趙翠蘭+李佩蘭+李玉珠+關(guān)云嬌

【摘要】 目的 探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)對(duì)策。方法 252例行PICC置管的患者， 觀察置管相關(guān)感染發(fā)生情況， 采集患者感染部位分泌物或組織標(biāo)本， 血培養(yǎng)儀和微生物鑒定系統(tǒng)常規(guī)分離、培養(yǎng)、鑒定病原菌；統(tǒng)計(jì)分析感染相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 252例PICC置管患者中24例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染， 占9.52%。感染發(fā)生于導(dǎo)管置入后12～53 d， 平均時(shí)間（28.64±8.12）d。

24例導(dǎo)管相關(guān)性感染患者中共檢出12株病原菌， 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染比例明顯高于其他菌種。一次穿刺未成功、使用刺激性藥物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低、導(dǎo)管留置時(shí)間≥30 d合并靜脈炎、護(hù)理人員穿刺操作<60次均為導(dǎo)管相關(guān)感染的影響因素（P<0.05）。結(jié)論 PICC置管相關(guān)感染的病原菌以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主；針對(duì)感染危險(xiǎn)因素， 通過提升護(hù)理人員穿刺操作熟練度、降低刺激性藥物使用率、縮短導(dǎo)管留置時(shí)間等護(hù)理干預(yù)對(duì)降低感染率有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；感染因素；護(hù)理干預(yù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.093

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter， PICC）是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺， 導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈， 避免藥物與手臂靜脈的直接接觸， 加上大靜脈的血流速度很快， 可以迅速?zèng)_稀藥物， 防止藥物對(duì)血管的刺激， 可避免反復(fù)靜脈穿刺對(duì)患者機(jī)體帶來的損傷， 明顯提升臨床工作效率[1]。因其操作簡(jiǎn)單、安全、留置時(shí)間長(zhǎng)， 是臨床常用的輸液方法之一， 但在實(shí)際護(hù)理工作中經(jīng)常遇到導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高， 對(duì)患者病情恢復(fù)帶來了很大影響[2]。因此， 探討PICC置管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素并制定相關(guān)的干預(yù)對(duì)策具有重要意義。本次研究選取本院行PICC置管的患者252例， 檢測(cè)其中出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染患者的病原菌分布情況， 并探討相關(guān)影響因素， 針對(duì)性地制定相關(guān)護(hù)理干預(yù)對(duì)策， 為臨床中心靜脈導(dǎo)管置管提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1～12月在本院行PICC置管的252例患者， 其中男162例， 女90例， 年齡22～73歲， 平均年齡（55.86±5.71）歲；篩選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲， 患者及家屬自愿參與本次研究， 置管前未合并組織嚴(yán)重感染， 無心、肝、腎等重要器官功能障礙。其中胃癌12例， 乳腺癌113例， 直腸癌25例， 結(jié)腸癌20例， 肺癌20例， 顱腦外傷62例。

1. 2 方法 采取患者感染部位分泌物或組織標(biāo)本， 送檢驗(yàn)科， 進(jìn)行病原菌分離、培養(yǎng)、鑒定， 具體為：使用LABSTAR50自動(dòng)血液細(xì)菌培養(yǎng)儀和Biolog微生物鑒定系統(tǒng)， 血培養(yǎng)儀檢測(cè)7 d未報(bào)陽性， 轉(zhuǎn)種無菌生長(zhǎng)為陰性；血培養(yǎng)儀顯示陽性， 則轉(zhuǎn)種瓊脂平板， 對(duì)涂片行革蘭染色后光學(xué)顯微鏡下觀察， 質(zhì)控菌購(gòu)于上海復(fù)祥生物科技有限公司。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄患者導(dǎo)管相關(guān)性感染情況， 并統(tǒng)計(jì)相關(guān)影響因素。包括：一次性穿刺成功情況、刺激性藥物使用情況、導(dǎo)管留置時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、靜脈炎、護(hù)理人員穿刺操作經(jīng)驗(yàn)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 感染情況 252例PICC置管患者中24例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染， 占9.52%。感染發(fā)生于導(dǎo)管置入后12～53 d， 平均時(shí)間（28.64±8.12）d。

2. 2 感染患者病原菌分布情況 24例導(dǎo)管相關(guān)性感染患者中共檢出12株病原菌， 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染比例明顯高于其他菌種。見表1。

2. 3 導(dǎo)管相關(guān)感染影響因素分析 一次穿刺未成功、使用刺激性藥物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低、導(dǎo)管留置時(shí)間≥30 d合并靜脈炎、護(hù)理人員穿刺操作<60次均為導(dǎo)管相關(guān)感染的影響因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

