過麗芳 賀偉 王仁貴 李成海 周新華 呂巖 周震 王東坡 趙春生 邱萬成

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·論著·

肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染的CT表現(xiàn)特征分析

過麗芳 賀偉 王仁貴 李成海 周新華 呂巖 周震 王東坡 趙春生 邱萬成

目的 探討肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染的CT表現(xiàn)特征，并進行觀察分析。方法 回顧性分析112例經(jīng)病理組織學(xué)或細菌學(xué)，以及臨床確診的肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染患者的CT表現(xiàn)特征，根據(jù)并發(fā)真菌感染的種類將患者分為曲霉菌組(61例)、念珠菌組(48例)、隱球菌組(3例)，總結(jié)比較組間CT表現(xiàn)特征。結(jié)果 肺結(jié)核并發(fā)常見真菌感染的發(fā)生率分別為曲霉菌組54.4%(61/112)、念珠菌組42.9%(48/112)、隱球菌組2.7%(3/112)。其中曲霉菌組與念珠菌組比較，各項臨床癥狀(咳嗽、咯痰、發(fā)熱、咯血絲痰、胸痛)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的CT表現(xiàn)常見斑片影96例(85.7%)、結(jié)節(jié)影95例(84.8%)、空洞影93例(83.0%)、樹芽征改變74例(66.1%)、磨玻璃樣密度影60例(53.6%)。念珠菌組與曲霉菌組肺部感染病灶累及肺葉較廣，且曲霉菌組累及3個肺葉以上者(98.0%，47/48)明顯多于念珠菌組(80.3%，49/61)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.91，P=0.005)。曲霉菌組在斑片影(93.4%，57/61)、空洞影(93.4%，57/61)、磨玻璃樣密度影(63.9%，39/61)表現(xiàn)上較念珠菌組(77.1%，37/48；72.9%，35/48；39.6%，19/48)多見，而念珠菌組以樹芽征(79.2%，38/48)、段性或大葉性實變影(39.6%，19/48)較曲霉菌組(59.0%，36/61；3.3%，2/61)多見，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.06，P=0.014；χ2=8.60，P=0.003；χ2=6.40，P=0.011；χ2=5.00，P=0.025；χ2=22.76，P=0.000)。曲霉菌組中93.4%(57/61)的感染者可見曲菌球表現(xiàn)，其中37例為典型曲菌球。隱球菌組僅3例，均可見結(jié)節(jié)影，多位于胸膜下，且1例結(jié)節(jié)內(nèi)可見內(nèi)壁光滑的空洞。結(jié)論 肺結(jié)核并發(fā)真菌感染有一定CT表現(xiàn)特征，CT掃描顯示的圖像特征有助于提示真菌感染的可能，具有一定的診斷價值。

結(jié)核, 肺； 肺疾病, 真菌性； 體層攝影術(shù), X線計算機； 判別分析； 診斷, 鑒別

肺結(jié)核是一種慢性呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，其病情進展及轉(zhuǎn)歸復(fù)雜多樣，可能與結(jié)核分枝桿菌的毒力、機體的免疫能力、耐藥肺結(jié)核的出現(xiàn)及是否并發(fā)其他疾病等有關(guān)。當(dāng)機體免疫功能低下，或受到某些藥物影響時，部分條件致病菌得以侵襲，共同發(fā)病。肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染臨床上較為常見，不僅影響肺結(jié)核的治療效果，而且因其影像學(xué)表現(xiàn)與單一肺結(jié)核極其相似或更為復(fù)雜，造成診斷與鑒別困難[1-3]，誤導(dǎo)影像學(xué)對療效的評價。文獻報道，肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染主要為念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌等條件致病性真菌。因此，充分總結(jié)和研究其影像學(xué)表現(xiàn)的規(guī)律和特點意義重大。目前，相關(guān)肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染CT表現(xiàn)特征的文獻報道較少，本研究將重點分析肺結(jié)核并發(fā)常見真菌感染的CT表現(xiàn)特征，旨在進一步提高肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的診斷與鑒別診斷水平。

