余潔明+王杏+吳春遠(yuǎn)

【摘要】 目的 通過對嬰兒膿毒癥并發(fā)化膿性腦膜炎的臨床特點、腦脊液分析、病原菌情況及治療預(yù)后的分析， 探討其早期診斷和及時治療的措施。方法 86例確診膿毒癥合并化膿性腦膜炎的嬰兒作為研究對象， 回顧性分析其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療預(yù)后情況。結(jié)果 本組患兒均有發(fā)熱， 并且以膿毒癥為首診表現(xiàn)。86例嬰兒期發(fā)病患兒中<3個月的小嬰兒發(fā)病率為60.5%（52/86）。<3個月組較≥3個月患兒組更容易出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)、精神萎靡、易激惹、循環(huán)功能障礙等癥狀和前囟飽滿等體征（P<0.05）；而兩組尖叫、抽搐及腦膜刺激征發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。<3個月組較≥3個月組患兒更易并發(fā)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、顱內(nèi)壓增高征及腦性低鈉血癥等合并癥（P<0.05）。<3個月組較≥3個月組患兒更易出現(xiàn)硬膜下積液等后遺癥（P<0.05）， 而兩組腦室膜炎、腦積水及癲癇等后遺癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過臨床治療86例均好轉(zhuǎn)出院， 有硬膜外積液影像學(xué)改變7例， 隨診腦電圖異常14例。結(jié)論 嬰兒的全身感染常以膿毒癥為主要表現(xiàn)， 常見的感染部位中， 顱內(nèi)感染容易被忽略。而<3個月的小嬰兒更易并發(fā)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克等危重癥， 常有明顯硬膜下積液、腦積水、腦功能影響等后遺癥。因此， 以膿毒癥為首診表現(xiàn)的嬰幼兒應(yīng)特別警惕顱內(nèi)感染， 盡可能早期明確感染部位， 防止漏診。爭取在抗生素使用之前取得腦脊液的標(biāo)本， 在首診1 h內(nèi)給予廣譜抗生素， 尤其是能較好地通過血腦屏障的抗生素治療， 可降低嬰幼兒膿毒癥并化膿性腦膜炎的病死率， 改善患兒預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 嬰兒；化膿性腦膜炎；膿毒癥；臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.003

【Abstract】 Objective To analyze clinical characteristics， cerebrospinal fluid study， pathogenic bacteria condition and treatment prognosis in infantile sepsis complicated with suppurative meningitis， and to investigate measures for early diagnosis and timely treatment. Methods A retrospective analysis was made on clinical manifestations， laboratory examination and treatment prognosis condition of 86 infants with diagnosed sepsis complicated with suppurative meningitis. Results All infant patients showed manifestation of fever， with sepsis as the initial diagnosis performance. Infants <3 months old among the 86 infants had morbidity as 60.5% （52/86）. Infants <3 months old showed easier trend of having symptoms of hyperpyrexia and shiver， cachexia， irritability， circulatory dysfunction， and vital sign of bulging anterior fintanelle than infants ≥3 months （P<0.05）. There was no statistically significant difference of occurrence of scream， convulsion and meningeal irritation sign between the two groups （P>0.05）. Infants <3 months old showed easier trend of having complications of severe sepsis， septic shock， intracranial hypertension sign and cerebral hyponatremia than infants ≥3 months （P<0.05）. Infants <3 months old showed easier trend of having sequela of subdural effusion than infants ≥3 months （P<0.05）， while there was no statistically significant difference of occurrence of ventriculitis， hydrocephalus and epilepsy as sequela between the two groups （P>0.05）. After clinical treatment， all 86 cases were cured and discharged， and there were 7 cases with imageological change in epidural effusion and 14 cases with abnormal electroencephalogram. Conclusion Infantile general infection often has main manifestation as sepsis， and intracranial infection is easily ignored as one of the common infection sites. Infants <3 months old show easier trend of having critical disease of complicated severe sepsis， septic shock， and obvious sequela of subdural effusion， hydrocephalus and affected brain function. Therefore， sepsis as initial diagnosis performance in infants requires special attention on intracranial infection. Early infection site determination is essential for preventing missed diagnosis. Cerebrospinal fluid samples ought to be taken before administration of antibiotics. Administration of antibiotics within 1 h after initial diagnosis， especially antibiotic therapy passing through blood brain barrier， can lower mortality in infantile sepsis complicated with suppurative meningitis and improve prognosis in infant patients.