導(dǎo)管相關(guān)感染（catheter-relatedinfections， CRI）為插入各種血管導(dǎo)管后發(fā)生的感染， 包括局部和全身感染， 已成為醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一， 不僅增加住院時(shí)間、住院費(fèi)用， 而且增加病死率。本次研究對(duì)PICC感染相關(guān)因素分析結(jié)果顯示， 一次穿刺成功率、刺激性藥物使用情況、導(dǎo)管留置時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、靜脈炎、護(hù)理人員穿刺操作經(jīng)驗(yàn)均與導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生存在明顯關(guān)聯(lián)。當(dāng)穿刺未做到一次成功， 反復(fù)穿刺會(huì)損傷患者皮下組織和血管內(nèi)壁， 當(dāng)損傷部位和創(chuàng)傷程度較大時(shí)， 患者自身免疫系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行修復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間， 在此過程中感染性強(qiáng)的細(xì)菌會(huì)侵入患者體內(nèi)， 出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染[3， 4]。當(dāng)患者使用高濃度脂肪酸、氨基酸等刺激性藥物時(shí)， 其主要成分有利于病原菌生長(zhǎng)， 當(dāng)受病原菌污染的藥物注入患者體內(nèi)時(shí)， 少部分會(huì)殘留在導(dǎo)管中， 并進(jìn)行繁殖， 無法被機(jī)體免疫系統(tǒng)殺滅， 導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染[5]。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可直接反映出機(jī)體免疫情況， 當(dāng)其水平降低時(shí)， 機(jī)體處于低免疫狀態(tài)， 易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染[6]。靜脈炎是經(jīng)外周靜脈置管術(shù)的常見并發(fā)癥， 其發(fā)生率與穿刺次數(shù)呈正相關(guān)， 因此提升護(hù)理人員的穿刺水平對(duì)降低感染發(fā)生率具有重要意義。

根據(jù)上述導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的影響因素， 可采取以下預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施：①置管前準(zhǔn)備工作：因PICC操作的特殊性， 應(yīng)在專門處置室進(jìn)行處理， 當(dāng)患者條件不允許時(shí)， 選擇在病床前進(jìn)行置管應(yīng)確保患者所在病房干凈、安靜， 置管時(shí)隔離無關(guān)人員[7]。②置管中操作：行PICC時(shí)需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作， 使用最大的無菌屏障， 進(jìn)行操作的護(hù)理人員穿戴無菌手術(shù)套裝， 使用無菌治療巾將患者身體完全覆蓋， 操作前使用生理鹽水沖洗無菌手套， 避免滑石粉異物經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入患者體內(nèi)[8]。③置管操作中需待消毒干后方可進(jìn)行穿刺， 否則消毒液可經(jīng)穿刺道侵入血管造成化學(xué)性刺激， 引起靜脈炎。④減少機(jī)械性刺激， 盡可能選擇貴要靜脈， 因貴要靜脈管徑粗， 靜脈瓣少。同時(shí)， 送管動(dòng)作要輕， 以減輕對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷。⑤封管操作：患者經(jīng)導(dǎo)管藥物注射治療完成前， 禁止通過快速靜脈滴注對(duì)患者進(jìn)行沖管處理， 需要采用脈沖手段進(jìn)行沖管， 避免導(dǎo)管中致病菌繁殖；對(duì)于病情較重的患者， 需連續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液， 對(duì)此應(yīng)每8 h使用脈沖對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗[9]。⑥加強(qiáng)置管后的護(hù)理， 置管后24 h內(nèi)應(yīng)換藥1次， 以后傷口愈合良好， 無感染、滲血時(shí)， 每7天更換敷料一次。如傷口敷料松開、潮濕時(shí)， 隨時(shí)更換。如穿刺部位有紅腫、皮疹、滲出、過敏等異常情況， 縮短更換敷料時(shí)間， 并要連續(xù)觀察局部變化情況。每次更換敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 三通接頭不用時(shí)加蓋；間歇性給藥的輸液管超過 24 h應(yīng)更換；連續(xù)給藥輸液管及附加裝置 72 h更換；肝素帽使用 7 d、破損（包括 12 號(hào)針頭穿刺后）、摘下后需更換， 正壓肝素帽抽血后更換；輸注腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、脂肪乳時(shí)輸液管 24 h更換；輸血或成分血每單位更換或每 4 小時(shí)更換輸血管；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng) 96 h更換。⑦在病情允許的情況下導(dǎo)管留置的時(shí)間越短越好。⑧注意提高患者機(jī)體的抵抗力， 注意觀察患者感染征兆， 及時(shí)處理。

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