資料和方法

一、患者資料

1.一般資料：搜集2012年5月至2016年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院收治的經(jīng)病理組織學(xué)或細菌學(xué)及臨床確診的肺結(jié)核并發(fā)常見真菌感染患者112例。其中男86例(76.8%)，女26例(23.2%)；年齡15～62歲，中位年齡45歲；肺結(jié)核病程0.8～5.2年，平均病程(2.8±0.8)年；初治23例(20.5%)，復(fù)治89例(79.5%)；痰菌陽性者60例(53.6%)；耐藥肺結(jié)核35例(31.2%)，浸潤性肺結(jié)核68例(60.7%)，慢性纖維空洞性肺結(jié)核43例(38.4%)，血行播散性肺結(jié)核1例(0.9%)。臨床表現(xiàn)為咳嗽85例(75.9%)，發(fā)熱55例(49.1%)，咯痰38例(33.9%)，咯血絲痰25例(22.3%)，胸痛35例(31.2%)。

2.患者分組：根據(jù)常見真菌感染種類將112例患者分為并發(fā)曲霉菌屬感染者61例(54.4%，曲霉菌組)、念珠菌屬感染者48例(42.9%，念珠菌組)、隱球菌屬感染者3例(2.7%，隱球菌組)。其中念珠菌屬主要包括白色念珠菌(32.1%，36/112)、熱帶念珠菌(5.3%，6/112)、近平滑念珠菌(4.5%，5/112)、克柔念珠菌(0.9%，1/112)。

二、研究方法

1.肺結(jié)核的診斷標準[4]：經(jīng)痰結(jié)核分枝桿菌細菌學(xué)、組織病理或綜合臨床診斷確診為肺結(jié)核。

2.真菌感染的診斷標準：參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組《肺真菌病診斷和治療專家共識》[5]。痰或支氣管沖洗液真菌培養(yǎng)陽性、曲霉半乳甘露聚糖抗原檢測(1,3-β-D葡聚糖試驗，簡稱“G試驗”)連續(xù)檢測2次以上均為陽性，或臨床表現(xiàn)符合真菌感染且診斷性抗真菌治療有效，或病理穿刺檢查證實為真菌感染。

3.納入和排除標準：所有患者均同時符合上述診斷標準1和2，并且能夠于真菌檢查前后1周內(nèi)行肺部CT掃描者為納入標準。僅符合上述診斷標準1或2，或兩者均不符合者為排除標準；同時排除肺癌、支氣管炎、哮喘等其他肺部疾病。

4. CT檢查方法：使用美國GE LightSpeed 64排VCT機及128排Optima CT680機，患者吸氣狀態(tài)下常規(guī)從肺尖至橫膈水平進行掃描，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.375∶1，重建視野33 cm×33 cm，管電壓120 kV，自動管電流(LightSpeed 64排VCT機80～350 mA，Optima CT680機100～300 mA)，噪聲指數(shù) 11.57。所有患者重建為層厚1.25 mm的薄層肺窗圖像，采用肺重建算法。部分患者行增強掃描，使用非離子型對比劑(碘海醇或碘普胺350 mg I/m1)100 ml，用高壓注射器以2.5～3.0 ml/s 的流率靜脈推注后行動脈期、靜脈期雙期掃描。所有圖像均在醫(yī)學(xué)影像存檔和通信系統(tǒng)(PACS)上觀察。由2名工作10年以上的放射科醫(yī)師集體讀片，逐一記錄CT表現(xiàn)，有分歧之處討論達成共識。以診斷意見一致的結(jié)果為標準來判定每例患者的CT表現(xiàn)，并對45例的CT圖像動態(tài)變化進行分析比較。

三、 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床癥狀

肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的臨床癥狀主要有咳嗽、咯痰、發(fā)熱、咯血絲痰、胸痛等。念珠菌組與曲霉菌組患者的各項臨床癥狀，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。隱球菌感染患者僅3例，其中咳嗽2例，咯痰、發(fā)熱各1例。

二、肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的CT表現(xiàn)