【Key words】 Infantile； Suppurative meningitis； Sepsis； Clinical analysis

化膿性腦膜炎（purulent meningitis）也稱為細(xì)菌性腦膜炎（bacterial meningitis）， 是指由各種化膿性細(xì)菌引起的顱內(nèi)感染性疾病， 以腦膜炎癥狀為主要表現(xiàn)， 嬰幼兒多見， 但臨床癥狀多不典型。嬰兒期患兒常以發(fā)熱為主要首診表現(xiàn)， 2～24個月

發(fā)病的患兒占該病的75%[1]， 尤其是<3個月的小嬰兒易合并膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥， 容易漏診， 延誤及時診治， 而且較容易有硬膜下積液、腦室管膜炎、腦積水、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]， 影響生存質(zhì)量。在我國兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）， 膿毒癥相關(guān)病死率增加是引起兒童死亡的主要原因之一[3， 4]。目前流行病學(xué)研究調(diào)查提示：嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病率高達(dá)19.1%， 病死率高達(dá)44.9%[5， 6]。因此， 早期發(fā)現(xiàn)感染部位， 及時合理用藥是降低嚴(yán)重感染導(dǎo)致的高病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵?，F(xiàn)以本科2014年1月～2016年12月收治的膿毒癥合并化膿性腦膜炎的嬰兒作為研究對象， 對其臨床資料進行回顧性分析， 通過對嬰兒以膿毒癥為主要表現(xiàn)的化膿性腦膜炎的臨床特點的認(rèn)識， 達(dá)到及早診斷， 合理治療以及改善預(yù)后的目的。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取自2014年1月1日～2016年12月31日于本科住院確診膿毒癥合并化膿性腦膜炎的嬰兒86例。其中男42例， 女44例；年齡29 d～9個月13 d；入院前病程1～5 d；住院時間8～90 d。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入組化膿性腦膜炎診斷均按照《諸福棠實用兒科學(xué)》[7]及薛辛東《兒科學(xué)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。膿毒癥病例均符合Goldstein等2005國際兒童膿毒癥及器官功能障礙專家共識[8]及2015版兒童膿毒癥休克診治專家共識[9， 10]。

1. 3 方法 回顧分析86例患兒的臨床資料， 研究<3個月組及≥3個月組臨床特征的差異， 嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的發(fā)生率情況；統(tǒng)計所有患兒腦脊液常規(guī)、生化的結(jié)果， 細(xì)菌學(xué)檢查（腦脊液、血培養(yǎng)）及敏感抗生素的選擇情況， 觀察治療及預(yù)后情況等。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 發(fā)病率概況 在本統(tǒng)計時間內(nèi)， 本科呼吸與危重癥病房中， 膿毒癥的發(fā)病率為9.6%（495/5144）。膿毒癥合并化膿性腦膜炎17.6%（87/495）， 其中年齡在<1歲的患兒98.9%（86/87）， 均被納入為本研對象。86例嬰兒期發(fā)病患兒中<3個月的小嬰兒發(fā)病率為60.5%（52/86）。

