張成英，陳少軍，陳艷俏

溫陽健脾利水方治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的臨床療效觀察

張成英，陳少軍，陳艷俏

目的 觀察溫陽健脾利水方治療心脾陽虛、血瘀水停型擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人的臨床療效。方法 將60例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上口服溫陽健脾利水方治療，療程為12周。觀察兩組病人的中醫(yī)癥狀積分、心功能、血清B型尿鈉肽(BNP)、再入院率及死亡率。結(jié)果 治療組總有效率為90.0%，明顯高于對(duì)照組的76.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組病人心功能、BNP均較治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組病人的再入院率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組病人的死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 溫陽健脾利水方治療心脾陽虛、血瘀水停型擴(kuò)張型心肌病心力衰竭臨床療效滿意。

擴(kuò)張型心肌病；心力衰竭；溫陽健脾利水方；B型尿鈉肽；中醫(yī)癥狀積分

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是一類以左或右心室或雙側(cè)心室明顯擴(kuò)大，并伴有不同程度的心臟收縮功能減低為特征的一類原因未明的原發(fā)性心肌疾病，可引起心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥。在我國，擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病率為13/10萬～84/10萬，發(fā)病年齡多為20歲～50歲[1-2]，而至今尚無特異性治療方法，預(yù)后極差，其5年病死率在50%左右[3]。根據(jù)臨床不同表現(xiàn)，DCM歸屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”“水腫”“喘證”“胸痹”等范疇。中醫(yī)藥在改善擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人的癥狀、體征、提高病人生活質(zhì)量、減少再入院率方面有較大的優(yōu)勢。北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科近3年對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用溫陽健脾利水方治療取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2016年10月我院心血管病科住院的擴(kuò)張型心肌病心力衰竭心脾陽虛、血瘀水停病人60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組30例，男19例，女11例；年齡48.3歲±15.7歲；病程1年～8年；按照美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級(jí)12例，心功能Ⅲ級(jí)10例，心功能Ⅳ級(jí)8例。治療組30例，男17例，女13例；年齡46.8歲±16.1歲；病程2年～10年；按照NYHA制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級(jí)10例，心功能Ⅲ級(jí)11例，心功能Ⅳ級(jí)9例。兩組病人年齡、性別、病程及心功能分級(jí)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《心肌病診斷與治療建議》[4]中DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDd)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm(男性)。②左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%和(或)左心室縮短率(FS)<25%。③排除引起左心室擴(kuò)大和收縮功能減低的其他疾病，如：高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動(dòng)過速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 心脾陽虛、血瘀水停證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：心悸；氣短。次癥：①倦怠乏力、自汗、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)；②畏寒肢冷、大便稀薄、舌體胖大或有齒痕、脈沉遲；③胸部悶痛、口唇青紫、舌質(zhì)暗紅或紫暗或有瘀斑、斑點(diǎn)、脈澀；④面浮肢腫、小便短小、咳吐稀白痰、舌苔白滑。具備主癥并同時(shí)具備次癥；④項(xiàng)中一項(xiàng)癥狀以上者即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)的病人；中醫(yī)辨證屬心脾陽虛、血瘀水停證者；伴發(fā)癥狀維持穩(wěn)定并控制在一定范圍內(nèi)；病人及家屬知情同意，自愿參加本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)于肝腎衰竭引起的心力衰竭病人；合并有肝腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；妊娠及哺乳期婦女；過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者；有精神異常及不愿合作者；近1個(gè)月內(nèi)參加其它臨床試驗(yàn)者；未按規(guī)定服藥無法判定療效；資料不全無法判定療效、安全性；嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等，難以繼續(xù)治療。

1.5 治療方法 對(duì)照組在入院后給予常規(guī)西藥治療，即利尿、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑等藥物治療，根據(jù)病情的不同程度酌情調(diào)整個(gè)體治療方案。治療組在對(duì)照組常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)之上加用溫陽健脾利水方，組方：紅參6 g，制附子10 g、桂枝10 g，伏苓15 g，白術(shù)12 g，丹參20 g，赤芍15 g，益母草30 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，車前草30 g，葶藶子15 g，砂仁10 g，大腹皮15 g，大棗12 g。以上中藥制成免煎顆粒(北京康仁堂藥業(yè)有限公司配制)，水沖服，每日2次，療程為12周。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人治療前后臨床癥狀及體征、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血清B型尿鈉肽(BNP)變化，兩組病人3個(gè)月再入院率及死亡率，并觀察血尿便常規(guī)及肝腎功能等安全性指標(biāo)。