112例患者中，CT表現(xiàn)為斑片影96例(85.7%)，結(jié)節(jié)影95例(84.8%)、空洞影93例(83.0%)，樹芽征樣改變74例(66.1%)，磨玻璃樣密度影60例(53.6%)，支氣管擴張29例(25.9%)，胸腔積液36例(32.1%)，段性或葉性實變影22例(19.6%)。

1.念珠菌組及曲霉菌組感染病灶的CT掃描所見：(1)累及肺葉情況(表2)：兩組感染病變累及肺葉范圍情況顯示，念珠菌組感染累及3個肺葉以上者明顯多于曲霉菌組感染者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.91，P=0.005)。(2)CT表現(xiàn)特點(表2)：兩組患者CT所見結(jié)節(jié)影及支氣管擴張發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其他征象發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。曲霉菌組以斑片狀、空洞、磨玻璃樣密度影多見；念珠菌組病情較重，以樹芽征、段性或大葉性實變多見，伴有多發(fā)大小不等空洞影、磨玻璃樣密度影，伴或不伴小葉間隔增厚，同時可見廣泛的支氣管播散病灶存在。(3)其他特點：念珠菌組有2例可見支氣管狹窄。曲霉菌組患者中，57例(93.4%)可見繼發(fā)性曲菌球改變(圖1，2)，表現(xiàn)為內(nèi)空洞或空腔內(nèi)圓形、橢圓形軟組織密度影；其大小不一，境界清楚，且大多數(shù)位于肺上葉及下葉背段，部分病變改變體位掃描可見曲菌球位置變動，空洞或空腔最大直徑約達8～16 mm，所有患者均無液平征象；其中37例為典型的結(jié)核空洞內(nèi)曲菌球及空氣新月征(空洞內(nèi)病變與洞壁之間有一新月形間隙，稱新月征)，且曲菌球均發(fā)生在雙肺上葉及下葉背段；20例為非典型曲菌球，表現(xiàn)為空洞底部出現(xiàn)小結(jié)節(jié)或扁平突起或空洞內(nèi)不規(guī)則斑塊狀影及絮狀物。其他4例并發(fā)曲霉菌感染者未見空洞及曲菌球改變，肺內(nèi)表現(xiàn)與結(jié)核病灶相似并重疊，容易漏診。所有曲霉菌組患者未見典型的環(huán)繞“暈征”的肺結(jié)節(jié)。

2.隱球菌組CT表現(xiàn)：本組肺結(jié)核并發(fā)隱球菌感染者僅3例，未與其他組進行比較。病變范圍均累積2個肺葉，CT表現(xiàn)多為斑片狀影、結(jié)節(jié)影及結(jié)節(jié)周圍伴暈征、段性實變影、空洞影，所有患者均見位于胸膜下的結(jié)節(jié)影，其中1例多發(fā)結(jié)節(jié)影部分結(jié)節(jié)位于非胸膜下，且其中2例結(jié)節(jié)影周圍伴暈征。3例患者中1例表現(xiàn)為斑片影+單發(fā)結(jié)節(jié)影；1例斑片影+段性實變影+多發(fā)結(jié)節(jié)影，其中左下肺結(jié)節(jié)內(nèi)見空洞影；1例表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影。

表1 念珠菌組與曲霉菌組患者的臨床癥狀比較

注 括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

表2 念珠菌組與曲霉菌組患者的CT掃描征象比較

注 括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)或發(fā)生率(%)”

