宋東梅

【摘要】 目的 總結(jié)胸壁結(jié)核的超聲造影表現(xiàn)， 探討超聲造影在胸壁結(jié)核診斷中的價值。方法 對80例經(jīng)穿刺活檢后由病理、結(jié)核菌培養(yǎng)、Xpert證實的胸壁結(jié)核患者的聲像圖、超聲造影進行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果 80例患者術(shù)前超聲診斷符合率85.0%， 根據(jù)聲像圖表現(xiàn)分為低回聲型9例、混合回聲型59例、混合回聲伴竇道型12例， 根據(jù)超聲造影表現(xiàn)分為均勻增強型6例及不均勻增強型74例。結(jié)論 超聲造影能準確判斷胸壁結(jié)核病灶的情況， 對胸壁結(jié)核具有重要診斷價值， 值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胸壁；結(jié)核；超聲；造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.056

我國是全球第二位的結(jié)核病高負擔(dān)國家， 胸壁結(jié)核是常見的胸壁疾病， 近年有上升趨勢[1]。本文通過分析胸壁結(jié)核的常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)， 旨在探討超聲造影在胸壁結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年9月～2016年4月就診于錦州市中心醫(yī)院感染科的胸壁結(jié)核患者80例， 男28例， 女52例；

年齡19～58歲， 平均年齡31歲；53例為前胸壁、15例側(cè)胸壁發(fā)病、11例為后胸壁發(fā)病、1例為雙側(cè)胸壁多病灶；28例合并胸腔積液， 9例合并腎結(jié)核， 有7例合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核。所有患者均經(jīng)穿刺活檢后病理、Xpert檢查陽性或結(jié)核菌培養(yǎng)證實。

1. 2 方法 儀器采用Philips iU22， 頻率5～12 MHz及3～9 MHz等?；颊咂脚P位或側(cè)臥位， 充分暴露患者患側(cè)胸部， 行二維超聲及多普勒超聲檢查， 多方向大范圍探查胸壁病灶及胸腔積液情況， 病灶竇道形成情況以及血流情況， 然后取聲學(xué)造影劑SonoVue（規(guī)格59 mg）2.5 ml， 經(jīng)外周靜脈彈簧式注射， 觀察胸壁腫塊內(nèi)造影劑增強模式。

2 結(jié)果

80例患者術(shù)前超聲診斷符合率為85.0%（68/80）。①80例患者根據(jù)聲像圖表現(xiàn)分為：低回聲型9例、混合回聲型59例

（單純混合回聲型、混合回聲伴單發(fā)肋間淋巴結(jié)腫大型、混合回聲伴肋骨破壞型）、混合回聲伴竇道型12例。a.低回聲型：病灶呈低回聲區(qū)， 周圍肋骨及胸膜無明顯受累， 內(nèi)彩色血流信號點狀， 部分低回聲內(nèi)部可見鈣化灶。b.混合回聲型：單純混合回聲型44例， 病灶呈混合回聲， 內(nèi)可見透聲差的無回聲， 與周圍肋骨及胸膜無明顯受累， 周邊可見較豐富的彩色血流信號；混合回聲伴單發(fā)肋間淋巴結(jié)腫大型9例， 胸壁軟組織內(nèi)邊界不清的混合回聲， 深部與胸膜關(guān)系緊密， 壁層胸膜回聲中斷， 混合回聲深部膨大， 肋間隙處狹窄， 體表處又膨大， 呈現(xiàn) “工”字形， 內(nèi)未見明顯彩色血流信號， 周邊呈點狀狀彩色血流信號。其中2例女性患者， 病灶位于乳腺后方， 有1例侵犯乳腺組織， 病灶所在肋間淋巴結(jié)回聲腫大， 最大淋巴結(jié)約0.3 cm×0.3 cm；混合回聲伴肋骨破壞型6例， 病灶多發(fā)前胸壁， 靠近胸肋關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)， 與胸肋關(guān)節(jié)或肋骨骨膜中斷處融合成團， 可見死骨。c.混合回聲伴竇道型：病灶向皮膚破潰形成竇道。②80例患者根據(jù)超聲造影表現(xiàn)分為：均勻增強型6例及不均勻增強型74例（環(huán)狀增強型、分隔樣增強型、蜂窩樣增強、結(jié)節(jié)樣增強型）。a.均勻增強型：病灶呈低回聲區(qū)， 超聲造影表現(xiàn)為均勻增強， 多見于內(nèi)科治療后或穿刺引流后。b.不均勻增強型：環(huán)狀增強型16例，