1.7 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司下發(fā)的《24個(gè)專業(yè)104個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中心脹病(擴(kuò)張型心肌病)中醫(yī)診療方案[5]，制定中醫(yī)癥狀積分表，對(duì)病人治療前后進(jìn)行癥狀積分評(píng)定。療效指數(shù)(%)=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。顯效：癥狀全部消失，中醫(yī)證候積分為0或治療前后證候積分之差≥70%者；有效：治療前后中醫(yī)證候積分之差≥50%而<70%者；無效：治療前后中醫(yī)證候積分之差<50%者；加重：治療后中醫(yī)證候積分超過前積分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前兩組LVEDd、LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組LVEDd、LVEF均較治療前有改善，但治療組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組治療前后血清BNP水平比較 治療前兩組血清BNP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組BNP均較治療前有改善，但治療組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.4 兩組治療期間再入院及死亡率比較 治療期間，治療組病人的再入院率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組病人的死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療期間再入院及死亡率比較 %

2.5 安全性評(píng)價(jià) 兩組治療前后血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能未見明顯異常變化。

3 討 論

DCM起病隱匿，病因不明，病機(jī)復(fù)雜，主要機(jī)制可能與特發(fā)性、家族遺傳、感染、理化因素?fù)p傷、自身免疫反應(yīng)等有關(guān)。早期心功能代償可無癥狀，隨著病情的加重，往往在出現(xiàn)心力衰竭或心律失常癥狀才被檢查發(fā)現(xiàn)。由于DCM病因不明，因此臨床上難以進(jìn)行針對(duì)性治療，西醫(yī)治療可有效糾正其急性加重期血流動(dòng)力學(xué)異常，改善心功能，但長期應(yīng)用西藥可產(chǎn)生各種副作用，如電解質(zhì)紊亂、腎功能惡化、增加臨床死亡率等，不利于病人的遠(yuǎn)期預(yù)后。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DCM中醫(yī)屬于本虛標(biāo)實(shí)證，心氣、心陽虧虛為本，痰濁、瘀血、水飲為標(biāo)，心氣、心陽虧虛日久漸及脾腎之陽，使脾腎陽氣虛損。DCM合并心力衰竭病情發(fā)展到出現(xiàn)消化道淤血癥狀時(shí)多表現(xiàn)為心脾陽虛、血瘀水停。我院心血管病科在以上理論的指導(dǎo)下，采用溫陽健脾利水方治療心脾陽虛、血瘀水停型DCM心力衰竭取得較好的臨床療效，所用方藥由參附湯合四君子湯、五苓散等加減而成，方中紅參益氣，制附子、桂枝溫陽，茯苓、白術(shù)健脾利水，丹參、赤芍、益母草活血化瘀，澤瀉、豬苓、車前草、葶藶子利水去飲，諸藥相伍，共奏益氣溫陽健脾、活血利水之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參的主要活性成分為人參皂苷，其具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加冠脈血流、抗氧化損傷等功效[6]，附子的主要活性成分為烏頭類生物堿，其具有增強(qiáng)心肌收縮力、抗心律失常等功效[7]；桂枝具有增加冠脈血流、抗凝、抑制血小板聚集等作用[8]；茯苓、白術(shù)具有利尿、免疫調(diào)節(jié)等作用[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，治療組病人的中醫(yī)癥狀積分療效、心功能、BNP的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組病人的再入院率明顯低于對(duì)照組，表明西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用溫陽健脾利水方可顯著改善擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人的臨床癥狀、體征、心功能，降低再入院率。但兩組病人治療期間的死亡率無明顯差異，可能與樣本量少及觀察時(shí)間短有關(guān)。本研究表明，西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用溫陽健脾利水方治療心脾陽虛、血瘀水停型擴(kuò)張型心肌病心力衰竭具有較好的臨床療效，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 張荃方，張榮蓀，常宗云，等.擴(kuò)張性心肌病診斷和治療的新進(jìn)展[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2007，16(1)：76-79.

[2] 胡大一，吳彥.擴(kuò)張型心肌病[J].新醫(yī)學(xué)，2006，37(3)：150-151.

[3] 張健.擴(kuò)張型心肌病[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32(7)：484-487.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).心肌病診斷與治療建議[J].中華心血管病雜志，2007，35(1)：5-16.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.24個(gè)專業(yè)104個(gè)病種中醫(yī)診療方案(試行)(合訂本)[S]. 2012：60-65.

[6] Zheng SD， Wu HJ， Wu DL.Roles and mechanisms of ginseng in protecting heart[J].Chin J Integr Med，2012，18(7)：548-555.

[7] 古捷，李鑫，王寶新，等.附子的藥理作用及其臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[C].長沙：2014世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)專業(yè)委員會(huì)第一屆學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，2014：624-628.

[8] 劉萍，張麗萍.桂枝化學(xué)成分及心血管藥理作用研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39(10)：1926-1927.

[9] 梁學(xué)清,李丹丹,黃忠威.茯苓藥理作用研究進(jìn)展[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，30(2)：154-156.

[10] 陽柳平.研究白術(shù)的化學(xué)成分及藥理作用概況[J].中國醫(yī)藥指南.2012，10(21)：607-609.

(本文編輯郭懷印)

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(北京 101400)，E-mail：tjzcy2008@126.com

信息：張成英，陳少軍，陳艷俏.溫陽健脾利水方治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1265-1267.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.038

1672-1349(2017)10-1265-03

2017-02-05)