圖1，2 患者，男，32歲。右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)曲霉菌球感染。胸部CT平掃。圖1為肺窗，顯示右肺上葉片狀影，內(nèi)見1個空洞，空洞內(nèi)可見結(jié)節(jié)影，后緣貼近后壁；結(jié)節(jié)內(nèi)尚見小含氣透亮區(qū)，球體上方可見空氣新月征；圖2為縱隔窗，右肺上葉空洞內(nèi)可見結(jié)節(jié)影，密度欠均勻，球體后緣貼近后壁；手術(shù)后病理報告：右肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核伴曲菌球形成 圖3，4 患者，男，54歲。雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)克柔念珠菌感染。胸部CT平掃，均為肺窗。圖3可見左肺上葉尖后段片狀實變影，內(nèi)見厚壁空洞，伴雙肺多發(fā)樹芽征樣支氣管播散病灶。圖4顯示左上肺舌葉、右肺中葉及雙肺下葉尚可見多發(fā)肺實變、斑片影、磨玻璃樣密度影，邊界模糊，并且病變內(nèi)尚見多發(fā)小空洞影 圖5～7 患者，女性，34歲。右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)隱球菌感染。胸部CT平掃。圖5、6為患者行抗結(jié)核藥物治療時所攝，可見右上肺尖陳舊性肺結(jié)核，右肺上葉后段見1個結(jié)節(jié)影，位于胸膜下，邊緣見淺分葉、毛刺。圖7為抗結(jié)核藥物治療1個月后，可見右肺上葉后段結(jié)節(jié)增大。故行手術(shù)切除病灶，手術(shù)后病理報告為右肺上葉隱球菌 圖8，9 患者，男，28歲。肺結(jié)核并發(fā)熱帶念珠菌感染。胸部CT平掃，均為肺窗。圖8為單純抗結(jié)核藥物治療時，可見右肺下葉大片狀磨玻璃樣密度影，內(nèi)部可見小葉間隔增厚及多發(fā)囊狀改變。圖9為加用抗真菌藥物治療1個月后，原右肺下葉病變較前吸收好轉(zhuǎn)，但新出現(xiàn)右肺中葉、左肺舌段斑片狀影和索條狀影，以及新出現(xiàn)右肺上葉前、內(nèi)基底段肺實變影

三、肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的CT動態(tài)變化

共搜集到45例并發(fā)真菌感染患者的CT動態(tài)影像資料，其中曲霉菌組24例，念珠菌組20例及1例隱球菌感染者。

1.行診斷性抗結(jié)核藥物治療患者的CT動態(tài)表現(xiàn)：25例患者在抗結(jié)核藥物治療過程中病灶大小、累及范圍、結(jié)節(jié)影、空洞均增多增大，出現(xiàn)大片或跨葉實變、磨玻璃樣密度影；且在肺結(jié)核病變基礎(chǔ)上病灶進展更迅速、變化更快，經(jīng)聯(lián)合抗真菌藥物治療后結(jié)節(jié)影、實變影、磨玻璃樣密度影、空洞的范圍及數(shù)量均縮小減少。其中7例念珠菌感染者在抗結(jié)核藥物治療中新出現(xiàn)段性或葉性磨玻璃樣密度影，4例熱帶念珠菌感染者新出現(xiàn)大片狀磨玻璃樣密度影伴小葉間隔增厚(圖3，4)；20例曲霉菌感染者多見空洞增多、增大，16例空洞內(nèi)新出現(xiàn)內(nèi)容物或球形結(jié)節(jié)，空洞底部突起增大為結(jié)節(jié)影，且新出現(xiàn)實變影。1例并發(fā)隱球菌感染者通過CT動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)位于右肺上葉后段胸膜下結(jié)節(jié)較前增大，手術(shù)切除病理報告為隱球菌感染(圖5～7)。

2.初診即確診患者的CT動態(tài)表現(xiàn)：14例患者經(jīng)結(jié)合抗真菌藥物治療后，7例患者葉性和段性實變影較前縮小，10例病變內(nèi)空洞縮小，8例片狀磨玻璃樣密度影減小，2例病情反復(fù)治療困難。1例念珠菌感染患者采用抗真菌藥物治療1個月后，原病灶較前明顯吸收，但右肺中葉、左肺舌段及右肺上葉前、內(nèi)基底段出現(xiàn)新的斑片狀影及索條狀影(圖8，9)。

3.抗結(jié)核藥物治療病變無好轉(zhuǎn)患者的CT動態(tài)表現(xiàn)：6例患者行單純抗結(jié)核藥物治療后CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病變無變化，即懷疑并發(fā)真菌感染，經(jīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室及CT檢查確診。

