王運廣

【摘要】 目的：探討后路椎弓根螺釘固定及經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段脊柱爆裂性骨折臨床效果。方法：隨機納入2013年10月-2014年10月筆者所在醫(yī)院骨傷科收治的33例胸腰段脊柱爆裂性骨折患者，采用后路椎弓根螺釘固定及經(jīng)椎弓根植骨治療方案，對比治療前后入組病例神經(jīng)功能恢復(fù)、VAS評分和傷椎椎體指標(biāo)。結(jié)果：隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，本組患者術(shù)后神經(jīng)功能和VAS評分有大幅改善，無內(nèi)固定松動和斷釘并發(fā)癥；術(shù)后2年椎體高度基本恢復(fù)至正常數(shù)值，胸腰椎Cobb角為（5.1±1.6）°，與手術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：后路椎弓根螺釘固定及經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段脊柱爆裂性骨折效果滿意，可實現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性的早期重建，避免晚期椎體高度和矯正角度再丟失，值得予以推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸腰段脊柱骨折； 椎弓根螺釘固定； 植骨； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.006 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）11-0012-02

The Clinical Effect of Posterior Pedicle Screw Fixation and Transpedicular Bone Grafting in the Treatment of Thoracolumbar Burst Fracture/WANG Yun-guang.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（11）：12-13

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of posterior pedicle screw fixation and transpedicular bone grafting in the treatment of thoracolumbar burst fracture clinical effect.Method：From October 2013 to October 2014，33 cases of thoracolumbar burst fractures in our hospital were selected for the study，received the posterior pedicle screw fixation and pedicle bone graft treatment.Neurological function recovery，VAS score and the index of injury and cone of the patients before and after treatment were compared.Result：The follow-up found，this group of patients with postoperative neurological function and VAS score improved significantly，no internal fixation loosening and breakage of complications；after 2 years，the height of vertebral body basically recovered to the normal value，and the Cobb angle of the thoracolumbar spine was （5.1±1.6）°，it was significance better than before treatment（P<0.05）.Conclusion：Posterior pedicle screw fixation and transpedicular bone grafting for the treatment of thoracolumbar burst fractures with satisfactory effect，can realize the early reconstruction of spinal stability，and avoid angle correction of late loss of vertebral height，is worthy of promotion.

【Key words】 Thoracolumbar spinal fracture； Pedicle screw fixation； Bone graft； Curative effect

First-authors address：Bobai County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Bobai 537600，China

解剖結(jié)構(gòu)完整是脊柱發(fā)揮正常功能的生理基礎(chǔ)，一旦發(fā)生胸腰段脊柱骨折，椎體后緣骨折塊爆裂后突向椎管，或?qū)е录怪笸够?，對神?jīng)根和脊髓產(chǎn)生刺激性壓迫，容易合并一系列神經(jīng)功能癥狀[1]。采用后路減壓植骨恢復(fù)傷椎椎體形態(tài)與高度，并利用椎弓根螺釘進行固定，是臨床常用的一種治療方法，但因植骨的操作方法、內(nèi)固定方式和位置不同而療效各異。本研究主要探討分析后路椎弓根螺釘固定及經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段脊柱爆裂性骨折臨床效果，希望為臨床治療工作提供一定參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機納入2013年10月-2014年10月筆者所在醫(yī)院骨傷科收治的33例胸腰段脊柱爆裂性骨折患者，入組對象均符合Mcafee骨折分型中關(guān)于爆裂性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均為單椎體骨折，骨折線累及椎體二柱以上；與正常值相比，傷椎椎體前緣高度均有減少。其中男20例，女13例；年齡最小24歲，最大51歲，平均（36.6±2.1）歲；其中19例為高處墜跌傷，10例為交通事故致傷，4例為重物砸傷。骨折損傷節(jié)段：5例T11，6例T12，14例L1，8例L2。6例合并跟骨骨折，4例合并肱骨骨折，3例合并脛骨骨折，2例腎挫傷。術(shù)前Frankel神經(jīng)功能分級：A級0例，B級3例，C級9例，D級13例，E級8例。

1.2 方法

氣管插管全麻并行X線下傷椎標(biāo)記定位，常規(guī)俯臥位下實施脊椎手術(shù)，圍繞傷椎做一后正中切口，將周圍軟組織和肌肉部分予以分離，使傷椎體和相鄰的上下椎體椎板、關(guān)節(jié)突和橫突基底部顯露。術(shù)者于C臂機透視支持下將椎弓根釘擰入傷椎上下椎體，將一側(cè)連接棒放置后臨時固定。若患者合并脊髓壓迫，可采取椎板切除減壓處理，將椎管內(nèi)骨折塊以及淤積血腫予以清除，其中咬除骨塊用于手術(shù)后期植骨。將手術(shù)臺作適當(dāng)調(diào)整，促使脊柱過伸恢復(fù)椎體生理前凸與前后緣高度，在椎弓釘牽引配合下實施撐開復(fù)位，確認傷椎恢復(fù)滿意高度為止[3]。

