梅玉，林偉娟，王小華

(泉州市中醫(yī)院，福建 泉州 362000)

竹葉青蛇是我國(guó)十大毒蛇之一，其主要活動(dòng)于亞熱帶氣候，是我國(guó)南方常見的蛇種，其分泌毒液主要含血循毒。血循毒的種類多，成份復(fù)雜，以心血管和血液系統(tǒng)為主[1]，產(chǎn)生多方面的毒性作用[2]。其臨床表現(xiàn)相當(dāng)于中醫(yī)的火熱毒癥狀，故稱“火毒”。泉州市中醫(yī)院是泉州地區(qū)蛇傷救治中心，4～10月是蛇傷多發(fā)期，七成患者是被竹葉青蛇咬傷[3]，患者多數(shù)主訴患肢腫痛。因此，有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)治療竹葉青蛇咬傷患者患肢腫痛意義重大。為觀察中醫(yī)護(hù)理對(duì)竹葉青蛇傷的療效，將泉州市中醫(yī)院100例竹葉青蛇傷進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2015-04—2016-04間收治的竹葉青蛇傷患者100例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組50例。其中，對(duì)照組中男33例，女17例；年齡19～64歲，平均年齡(35.22±10.78)歲；輕型36例，重型14例。觀察組中男35例，女15例；年齡18～65歲，平均年齡(35.75±11.56)歲；輕型33例，重型17例。2組性別、年齡與病情分級(jí)等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4](1)有毒蛇咬傷史；(2)病人或家屬所述蛇形符合竹葉青蛇的特征或致傷蛇體經(jīng)醫(yī)務(wù)人員鑒定為竹葉青蛇；(3)被咬部位疼痛，傷肢腫脹；(4)咬傷處可見“··”牙印。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即0.5%稀碘液清洗消毒、口服蛇藥，結(jié)合西醫(yī)抗炎，補(bǔ)液等對(duì)癥治療。實(shí)驗(yàn)組加施中醫(yī)護(hù)理：蛇傷患肢刺血拔罐、三黃散外敷、微波照射、穴位貼敷與食療藥膳。具體方法如下：竹葉青蛇傷患者一來住院，在換藥室：(1)用0.5%稀碘伏清洗消毒患肢。(2)評(píng)估患肢皮膚情況，是否有血皰、皮膚是否完整，根據(jù)上肢取“八邪”穴，下肢取“八風(fēng)”穴[5]行刺血拔罐。使用一次性注射用7#針頭。選定治療部位后，用75%酒精棉球消毒皮膚，先用注射用7#針頭快速點(diǎn)刺選定的穴位。將選好的真空罐具對(duì)準(zhǔn)治療部位，頂部活塞上提一下，以保證通氣，將真空槍口輕輕套住罐具頂部活塞后，垂直快速提拉數(shù)次，至拔罐部位皮膚隆起，病人可耐受為度，罐具吸附于體表之后，將負(fù)壓槍口左右輕輕旋動(dòng)向后退下，輕按一下罐具活塞以防漏氣；治療結(jié)束時(shí)提一下罐頂活塞即可，每次治療時(shí)間10 min。每次吸出的血不可太多，每罐不超過30 mL。刺血拔罐后再次用0.05%稀碘液清洗消毒患肢。(3)行三黃散涂擦治療，將三黃散加入醋調(diào)成糊狀，持續(xù)外濕敷，注意保持24 h濕潤(rùn)。涂擦?xí)r，避開傷口，以免刺激傷口造成感染。(4)在患肢行微波照射，一次20 min,一天兩次。一般燈距30～50 cm，照射中溫?zé)釣橐?，避免燙傷。(5)在患肢用炒芥子加入姜汁調(diào)成膏狀在阿是穴行穴位貼敷治療，每天一次。貼敷部位避免涂藥，保持膠布清潔干燥。(6)口服我院自制的蛇藥，用溫水100 mL泡制，一天兩次，一次一包。(7)西醫(yī)治療：止血消炎補(bǔ)液利尿等對(duì)癥治療。

1.4 評(píng)價(jià)方法

患者在治療72 h后，比較兩組患者肢體腫脹情況及疼痛評(píng)分等指標(biāo)[6]。肢體腫脹標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)可分為：四肢無腫脹，未見皮紋；Ⅰ級(jí)為皮紋存在但與正常皮膚相比仍存在腫脹；Ⅱ級(jí)為皮紋消失，肢體腫脹較明顯；Ⅲ級(jí)為腫脹顯著且皮膚緊繃，未見皮紋；皮膚溫度升高，可見張力性水皰。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)視覺模擬評(píng)分法無痛記為0分；輕微疼痛為1～3分；中度疼痛為4～7分。>7分記為劇烈疼痛。

1.5 療效判定

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]及中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)委員會(huì)蛇傷急救專業(yè)委員會(huì)(2001)制訂的毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]中的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行判定:(1)治愈:全身和局部癥狀消失,肢體功能恢復(fù)。(2)顯效:全身癥狀消失,局部腫痛明顯緩解,傷口基本愈合,肢體功能有所受限。(3)有效:全身和局部癥狀減輕,壞死灶有所縮小,或全身和局部癥狀消失,但肢體功能嚴(yán)重受限甚則截肢。(4)無效:全身或局部癥狀無減輕,傷口無愈合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

實(shí)施中醫(yī)護(hù)理72 h后，實(shí)驗(yàn)組總有效率為96.00%，明顯高于對(duì)照組的86.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.105，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效情況

2.2 兩組患者治療72h后腫脹與疼痛的情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過中醫(yī)護(hù)理干預(yù)后其腫脹人數(shù)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