討 論

肺結(jié)核患者因病程遷延而長期使用廣譜抗生素、抗結(jié)核藥物及糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致機體免疫應(yīng)答作用受到抑制、免疫力降低、呼吸道菌群失調(diào)、支氣管黏膜上皮受損、呼吸道凈化作用減退，易引發(fā)條件致病菌向呼吸系統(tǒng)蔓延或播散，臨床常見肺部真菌感染[6]。許克文和劉蘇麟[7]報道了300例確診肺結(jié)核的患者，發(fā)生真菌感染者可達10%。本組患者肺結(jié)核病程較長，復(fù)治患者約占79.5%(89/112)，菌陽患者約占53.6%(60/112)，耐藥肺結(jié)核約占31.3%(35/112)，除1例為血行播散性肺結(jié)核外均為繼發(fā)性肺結(jié)核。故肺結(jié)核并發(fā)真菌感染者多見于長期療效不佳或復(fù)治、菌陽及部分耐藥的繼發(fā)性肺結(jié)核患者。

一些文獻認為，肺結(jié)核繼發(fā)肺部真菌感染以曲霉菌最為多見[1-3]，且多為侵襲性肺曲霉菌病、曲菌球病，而并發(fā)過敏性支氣管肺曲霉菌病罕見[9]。本組112例肺結(jié)核患者中，并發(fā)真菌感染的發(fā)生率順位依次為曲霉菌>念珠菌>隱球菌，分別占54.4%(61/112)、42.9%(48/112)、2.7%(3/112)，與以上文獻報道相一致。但亦有一些文獻報道認為，肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染以念珠菌感染為多見[8]。

關(guān)于肺部真菌感染的診斷方法，目前大致包括：(1)微生物學(xué)檢查方法：以呼吸道分泌物標本的涂片、培養(yǎng)為主；(2)胸部影像學(xué)檢查；(3)血清學(xué)診斷方法：以G試驗、半乳甘露聚糖抗原檢測(glactomannan，GM)試驗、隱球菌乳膠凝集試驗等為代表；(4)基因診斷方法：以PCR、實時熒光PCR及基因芯片為主；(5)組織病理學(xué)檢查。臨床中，肺部真菌感染的診斷必須綜合考慮宿主危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和實驗室檢查4個方面內(nèi)容。盡管明確診斷需要基于病理組織學(xué)或細菌學(xué)證據(jù)，但影像學(xué)檢查在肺部真菌感染的診斷及鑒別診斷中也發(fā)揮著重要作用[10]。

肺結(jié)核并發(fā)真菌感染影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣化，通過胸部X線攝片和胸部透視對真菌感染的診斷價值有限。但螺旋CT掃描可以發(fā)現(xiàn)靠近胸膜的結(jié)節(jié)影、暈輪征、空洞和新月征等，對診斷是否并發(fā)曲霉菌感染很有幫助。侵襲性肺曲霉菌感染的急性期?？梢姷湫偷臅炤喺鳎喑霈F(xiàn)在10～15 d后，此時肺結(jié)節(jié)病灶或肺部實變區(qū)開始液化、壞死，出現(xiàn)空洞或新月征等典型的影像學(xué)表現(xiàn)；當(dāng)病變變化迅速并有融合趨勢，在短期內(nèi)由單發(fā)小病灶進展成多發(fā)病灶和(或)彌漫性病灶[11]時，可作為診斷侵襲性肺曲霉菌感染的主要影像學(xué)診斷依據(jù)之一[12]。單純肺念珠菌病的CT表現(xiàn)缺乏特異性，多為分布在兩肺的肺葉或肺段的磨玻璃樣改變或?qū)嵶冇?，伴隨有支氣管壁增厚、樹芽征及兩下肺結(jié)節(jié)影等影像學(xué)改變[13]。隱球菌性肺部感染的影像學(xué)表現(xiàn)也復(fù)雜多樣，有文獻報道，免疫正常者以外周簇狀分布的結(jié)節(jié)型或腫塊型為主，免疫抑制者以外周隨機分布的混合型為主；兒童患者中發(fā)現(xiàn)混合型伴縱隔淋巴結(jié)增大、融合并壞死的影像學(xué)特征時需高度考慮隱球菌肺病可能，磨玻璃樣影、暈輪征、支氣管征對診斷有一定提示意義[14]；李斌等[15]研究結(jié)果認為，免疫正?；颊叻坞[球菌病空洞的發(fā)生率為20%。影像學(xué)的動態(tài)觀察有助于排查、發(fā)現(xiàn)及診斷真菌感染。