結(jié)合術(shù)前CT檢查結(jié)果和術(shù)中對傷椎椎弓根的探查，決定將椎弓根螺釘經(jīng)單側(cè)或者雙側(cè)擰入傷椎體，擰入后將螺釘拔除，為后續(xù)植骨操作提供通道。術(shù)者可通過X線透視在傷椎內(nèi)部采用神經(jīng)根探子撬拔上下終板，實現(xiàn)進一步復(fù)位并使之?dāng)U大為植骨空洞。修剪切除的椎板骨質(zhì)和棘突，使之成為顆粒狀，經(jīng)由植骨通道加壓植入傷椎，充分擠壓植骨塊避免留有縫隙。如果充填骨量較少可加入人工骨。擰入螺釘再次壓實植骨顆粒，可多次重復(fù)這一操作以提高植骨密度，完成植骨后將橫棒螺釘和縱桿充分緊固，利用X線觀察脊柱生理彎曲和傷椎高度情況，確認滿意后逐層關(guān)閉切口并放置負壓引流。術(shù)后5～7 d聯(lián)合使用抗生素藥物抗感染，術(shù)后3 d時將引流管撤除；臥床14～20 d后可引導(dǎo)患者開展腰背肌功能鍛煉，6周及3、6個月時分別開展腰圍站立鍛煉、扶拐行走和棄拐步行訓(xùn)練，術(shù)后1～2年骨性愈合后將內(nèi)固定物取出。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪2年，經(jīng)正側(cè)位和動力側(cè)位攝X線片進行復(fù)查，同時采用CT或MR掃查。分別在手術(shù)前、手術(shù)后隨訪時對傷椎前緣進行測量，對比椎體壓縮程度以及Cobb角改善情況。采用Frankel神經(jīng)功能分級評分評估術(shù)后患者恢復(fù)情況，另采用VAS評分評估腰背疼痛情況，輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后神經(jīng)功能分級對比

與術(shù)前相比，術(shù)后2年隨訪時本組患者Frankel神經(jīng)功能分級均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

*與手術(shù)前比較，P<0.05

2.2 手術(shù)前后傷椎椎體壓縮程度、Cobb角、腰背部VAS評分對比

與手術(shù)前相比，術(shù)后2年隨訪時傷椎椎體壓縮程度、Cobb角、腰背部VAS評分有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

*與手術(shù)前比較，P<0.05

2.3 并發(fā)癥

隨訪期間入組患者均無斷釘以及內(nèi)固定物松動等不良問題。

3 討論

脊椎胸腰段屬于前后凸過渡部分，是腰椎和胸椎的結(jié)合部，腰椎活動幅度較大而胸椎相對固定，同時關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面傾斜度也在此區(qū)域改變。上述解剖特點導(dǎo)致胸腰段脊柱容易受到負荷作用，有較高的骨折率[6]。研究表明，有65%～75%的脊柱骨折患者為T12～L2節(jié)段的骨折[7]。此類骨折損傷有很大幾率合并脊髓損傷，可能導(dǎo)致截癱、內(nèi)臟損傷等嚴(yán)重問題，臨床應(yīng)充分重視，并合理選擇手術(shù)方式。應(yīng)著眼于恢復(fù)椎管容積、緩解脊髓神經(jīng)受壓，徹底恢復(fù)椎體高度并實現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性的重建，促進椎體骨性愈合。其中后路橫突間、棘突椎板間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)植骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)式的應(yīng)用較為廣泛，椎弓根螺釘固定效果較好，具有較強的三柱穩(wěn)定性，且此類植骨技術(shù)操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷較小，便于術(shù)后恢復(fù)。但是文獻[8]報道稱采用此類手術(shù)方案治療胸腰段脊柱爆裂性骨折存在復(fù)位不良、后凸矯正度及傷椎高度丟失問題，部分病例可見內(nèi)固定物斷裂或者松動。在筆者看來，單純短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定對于脊柱穩(wěn)定性僅有暫時的維持作用，術(shù)后前柱往往缺乏支撐，因此存在脊柱不穩(wěn)的問題。因為椎體承載功能的55%來自松質(zhì)骨，45%來自皮質(zhì)骨，傷椎體內(nèi)松質(zhì)骨骨小梁并未隨同椎弓根釘撐開爆裂骨塊復(fù)位的同時完全復(fù)位，導(dǎo)致椎體前中柱空腔間隙較大，而早期可能因骨折裂傷引起血腫充塞空腔，后期逐步機化和骨化，可能造成骨吸收及骨化不徹底的隱患，骨密度及骨力學(xué)強度隨之降低，椎體抗性模量和抗壓性隨之減退[9]。椎體再度負重就有可能引起骨坍塌。而后柱內(nèi)固定會承受一部分前柱上的應(yīng)力，可能引起內(nèi)固定松動、斷裂，造成遲發(fā)性神經(jīng)損傷。所以恢復(fù)傷椎高度，早期建立堅強的剛度支撐，晚期便于彈性模量的恢復(fù)是治療的關(guān)鍵。經(jīng)由椎弓根通道植骨解決了椎體蛋殼樣改變的問題，維持傷椎強度，避免繼發(fā)性后凸，該方案無需融合椎體節(jié)段，因此胸腰段脊柱活動度得以保留[10]。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后33例患者神經(jīng)功能和VAS評分有大幅改善，無內(nèi)固定松動和斷釘并發(fā)癥，術(shù)后2年椎體高度基本恢復(fù)至正常數(shù)值，胸腰椎Cobb角為（5.1±1.6）°，與手術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示本次手術(shù)方案取得了滿意療效。其中傷椎復(fù)位后植骨實現(xiàn)前中柱的重建，并以釘棒系統(tǒng)構(gòu)建力學(xué)支架有助于維持術(shù)后椎體穩(wěn)定，為手術(shù)成功奠定了基礎(chǔ)；復(fù)位椎體后填充蛋殼樣骨缺損是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。該手術(shù)方案可有效維持矯形力，避免角度丟失，成為胸腰段脊柱爆裂性骨折治療中較為合理的一種術(shù)式。

綜上所述，后路椎弓根螺釘固定及經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段脊柱爆裂性骨折效果滿意，可實現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性的早期重建，避免晚期椎體高度和矯正角度再丟失，值得予以推廣。

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（收稿日期：2016-12-28）