兩組患者視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scalel Score,VAS) 評(píng)分比較：實(shí)驗(yàn)組輕度及無痛人數(shù)顯著多于對(duì)照組，中度及劇痛人數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療72h后不同程度腫脹人數(shù)

表3 兩組患者治療72h后VAS評(píng)分人數(shù)

3 討論

竹葉青蛇咬傷在中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，竹葉青蛇屬火毒(血循毒)。前人認(rèn)為：“治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)；二便不通，蛇毒內(nèi)攻。”故蛇傷火毒證以通利二便與清熱解毒兩大治療方法為主。目前，蛇傷的西醫(yī)治療主要是注射抗蛇毒血清以及對(duì)癥處理。抗蛇毒血清是目前公認(rèn)治療毒蛇咬傷的首選藥物，能明顯有效降低病死率[8]。然而，臨床實(shí)踐表明，單純西醫(yī)治療效果并不十分理想，且抗蛇毒血清數(shù)量有限，費(fèi)用高，很多基層醫(yī)院無儲(chǔ)備[9]。

我院在治療竹葉青蛇咬傷中，開展中醫(yī)特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理，內(nèi)服具有利尿解毒之功的我院自制蛇藥全成分顆粒(黃連9 g，黃柏9 g，黃芩9 g，山慈菇15 g，白芷15 g，甘草3 g，金銀花30 g),外用清熱解毒的三黃散(黃連、黃柏、大黃)外敷，并取“八邪”、“八風(fēng)”穴針刺血排毒，微波治療，穴位貼敷。本研究通過內(nèi)外兼治相結(jié)合，加強(qiáng)人體解毒、排毒能力，阻止蛇毒擴(kuò)散吸收，干擾蛇毒的活力，達(dá)到消除癥狀和治愈的目的。

我院應(yīng)用刺血拔罐源于《靈樞· 官針》的絡(luò)刺，“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也”。刺血達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、開竅泄熱、活血、消腫止痛的作用，結(jié)合拔罐更可達(dá)到鎮(zhèn)痛、散結(jié)、祛瘀、排毒、開渠放血引流之功效。本研究結(jié)果與李志云等[10]應(yīng)用拔罐負(fù)壓抽吸療法在毒蛇咬傷早期中的應(yīng)用結(jié)果一致，表明刺血拔罐可減少毒素吸收，迅速消腫，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低。

我院外敷和內(nèi)服中藥均使用黃連、黃柏等中藥，這些具有清熱解毒、化瘀消腫之功效，符合毒蛇咬傷初期局部肌肉組織病變機(jī)理?？诜幹惺Ｓ嗟狞S芩、山慈菇、甘草、金銀花、白芷這些可以解毒，祛風(fēng)，燥濕，消腫，止疼，具有清熱解毒，消癰散結(jié)的功效。

我科使用微波照射，其治療疾病主要是通過熱效應(yīng)和生物效應(yīng)來實(shí)現(xiàn)的。由于極性分子間存在磁阻對(duì)振蕩產(chǎn)生阻尼作用，從而消耗微波能量而生熱，利用這些熱量達(dá)到治病之目的，這就是微波治療的熱效應(yīng)。通過研究和實(shí)驗(yàn)表明，用微波照射病變部位，其治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其它熱敷方法。微波輻射使組織溫度升高，血管擴(kuò)張，局部血流加速，血管壁滲透性增高，增強(qiáng)代謝，改善營(yíng)養(yǎng)，促使組織再生和滲出液吸收等，從而起到鎮(zhèn)痛、抗炎、脫敏和改善組織代謝和營(yíng)養(yǎng)等作用。

傳統(tǒng)的口服治法藥物通過肝腸循環(huán)，藥物有效成分多被破壞，到達(dá)病灶的成分微乎其微；而我科應(yīng)用穴位貼敷直接將藥物貼于阿是穴進(jìn)行靶向治療，藥物四氣五味直接滲透至穴位，沿經(jīng)絡(luò)直達(dá)五臟六腑，起到藥物、穴位刺激雙重作用。該法不論治何疾病，均采取標(biāo)本兼治、因果共消、“三元”同補(bǔ)、五臟通調(diào)的方法，補(bǔ)“三元”及驅(qū)邪膏藥的比例分配恰當(dāng)、消除病因的方法獨(dú)特：隨時(shí)增減膏藥以調(diào)整治療火候，隨時(shí)改變穴位以調(diào)整臟腑功能，不以湯止沸，而是釜底抽薪，故療效持久，后勁明顯。 穴位貼敷的藥膏用炒芥子10g與姜汁調(diào)成膏狀，炒芥子溫中散寒，利氣豁痰，通經(jīng)絡(luò)，消腫毒?！度杖A子本草》云：“治風(fēng)毒腫及麻痹，醋研敷之；撲損瘀血，腰痛腎冷，和生姜研微暖涂貼；心痛，酒醋服之。所以用炒芥子加入姜汁調(diào)成膏狀行穴位貼敷治療，起到通經(jīng)絡(luò)，消腫毒的療效。

經(jīng)我科臨床觀察證實(shí)，采用0.5%稀碘液清洗消毒、蛇傷患肢刺血拔罐、三黃散外敷、微波照射、穴位貼敷、口服蛇藥并結(jié)合西醫(yī)治療能夠大大提高竹葉青蛇傷的治愈率，是救治竹葉青蛇傷可靠有效的方法。且中醫(yī)藥的解毒、排毒、通利二便、利尿消腫作用明顯，療效可靠，而且費(fèi)用低，成藥制劑便于保存，便于向基層推廣。同時(shí)，中醫(yī)護(hù)理可以增加護(hù)患之間的溝通，可以解除患者的疑惑，其療效可以提高病人對(duì)醫(yī)院的信任感和住院滿意度。

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