2. 2 臨床表現(xiàn) 本組患兒均有發(fā)熱， 并且以膿毒癥為首診表現(xiàn)。結(jié)果分析顯示，<3個月組較≥3個月患兒組更容易出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)、精神萎靡、易激惹、循環(huán)功能障礙等癥狀和前囟飽滿等體征（P<0.05）；而兩組尖叫、抽搐及腦膜刺激征發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。<3個月組較≥3個月組患兒更易并發(fā)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、顱內(nèi)壓增高征及腦性低鈉血癥等合并癥（P<0.05）。見表2。<3個月組較≥3個月組患兒更易出現(xiàn)硬膜下積液等后遺癥（P<0.05）， 而兩組腦室膜炎、腦積水及癲癇等后遺癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2. 3 腦脊液分析 腦脊液常規(guī)生化檢查外觀呈清亮、微混或渾濁；白細(xì)胞（20～100）×106/L 58例， （100～1000） >106/L 19 例， >1000×l06/L 9 例；中性粒細(xì)胞顯著升高；蛋白定量均在0.5～2.0 g/L；糖定量<2.0 mmol/L 76例， 糖定量在正常范圍10例；乳酸脫氫酶均>28 U/L， 最大值為434 U/L。

2. 4 細(xì)菌學(xué)檢查 選擇血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢查的觀察指標(biāo)， 共檢出陽性32例， 陽性率37.2%。其中有14例

為血培養(yǎng)陽性， 分離出大腸埃希菌7例， 屎腸球菌2例， 肺炎克雷伯菌1例， 銅綠假單胞菌1例， 金黃色葡萄球菌1例， 溶血性葡萄球菌1例， 表皮葡萄球菌1例；18例為腦脊液培養(yǎng)陽性， 其中大腸埃希菌15例， 無乳鏈球菌3例。病原菌主要為大腸埃希菌占68.8% （22/32）， 其次為無乳鏈球菌占9.4%（3/32）。主要在血常規(guī)中分離出來的病原菌有：屎腸球菌6.3%（2/32）、肺炎克雷伯桿菌3.1%（1/32）、銅綠假單胞菌3.1%（1/32）、金黃色葡萄球菌3.1%（1/32）、溶血性葡萄球菌3.1%（1/32）及表皮葡萄球菌3.1%（1/32）等。藥敏結(jié)果結(jié)合本院臨床常用抗生素分析：氨芐西林、頭孢硫脒對大腸埃希菌普遍耐藥， 其次是頭孢呋辛、頭孢美唑；頭孢替坦、頭孢他啶、美洛西林舒巴坦、頭孢吡肟較為敏感， 對亞胺培南、美羅培南全部敏感。氨芐西林、青霉素G、低濃度慶大霉素、氯潔霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素都對無乳鏈球菌普遍耐藥；而高濃度鏈霉素、慶大霉素、萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺則全部敏感。

2. 4 治療和預(yù)后 所有患兒入院后均及早完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腦脊液檢查、尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查；根據(jù)病情確診嚴(yán)重膿毒癥后1 h內(nèi)經(jīng)驗性使用廣譜抗生素， 合并膿毒性休克立即使用生理鹽水20 ml/kg擴容1～3次改善循環(huán)， 糾正休克對癥處理， 重癥患兒使用丙種球蛋白（0.4 g/kg）3 d， 免疫支持治療。結(jié)合藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素。確診化膿性腦膜炎以后， 予地塞米松0.5 mg/kg分兩次靜脈滴注5 d， 合并顱內(nèi)高壓的患兒予甘露醇結(jié)合3%氯化鈉降顱壓。86例膿毒癥合并化膿性腦膜炎患兒首選抗生素治療中， 13例（15.1%）使用頭孢曲松；59例（68.6%）使用頭孢吡肟；14例（16.3%）使用美羅培南聯(lián)合萬古霉素治療， 根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素13例。療程8～90 d，

平均治療23.8 d， 退熱時間5～7 d， 平均退熱時間5.2 d。膿毒性休克29例中， 休克糾正時間30～120 min， 平均休克糾正時間67 min。86例均好轉(zhuǎn)出院（臨床癥狀緩解， 退熱時間>48 h， 血常規(guī)、CRP及PCT恢復(fù)正常， 入院后每7 d復(fù)查1次腦脊液直至腦脊液常規(guī)、生化檢查正常， 涂片未見細(xì)菌生長， 培養(yǎng)陰性）， 有硬膜外積液影像學(xué)改變7例， 隨診腦電圖異常14例。

