魏威， 蘇宇， 郭丹丹， 熊巨洋， 陳立波

武漢市全科醫(yī)生簽約服務模式現(xiàn)狀分析

魏威1， 蘇宇1， 郭丹丹1， 熊巨洋1， 陳立波2

目的 以武漢市為例，分析全科醫(yī)生簽約服務開展的現(xiàn)狀、效果，為促進全科醫(yī)生簽約服務發(fā)展提供政策建議。方法 收集2013—2014年武漢市實施簽約服務的政策文件，結合對相關人員訪談，對6個社區(qū)的居民開展問卷調查。結果 與非簽約居民相比，簽約居民在上門服務、24小時咨詢、用藥指導等項目上利用次數更多。但在健康結果改善指標上，非簽約居民空腹血糖控制效果優(yōu)于簽約居民，高血壓控制上無差異。結論 武漢市全科醫(yī)生簽約式服務利于提高居民利用基層醫(yī)療服務水平，但在健康結果改善上，未能體現(xiàn)簽約式服務效果。

全科醫(yī)生； 簽約服務； 服務模式

全科醫(yī)生簽約服務是以全科醫(yī)生為服務載體，通過轉變服務方式，與居民進行簽約，向簽約人及家庭成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。國外經驗已經證明，全科醫(yī)生制度可以更好地實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和充分利用，引導常見病、多發(fā)病下沉到基層[2]，從而促進居民健康生活方式形成，規(guī)范居民就醫(yī)秩序，控制醫(yī)療費用快速上漲。本文通過對武漢市全科醫(yī)生簽約服務政策分析及社區(qū)居民簽約服務利用和效果情況的調查，為推進全科醫(yī)生簽約服務的進一步完善提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用典型抽樣方法，選取江岸區(qū)、江漢區(qū)和武昌區(qū)總共6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。每個中心選取了110人，其中簽約55人，非簽約55人，6個社區(qū)共計660人。同時對市衛(wèi)計委相關負責人、社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任、全科醫(yī)生服務團隊人員進行了深入訪談。

1.2 研究方法

通過調查問卷了解居民的人口學特征、社區(qū)衛(wèi)生服務利用情況等。數據通過Epidata 3.0軟件建立數據庫，并進行雙錄入核對。采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析。

2 結果

2.1 武漢市開展全科醫(yī)生簽約服務的主要做法

2.1.1 成立全科(家庭)醫(yī)生團隊 作為簽約服務主體，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建以1名全科醫(yī)生為主體、1名公共衛(wèi)生醫(yī)生和1名護士為配合的全科醫(yī)生核心團隊，其中公衛(wèi)醫(yī)生可同時配合3個左右的全科醫(yī)生團隊開展基本公共衛(wèi)生服務，同時在團隊中可選擇配備1名助理全科醫(yī)生和若干志愿者參與服務。

2.1.2 確定簽約服務項目 根據居民需求，將簽約服務主要分為3類：基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生和健康管理服務?；踞t(yī)療服務包括綜合醫(yī)療服務、實驗室檢查和中醫(yī)診療3部分；基本公共衛(wèi)生服務以人群分類，對全人群進行健康檔案建立，將老年人作為健康管理的重點人群，對高血壓、糖尿病、重型精神病3類疾病人群提供疾病相關服務；健康管理主要針對個人及所在家庭的健康咨詢、家庭藥箱指導和轉診咨詢。同時，武漢市實行“8免26減”政策，對簽約人群利用服務項目在費用上按一定比例減免。

