溫宇

【摘要】 目的 探析脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)（PiCCO）在膿毒性休克早期目標導向治療（EGDT）中的應用價值。方法 48例膿毒性休克患者， 按照隨機數(shù)字表法分為參照組和治療組， 各24例。參照組依據(jù)中心靜脈壓（CVP）進行EGDT， 治療組在PiCCO技術(shù)指導下進行EGDT， 比較兩組患者CVP、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、尿量以及1個月內(nèi)多臟器功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、病死率。結(jié)果 治療組CVP為（10.5±1.2）mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）、MAP為（76.7±11.7）mm Hg、ScvO2為（78.2±9.4）%、PaO2/FiO2為（378.3±50.2）%、尿量為（0.48±0.12）ml/（kg·h）， 均高于參照組的（6.4±1.2）mm Hg、（60.7±13.7）mm Hg、（57.5±8.0）%、（336.6±54.5）%、（0.34±0.12）ml/（kg·h）， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=11.8357、4.3508、8.2156、2.7570、4.0414， P<0.05）。治療組1個月內(nèi)MODS發(fā)生率及病死率分別為20.8%（5/24）、12.5%（3/24）， 均明顯低于參照組的50.0%（12/24）、41.7%（10/24）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.4630、5.1692， P<0.05）。結(jié)論 PiCCO技術(shù)指導下進行EGDT可顯著提高膿毒性休克患者的臨床療效， 進一步改善預后， 具有積極的臨床使用和推廣意義。

【關鍵詞】 膿毒性休克；脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)；早期目標導向

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.038

膿毒性休克是重癥監(jiān)護室重癥患者死亡的主要危險因素， 其亦是重癥醫(yī)學亟待解決的焦點。EGDT可有效改善膿毒性休克患者的組織灌注不足和器官功能障礙等情況， 還能有效降低患者死亡率。PiCCO能夠連續(xù)性監(jiān)測脈搏輪廓， 同時經(jīng)肺溫度可對心排量稀釋進行監(jiān)測， 其屬于一種全新的聯(lián)合應用技術(shù)， 其可對心排量、血流動力學予以精確、連續(xù)性監(jiān)測， 近年來， 其在膿毒性休克治療中取得了顯著性成果[1]。本文選取治的膿毒性休克患者48例作為研究對象， 現(xiàn)進行以下總結(jié)和匯報。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年5月～2016年7月本院收治的膿毒性休克患者48例作為研究對象， 入選患者均符合膿毒性休克患者的臨床診斷標準[2]， 并將終末期多臟器衰竭、妊娠、哺乳期女性及股動脈置管禁忌證患者排除。其中男22例， 女26例， 患者年齡21～63歲。其中腦血管意外12例， 重癥胰腺炎16例， 擠壓傷綜合征3例， 外科術(shù)后3例， 重癥肺炎14例。按照隨機數(shù)字表法分為參照組和治療組， 各24例。

1. 2 方法 參照組依據(jù)CVP進行EGDT， 治療組在PiCCO技術(shù)指導下進行EGDT， 具體操作如下：將中心靜脈導管置入鎖骨下或頸內(nèi)靜脈之中， 并將PiCCO專用監(jiān)測導管置入股動脈中。選擇溫度為8℃的低溫生理鹽水8～15 ml注入經(jīng)中心靜脈， 在PiCCO技術(shù)指導下， 利用PiCCOplus容量監(jiān)測儀對MAP、心指數(shù)（CI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GDEI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）進行監(jiān)測。

早期復蘇應達到如下目標：ScvO2>0.70；尿量>0.5 ml/（kg·h）， MAP>65 mm Hg；收縮壓（SBP）>90 mm Hg， CVP在8～12 mm Hg。

1. 3 觀察指標 對兩組患者PaO2/FiO2、ScvO2、MAP、CVP等血流動力學及病理生理參數(shù)進行測定和記錄；定時測定尿量；統(tǒng)計1個月內(nèi)患者MODS發(fā)生率及病死率。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者相關參數(shù)比較 治療組CVP為（10.5±1.2）mm Hg，

MAP為（76.7±11.7）mm Hg， ScvO2為（78.2±9.4）%， PaO2/FiO2為（378.3±50.2）%， 尿量為（0.48±0.12）ml/（kg·h）；參照組CVP為（6.4±1.2）mm Hg， MAP為（60.7±13.7）mm Hg， ScvO2為（57.5±8.0）%， PaO2/FiO2為（336.6±54.5）%， 尿量為（0.34± 0.12）ml/（kg·h）， 治療組相關參數(shù)均明顯高于參照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=11.8357、4.3508、8.2156、2.7570、4.0414， P<0.05）。