病灶呈混合回聲， 超聲造影后， 內(nèi)部未見增強， 周邊可見環(huán)狀增強；分隔樣增強型8例， 病灶呈混合回聲， 超聲造影后， 內(nèi)部呈大部分無增強， 偶可見條狀增強區(qū)， 數(shù)量不一；蜂窩樣增強20例， 病灶超聲造影后成蜂窩樣無增強區(qū)；結(jié)節(jié)樣增強型30 例， 病灶呈混合回聲， 超聲造影后， 內(nèi)部呈大部分無增強， 邊緣區(qū)部分呈增強區(qū)， 數(shù)量不一， 形態(tài)不規(guī)則。

3 討論

胸壁結(jié)核占全部結(jié)核病的 1%～2%[2]， 原發(fā)性胸壁結(jié)核罕見， 可因接種結(jié)核桿菌卡介苗引發(fā)， 多繼發(fā)于肺及胸膜結(jié)核， 可與原發(fā)結(jié)核病灶同時存在， 但多數(shù)發(fā)現(xiàn)病灶時， 原發(fā)灶已治愈。

結(jié)核菌侵入胸壁組織有三種途徑：①非胸膜的原發(fā)病灶經(jīng)淋巴系統(tǒng)感染胸壁組織最為常見；②肺、縱膈的結(jié)核病灶穿破胸膜直接侵犯胸壁各組織；③結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)進入胸壁各組織。以經(jīng)淋巴系統(tǒng)最主要傳播途徑[3， 4]， 病程進展病灶所在肋間淋巴結(jié)可受累或反應(yīng)性增大。病灶多見于前、后胸壁， 胸側(cè)壁次之， 脊柱旁少見[5]， 大多數(shù)患者有無痛性胸壁包塊。本研究中以前胸壁最為多見， 與報道相符。

胸壁結(jié)核的基本病理變化為結(jié)核性肉芽腫和干酪樣壞死， 病變轉(zhuǎn)愈可見纖維化、鈣化。 因此內(nèi)部回聲可呈現(xiàn)多種改變[6]， 病灶可侵犯胸壁各種組織， 多表現(xiàn)為結(jié)核性膿腫， 少見慢性胸壁竇道形成 [7， 8]。結(jié)核病變病程較長， 病情遷延。病灶常沿肋間“浸潤”生長 ， 常穿透肋間肌， 病灶增大后， 內(nèi)可見不規(guī)則無回聲區(qū) ， 形成冷膿腫的典型表現(xiàn)：混合回聲內(nèi)可見點狀偏強回聲， 探頭擠壓可見點狀偏強回聲來回移動。本研究中9例低回聲病灶， 經(jīng)超聲造影后3例表現(xiàn)為不均勻增強， 可見超聲造影能更加準確的判斷壞死區(qū)。

本病應(yīng)與胸壁非特異性炎癥及胸壁腫瘤相鑒別， 骨與軟組織腫瘤超聲表現(xiàn)呈低回聲， 而骨腫瘤常溶骨性破壞， 向外發(fā)展形成腫塊， 一般無死骨形成， 軟組織腫瘤則向胸外生長， 兩者少見有無回聲， 超聲造影可準確判斷病灶內(nèi)的血供， 能準確判斷壞死區(qū)， 對鑒別兩者有較高的診斷價值；非特異性感染炎性很少出現(xiàn)鈣化， 臨床一般有紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)。病灶發(fā)生乳腺后方的女性患者應(yīng)與乳腺腫瘤相鑒別， 腫瘤后者一般向外生長， 少見穿透肋間肌層， 彩色血流信號常豐富并可測得高阻頻譜。本研究中2例病灶位于乳腺后方， 1例患者部分乳腺腺體受侵犯， 深部穿過肋間肌層， 與胸膜相貼， 超聲造影提示不均勻結(jié)節(jié)樣增強， 提示胸壁結(jié)核可能。

作者認為胸壁膿腫較大時， 包繞肋骨， 胸壁的混合回聲病灶穿過肋間肌層， 形成“工”形， 超聲造影表現(xiàn)為環(huán)形、分隔樣或結(jié)節(jié)樣增強是其特征性超聲表現(xiàn)。超聲造影表現(xiàn)為均勻增強， 有惡性腫瘤史患者， 應(yīng)盡早超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理證實， 以免延誤治療。

胸壁結(jié)核行超聲造影檢查， 具有方便、可重復(fù)檢查等優(yōu)點， 能顯示各型胸壁結(jié)核病灶的情況， 對胸壁結(jié)核具有重要的診斷價值， 值得臨床廣泛應(yīng)用。

參考文獻

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