2.1.3 多機制保障簽約服務順利開展 ①打造資源共享的服務支撐機制。團隊歸屬于中心集中管理，社區(qū)可將二級以上醫(yī)院、零售藥店等機構作為醫(yī)師開展醫(yī)療服務的平臺，將服務資源共享。同時，將提檔升級的部分中心納入二級以上公立醫(yī)院直管范圍，將市區(qū)級醫(yī)院作為全科醫(yī)生進修培訓的基地，為社區(qū)醫(yī)務人員提供培訓和繼續(xù)教育。②建立服務導向的分配機制。武漢市建立了包括全科醫(yī)生簽約居民數量、構成、門診工作量、服務質量等因素的績效考核指標體系。全科醫(yī)生已享受區(qū)財政人員績效的，執(zhí)行現(xiàn)行區(qū)內規(guī)定的工資待遇。其他全科醫(yī)生，按照與中心簽訂的服務合同等獲得合理報酬，也可通過向非簽約居民提供服務獲得一定報酬。③實行人頭包干的支付制度。武漢參保居民簽約服務原則上按年收費，試點期間居民個人暫不負擔，由基本公共衛(wèi)生服務項目專項進行補貼、醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別按每人每年40元、55元分擔，合計95元/人·年。對簽約居民不再收取門診一般診療費，但對非簽約者繼續(xù)收取。專項補貼和統(tǒng)籌基金在考核基礎上，按照醫(yī)生簽約服務的總人數分期分批進行支付。

2.2 武漢市開展全科醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀

2.2.1 人口學特征 年齡上，簽約居民年齡38～87歲，非簽約組年齡45～88歲；簽約與非簽約居民在人口學特征上差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 武漢市全科醫(yī)生簽約服務人群人口學特征情況

2.2.2 簽約服務利用情況 調查顯示，簽約居民接受過上門服務132人，未接受過198人，未簽約居民接受上門服務40人，未接受過290人；在回答“是否能24小時都可以咨詢全科醫(yī)生”問題時，簽約居民選擇“是”174人，選擇“否”156人，未簽約居民選擇“是”54人，選擇“否”276人；簽約居民227人接受過全科醫(yī)生用藥指導，未接受過103人，未簽約居民接受用藥指導160人，未接受過170人；同時在體檢頻率和慢性病篩查上，兩組差異均有統(tǒng)計學意義，反映武漢市簽約居民重視利用簽約服務，也從側面體現(xiàn)出簽約式服務對全科醫(yī)生服務提供具有積極影響，提高了醫(yī)生服務的主動性。見表2。

表2 居民服務利用情況

2.2.3 簽約服務效果情況 ①血糖控制情況：空腹血糖控制標準采用空腹血糖6.1 mmol/L，大于此標準即為控制效果不佳。簽約居民空腹血糖控制合格234人，不合格96人；未簽約居民控制合格261人，不合格69人。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.891，P<0.05)，反映未簽約居民空腹控制效果優(yōu)于簽約居民。②血壓控制情況：簽約居民血壓控制合格235人，不合格95人，未簽約居民血壓控制合格251人，不合格79人，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.998，P>0.05)。③簽約居民滿意情況：330名簽約居民中，224人認為“簽約服務有作用”，占67.9%，認為“無作用”54人，占16.%，還有52人認為“簽約服務作用不清楚”，占15.8%。在續(xù)約意愿上，254人愿意續(xù)約，占77.0%。反映居民對簽約服務持正面、積極態(tài)度。

3 討論

3.1 簽約人群以老年人為主，服務范圍需要進一步擴大

在調查中發(fā)現(xiàn)，簽約與非簽約人群平均年齡均超過60歲，說明全科醫(yī)生簽約人群多以老年人為主，青壯年較少。這可能與老年人退休在家，方便進行簽約服務，而青壯年平日工作，沒有時間了解認識簽約服務造成未簽約有關。但從深層次來說，全科醫(yī)生簽約服務范圍還需進一步擴大，從長遠上看，以老年人為主體的簽約服務人群增加了服務難度，一定程度上扭曲了簽約服務內涵。且造成全科醫(yī)生服務項目較為單一，也不利于提升全科醫(yī)生綜合服務能力。