2. 2 兩組1個月內(nèi)MODS發(fā)生率及病死率比較 治療組1個月內(nèi)MODS發(fā)生率及病死率分別為20.8%（5/24）、12.5%（3/24）， 參照組分別為50.0%（12/24）、41.7%（10/24）， 治療組1個月內(nèi)MODS發(fā)生率及病死率均明顯低于參照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.4630、5.1692， P<0.05）。

3 討論

膿毒性休克具有較高的發(fā)病率和死亡率， 臨床方面在近年來也給予了高度重視?？剐菘说淖罨臼侄沃痪褪欠e極的進行液體復蘇， 且循證醫(yī)學以及在研究中證實EGDT在降低膿毒性休克患者死亡率方面的價值。然而在臨床實際治療工作之中， 出于對危重患者易出現(xiàn)肺水腫、心肺功能不全等方面的考慮， EGDT的依從性及6 h內(nèi)EGDT的達標率依然出于非常低下的狀態(tài)， 進而對EGDT在膿毒性休克治療中的普及產(chǎn)生了一定的限制。

相關研究發(fā)現(xiàn)[3]， 在PiCCO指導下對膿毒性休克患者進行EGDT， 可取得較好的液體復蘇效果， 并可在短時間內(nèi)達到預期的治療目標。對患者SVRI、ITBVI、GEDI、CI等相關指標進行監(jiān)測， 可幫助臨床醫(yī)生更加準確的對患者外周血管阻力、心功能、肺水腫、有效血容量等進行準確評估， 以保證EGDT更準確、安全的進行。另有文獻報道[4]， PiCCO可對心臟前負荷指導容量以及血管活性藥的使用情況進行有效管理， 并且可防止容量發(fā)生過量負荷引起肺水腫， 以使臟器正常灌注得到保證， 除此之外， 機械通氣過程中胸腔內(nèi)壓力變化以及心肌順應性、心臟瓣膜功能等因素不會對PiCCO評估心臟前負荷產(chǎn)生不良影響， 切實提高容量評估的準確性和有效性。以往臨床多依據(jù)CVP進行常規(guī)液體復蘇， 由于CVP無法將心臟前負荷精確的反映出來， 主治醫(yī)生往往在未進行充分液體復蘇時就盲目的通過增加血管活性藥物用量的方式使患者血壓得以維持。

由本組研究結(jié)果可知， 治療組PaO2/FiO2、ScvO2、MAP、CVP及尿量均明顯高于參照組（P<0.05）， 且治療組MODS發(fā)生率及病死率均顯著低于參照組（P<0.05）。這充分說明在PiCCO指導下， EGDT可將使患者血流動力學狀態(tài)、氧代謝等得到顯著改善， 并可顯著減少血管活性藥物的使用量。原因就在于PiCCO能夠監(jiān)測有創(chuàng)血壓， 并在患者休克時將其血壓情況準確反映出來， 在容量監(jiān)測基礎上， EGDT可快速達到標準要求， 盡早發(fā)現(xiàn)肺水腫， 防止出現(xiàn)其他不良事件， 提高整體治療效果， 改善生活質(zhì)量。

綜上所述， PiCCO技術(shù)指導下進行EGDT可顯著提高膿毒性休克患者的臨床療效， 進一步改善預后， 具有積極的臨床使用和推廣意義。

參考文獻

[1] 陳剛， 王標， 郭小芙， 等.脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)在早期目標導向治療中的臨床作用分析.中國血液流變學雜志， 2014， 16（4）：516-519.

[2] 林鳳， 唐忠平， 管亞慧， 等.PiCCO在膿毒性休克早期目標導向治療中的應用.山東醫(yī)藥， 2012， 52（43）：65-67.

[3] 譚小麗， 李崢， 劉麗秀， 等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測在膿毒性休克中的應用.中國醫(yī)藥導報， 2016， 13（22）：172-175.

[4] 秦文波， 黃寨.脈波指示劑連續(xù)性心排血量（PiCCO）監(jiān)測在膿毒性休克早期液體復蘇治療中的應用.中國保健營養(yǎng)（中旬刊）， 2013， 4（5）：733.