本研究61例曲霉菌組患者主要為空洞型肺結(jié)核患者，且57例患者的CT檢查為曲菌球表現(xiàn)。其中37例為典型的肺曲菌球，有一定特征性，可見典型的結(jié)核空洞內(nèi)曲菌球及空氣新月征，且曲菌球均發(fā)生在雙肺上葉及下葉背段，與文獻[8]報道相符；此時通過CT表現(xiàn)特征較易診斷為曲霉菌感染。但20例患者為非典型的肺曲菌球，多以結(jié)節(jié)樣曲菌球充滿空洞，空洞底部出現(xiàn)小結(jié)節(jié)(大多數(shù)結(jié)節(jié)密度<20 HU)或扁平突起，或空洞內(nèi)可見不規(guī)則斑塊狀影及絮狀物，當(dāng)出現(xiàn)上述類似表現(xiàn)且抗結(jié)核藥物治療療效欠佳時需仔細觀察結(jié)節(jié)的密度，考慮并發(fā)非典型曲菌球的可能性[9]。其他4例并發(fā)侵襲性肺曲霉菌病，未見典型的環(huán)繞“暈輪征”的肺結(jié)節(jié)，肺內(nèi)表現(xiàn)由于與結(jié)核病灶相似且重疊，容易為肺結(jié)核病變所掩蓋、混淆。根據(jù)本研究結(jié)果，當(dāng)伴有咯血、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、多發(fā)片狀磨玻璃樣密度影或?qū)嵶冇皶r，要考慮并發(fā)肺曲霉菌病的可能性。

肺臟也是白色念珠菌感染的好發(fā)部位，有報道認為，白色念珠菌感染可占肺部真菌感染的61.04%[17]。單純肺念珠菌病的CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性[12]；本組肺結(jié)核并發(fā)念珠菌感染的CT掃描圖像多表現(xiàn)為病變范圍比較廣泛、病情較重，可見段性及葉性實變影、磨玻璃樣密度影，伴有多發(fā)大小不等的空洞影，伴或不伴小葉間隔增厚，廣泛的樹芽征、支氣管播散病灶存在，當(dāng)肺結(jié)核患者在抗結(jié)核藥物治療中發(fā)現(xiàn)肺部病灶進展較快，或肺部出現(xiàn)以上CT表現(xiàn)時應(yīng)考慮肺結(jié)核并發(fā)肺念珠菌病的診斷，及時行痰培養(yǎng)確定是否有念珠菌生長。

單純隱球菌性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)多樣，在免疫功能正常者多表現(xiàn)為孤立團塊狀、單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)[13]。本研究中3例表現(xiàn)為在肺結(jié)核病灶基礎(chǔ)上的胸膜下結(jié)節(jié)狀影，其中1例結(jié)節(jié)影內(nèi)可見空洞影，提示抗結(jié)核藥物治療療效不佳時，出現(xiàn)胸膜下結(jié)節(jié)狀影要考慮是否并發(fā)隱球菌感染可能。本組僅3例患者，有待于擴大樣本進一步總結(jié)其CT表現(xiàn)。

本研究顯示，除典型曲菌球外，其他真菌感染的CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與肺結(jié)核表現(xiàn)相似，但是通過對112例肺結(jié)核并發(fā)真菌感染患者的CT表現(xiàn)特征的總結(jié)分析，以及45例并發(fā)真菌感染患者確診前后的CT掃描動態(tài)觀察，筆者認為當(dāng)CT表現(xiàn)為多葉、多段范圍分布，出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞、大片或跨葉實變、磨玻璃樣密度影，在肺結(jié)核病灶基礎(chǔ)上病變變化快、進展迅速、病灶增多、空洞增大，單純抗結(jié)核藥物治療效果不佳的時候，需考慮并發(fā)真菌感染的可能，應(yīng)及時做痰培養(yǎng)等加以確診。曲霉菌組患者以斑片狀、磨玻璃樣密度影及空洞多見，而念珠菌組患者以樹芽征、段性或大葉性實變陰影多見，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，念珠菌組患者肺部病變的范圍較曲霉菌組患者更為廣泛。