3.2 服務項目較為單一，服務差異化不明顯

本研究選擇成都市、上海市與武漢市簽約服務模式進行對比分析。簽約服務主體上，3地均以全科醫(yī)生為服務主體，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為服務平臺，以全科團隊為支撐[3]；人員構成上，成都市和武漢市以“全科醫(yī)生+護士+公共衛(wèi)生醫(yī)師”為主，成都市有條件的社區(qū)還可將中醫(yī)師納入團隊，上海市以“全科醫(yī)生+護士+社區(qū)自愿者”為主，但全科醫(yī)生采用工作室、醫(yī)護組合等多種服務模式[4]；服務人群上，武漢市和成都市都要求老年人、慢性病、殘疾人等特殊人群需占總人數一定比例，上海市則主要服務于“四醫(yī)聯(lián)動”人群(基本醫(yī)療保險+基本醫(yī)療服務+醫(yī)療救助+醫(yī)療幫扶的貧困人群)[5]；服務內容上，上海市以“放寬用藥限制、綠色通道轉診、優(yōu)先建立家庭病床”3項服務為支撐[6]，成都市增加居民個性化需求項目并收取一定費用，武漢市最初采用對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務打包，費用上采取減免措施，但目前也采取了對個性化服務收取費用形式。

與成都、上海相比，武漢市簽約服務內容還是以常見病診療、公共衛(wèi)生服務、轉診等服務為主，在婦女兒童保健、康復醫(yī)療、家庭病床等簽約居民個性化需求較大的服務上未能涉及，公共衛(wèi)生服務中慢性病患者用藥沒有突破基本藥物的限制，轉診中僅提供咨詢服務，尚未給出轉診路徑都造成服務差異化不明顯。簽約服務能否產生預期功效，關鍵在于服務對象是否接受。武漢市簽約居民服務利用指標上優(yōu)于未簽約居民，但血糖控制效果未得以體現(xiàn)，一方面與調查期間居民簽約期限在6個月左右、健康效果體現(xiàn)還需一定時間有關，更重要在于全科醫(yī)生服務內容上未和非簽約居民區(qū)分開來；同時，對服務費用采取減免的形式，并未增加對居民實質性優(yōu)惠，內容上以居民健康個人需求為導向的服務模式將是全科醫(yī)生服務未來發(fā)展的方向[7]。

3.3 執(zhí)業(yè)方式改革尚未觸及，服務內涵需深化

全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務模式改革目的在于使全科醫(yī)生有效保護居民健康，提高居民生活質量，成為居民健康的守門人[8]。當前武漢市簽約服務屬于聚焦于全科醫(yī)生服務模式的改革，但執(zhí)業(yè)方式改革存在空缺，考慮到全科醫(yī)生數量較少的現(xiàn)實情況，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式應多元化，引入社會力量為補充，同時充分調動轄區(qū)內二三級醫(yī)院等其他力量參與全科醫(yī)生簽約服務[9]。

服務內涵深化上首先需要界定簽約服務內容，但目前全科醫(yī)生簽約服務還未統(tǒng)一界定[10]。雖然簽約服務最終是保障居民健康，但內容界定不清容易造成服務質量難以保證。其次，從武漢市目前各社區(qū)實際簽約和各試點城市簽約服務發(fā)展情況上看，居民對以收費提供的個性化服務接受度較高，全科醫(yī)生在面對收費服務時，不可顧此失彼，應合理調整收費服務和其他服務的關系，最終實現(xiàn)全科醫(yī)生簽約持續(xù)健康發(fā)展。

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The Status of Contract Service Mode of General Practitioner in Wuhan City

WEI Wei，SU Yu，XIONG Juyang，et al.

SchoolofMedicalandHealthManagement，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

Objectives To analyze the current situation and the effect of the contract service of general practitioner in Wuhan，and to provide suggestions for improving the contract service.Methods Related policy documents were collected.Relevant personnel were interviewed，and questionnaire survey among six community residents were conducted.Results Compared with non-contractual residents，contractual residents use more services such as home service，24 hours of counseling，medication guidance and other projects.But as to the outcome of health improvement，the effect of glucose control of non-contractual residents was better than the contractual residents，and there was no difference on blood pressure control.Conclusions The contract service was conducive to improve the level of primary health care service utilization，but failed to incarnate service effect.

General practitioner； Contract services； Service mode

華中科技大學自主創(chuàng)新基金(重點專項)(2014YGYL023)

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢，4300302華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢，430022

熊巨洋

R192.5

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.019

2016-08-30)(本文編輯 周鈮)