3 討論

化膿性腦膜炎簡稱化腦， 由化膿性細(xì)菌感染中樞引起的腦膜炎癥， 嬰幼兒多見[7]， 臨床癥狀為發(fā)熱、噴射性嘔吐、頭痛、精神改變， 臨床突出的體征為腦膜刺激征， 伴有腦脊液的改變。但嬰兒臨床癥狀不典型， 常以膿毒癥為首要表現(xiàn)。膿毒癥是兒童常見的危重癥疾病， 指由感染（可疑或證實）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙[8-10]。膿毒癥也是兒童重癥監(jiān)護病房內(nèi)主要的死亡原因之一， 早期診斷、早期抗感染及適宜的對癥治療是降低膿毒癥死亡率的關(guān)鍵。目前研究表明膿毒性休克患者每延誤1 h應(yīng)用廣譜抗感染藥物， 其病死率增加7.6%[5]， 所以一旦確診嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克， 應(yīng)盡早在1 h內(nèi)靜脈使用抗菌譜廣且高效的抗感染藥物。感染部位盡可能在就診6 h內(nèi)明確， 在抗生素使用前取得細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本， 如腦脊液培養(yǎng)、血培養(yǎng)、清潔中段尿培養(yǎng)等。

本組資料所選取的對象均為嬰兒， 原發(fā)病均為膿毒癥合并化膿性腦膜炎。大部分有發(fā)熱、反應(yīng)差、精神萎靡、易激惹等全身癥狀， 但<3個月的小嬰兒更容易合并嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克及出現(xiàn)硬膜下積液的后遺癥。1～3個月齡病因不明急性發(fā)熱嬰兒伴一般狀態(tài)不佳或?qū)嶒炇抑笜?biāo)（尿常規(guī)、血常規(guī)、CRP或PCT）陽性時推薦常規(guī)行腰椎穿刺腦脊液檢查[11]。所以， 爭取在確診后立即行腰椎穿刺術(shù)， 取得腦脊液標(biāo)本， 尤其是在抗生素使用之前， 如早期有可疑， 可隔天復(fù)查了解只腦脊液炎癥指標(biāo)有無進行性上升。

提示感染的生物學(xué)指標(biāo)有白細(xì)胞計數(shù)、CRP及PCT。其中白細(xì)胞有明顯升高， 也有部分呈抑制性表現(xiàn)。CRP水平明顯增高， 多高于正常值的4倍以上， 可以CRP>32 mg/L來區(qū)分感染和非感染導(dǎo)致的炎性反應(yīng)[12]。PCT是一種有效的監(jiān)測細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物， 細(xì)菌感染時其水平明顯增高。有效的應(yīng)用于膿毒癥的診斷、療效評估及預(yù)后判斷中[12]。本組數(shù)據(jù)中嬰兒居多， 細(xì)菌培養(yǎng)中， 革蘭陰性桿菌多見， 大腸埃希菌為主要的致病菌， 其次是無乳鏈球菌。

嬰兒期膿毒癥并發(fā)化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、臨床實驗室檢查、細(xì)菌培養(yǎng)情況及預(yù)后與轉(zhuǎn)歸情況表明， 對于感染灶不明顯的患兒， 特別是<3個月的小嬰兒應(yīng)注及早檢查腦脊液， 以防漏診發(fā)化膿性腦膜炎。發(fā)化膿性腦膜炎是嬰兒感染性疾病中嚴(yán)重的感染， 尤其是<3個月的嬰幼兒， 容易合并膿毒癥， 甚至嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥和易有不可逆的后遺癥。根據(jù)病情應(yīng)盡早完善提示感染的生物學(xué)指標(biāo)如：血常規(guī)、CRP及PCT， 在未使用抗生素之前取得微生物培養(yǎng)標(biāo)本， 如血、尿、腦脊液等， 防止漏診。未及時使用廣譜抗生素治療會明顯增加病死率[3]。在臨床工作中， 應(yīng)盡可能做到及早發(fā)現(xiàn)感染部位， 積極處理危重并發(fā)癥， 早期使用有效的抗感染藥物， 在減少不良預(yù)后、降低死亡率方面都具有積極的意義。

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[收稿日期：2017-03-07]