CT檢查是診斷肺結(jié)核并發(fā)肺真菌病的重要手段，尤其在疾病的治療過程中，運用CT動態(tài)觀察肺部病變的變化，不僅能客觀評價治療效果，而且還可以對存在真菌感染的可能性加以提示，在出現(xiàn)某些特征性表現(xiàn)(如典型曲菌球、暈輪征)時具有診斷價值。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Analysis on characteristics of CT imaging in pulmonary tuberculosis patients with fungal infection

GUOLi-fang*，HEWei,WANGRen-gui,LICheng-hai,ZHOUXin-hua,LYüYan,ZHOUZhen,WANGDong-po,ZHAOChun-sheng,QIUWan-cheng.

*DepartmentofRadiology，BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100038，China

HEWei,Email:hewei7734@sina.com

Objective To investigate and analyze the characteristics of CT imaging in pulmonary tuberculosis patients with fungal infection. Methods We analyzed retrospectively characteristics of CT imaging in 112 cases with pulmonary tuberculosis complicated with fungal infection confirmed by pathology, bacteriology and clinical data. According to the species of fungal infections, they were divided into three groups ofAspergillus(61 cases),Candida(48 cases) andCryptococcus(3 cases). The features of CT imaging were compared among three groups. Results The incidence rates in patients with pulmonary tuberculosis complicated with fungal infection were 54.4% (61/112) in theAspergillusgroup, 42.9% (48/112) inCandidagroup and 2.7% (3/112) inCryptococcusgroup. When comparedAspergillusgroup withCandidagroup, the differences in clinical symptoms including cough, expectoration, fever, blood streaked sputum and chest pain were no significant statistically (P>0.05 for each). The features of CT imaging showed patchy in 96 cases (85.7%), nodule in 95 cases (84.8%), cavity in 93 cases (83.0%), tree-in-bud in 74 cases (66.1%) and ground glass opacity in 60 cases (53.6%). There was a wide range of lobe involvement of pulmonary infection in theCandidagroup andAspergillusgroup, and more than 3 lobes involvement (98.0%,47/48) in theAspergillusgroup were significantly higher than those in theCandidagroup (80.3%, 49/61), and the difference was statistically significant (χ2=7.91，P=0.005). The incidence rates of patchy (93.4%，57/61), cavity (93.4%，57/61) and ground glass opacity (63.9%，39/61) in theAspergillusgroup were higher than those (77.1%，37/48；72.9%，35/48；39.6%，19/48) in theCandidagroup. However, the CT imaging with tree-in-bud (79.2%，38/48), and segmental or lobar consolidation (39.6%，19/48) in theCandidagroup were more common than those (59.0%,36/61; 3.3%,2/61) in theAspergillusgroup. All differences for all features of CT imaging were significant statistically (χ2=6.06，P=0.014；χ2=8.60，P=0.003；χ2=6.40，P=0.011；χ2=5.00，P=0.025；χ2=22.76，P=0.000). There were 93.4% (57/61) cases showed signs of aspergilloma, especially typical signs in 37 cases. There were only 3 cases withCryptococcusshowed nodules located under pleura and there was cavity with smooth inner wall in one case. Conclusion There are some features of CT imaging in pulmonary tuberculosis complicated with fungal infection. It is diagnostic value to diagnose for fungal infection according to characteristics of CT scan.

Tuberculosis, pulmonary； Lung diseases, fungal； Discriminant analysis； Tomography, X-ray computed； Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.006

100038 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院放射科(過麗芳、王仁貴)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科(賀偉、李成海、周新華、呂巖、周震、王東坡、趙春生、邱萬成)

賀偉，Email:hewei7734@sina.com

2017-04-08)