謝強(qiáng) 盧筠 廖勝祥 鐘愛虹 連秀華

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·論著·

經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)超聲非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行肺活檢對(duì)菌陰肺結(jié)核的診斷價(jià)值

謝強(qiáng) 盧筠 廖勝祥 鐘愛虹 連秀華

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)超聲(endobronchial ultrasonography，EBUS)非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行肺活檢對(duì)菌陰肺結(jié)核的診斷價(jià)值和安全性。 方法 對(duì)2014年12月至2016年12月在福州肺科醫(yī)院就診、且行常規(guī)電子支氣管鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變的46例菌陰肺結(jié)核患者，行EBUS非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下的肺活檢，觀察診斷陽性率、不同部位肺部病灶發(fā)現(xiàn)率及安全性。 結(jié)果 通過EBUS非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢，46例菌陰肺結(jié)核患者中，40例肺部周邊發(fā)現(xiàn)病變，病變總體發(fā)現(xiàn)率為86.96%(40/46)。40例通過EBUS技術(shù)發(fā)現(xiàn)病灶的患者中，32例經(jīng)支氣管鏡肺活檢明確診斷，診斷陽性率為80.00%(32/40)；6例通過EBUS技術(shù)未發(fā)現(xiàn)病灶的患者，再次行常規(guī)支氣管鏡肺活檢，常規(guī)支氣管鏡肺活檢診斷陽性者3例(3/6)；其余的11例患者，7例通過CT引導(dǎo)下肺穿刺病理檢查明確診斷，4例通過胸腔鏡手術(shù)病理檢查明確診斷。40例通過EBUS技術(shù)發(fā)現(xiàn)病灶的患者中，病灶位于右上葉者診斷陽性11例(11/13)，病灶位于右中葉者診斷陽性2例(2/3)，病灶位于右下葉者診斷陽性8例(8/10)，病灶位于左上葉者診斷陽性7例(7/8)，病灶位于左下葉者診斷陽性4例(4/6)。46例患者支氣管鏡肺活檢后的主要并發(fā)癥為咯血(39.13%，18/46)和胸痛(13.04%，6/46)，未出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥；均未進(jìn)行特殊處理，自行緩解。 結(jié)論 EBUS非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢診斷率高，并發(fā)癥少，適用于菌陰肺結(jié)核的診斷。

支氣管鏡檢查； 腔內(nèi)超聲檢查； 活組織檢查； 結(jié)核, 肺； 診斷

中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)提出：3次痰涂片及1次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核稱為菌陰肺結(jié)核[1]。菌陰肺結(jié)核約占肺結(jié)核患者的70%，組織病理學(xué)是確診肺結(jié)核的重要手段，尤其是菌陰肺結(jié)核[2]，可以通過經(jīng)支氣管鏡肺活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、開胸肺活檢等方法獲取標(biāo)本。當(dāng)病灶位于肺的外周，影像學(xué)表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)團(tuán)塊或片狀、斑片狀陰影，常規(guī)支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，獲取組織病理標(biāo)本存在一定困難。常規(guī)支氣管鏡檢查的視野僅限于4～5級(jí)支氣管腔內(nèi)，該檢查直視下常無法發(fā)現(xiàn)病變。經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)超聲(endobronchial ultrasonography，EBUS)探頭的外徑為2.0～2.5 mm，遠(yuǎn)小于普通支氣管鏡的外徑(4.9～6.0 mm)。EBUS探頭可通過普通支氣管鏡的活檢通道進(jìn)入遠(yuǎn)端小氣道，以檢查肺部周圍病變，高頻探頭可以清楚地顯示病灶，并確定病變位置，引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡肺活檢，從而對(duì)肺部周圍病變進(jìn)行活檢。筆者對(duì)2014年12月至2016年12月福州肺科醫(yī)院最終確診為菌陰肺結(jié)核患者的資料進(jìn)行分析和總結(jié)，以了解此項(xiàng)技術(shù)對(duì)菌陰肺結(jié)核患者的診斷意義及安全性。

資料和方法

一、一般資料

2014年12月至2016年12月，福州肺科醫(yī)院內(nèi)鏡中心使用EBUS技術(shù)非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡行肺活檢的患者共316例(包括肺癌188例，肺炎56例，肺結(jié)核46例，肺真菌感染12例，肺膿腫6例，塵肺4例，間質(zhì)性肺炎2例，肺硬化性血管瘤1例，肺泡蛋白沉著癥1例)，對(duì)最終確診為菌陰肺結(jié)核的46例患者的資料進(jìn)行分析。

46例菌陰肺結(jié)核患者中，男29例，女17例，年齡23～73歲，中位年齡52歲。其中胸部CT平掃以結(jié)節(jié)團(tuán)塊狀為主者16例，以片狀、斑片狀陰影為主者30例。術(shù)前所有患者常規(guī)痰找抗酸桿菌3次均為陰性，經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部周邊病變，常規(guī)電子支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)支氣管管腔內(nèi)有病變，均行EBUS技術(shù)非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡行肺活檢，并最終通過病理檢查確診為肺結(jié)核。

所有患者均符合支氣管鏡檢查基本條件，術(shù)前所有患者均必須完成心電圖、凝血功能、血型、乙型肝炎血清免疫標(biāo)志物組合、HIV檢查。有下列情況之一者禁止進(jìn)行檢查：活動(dòng)性大咯血、嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重心律失常、全身情況極度衰竭、凝血功能嚴(yán)重障礙、疑有主動(dòng)脈瘤等[3]。所有患者術(shù)前均進(jìn)行知情同意談話并簽署支氣管檢查及活檢同意書。

二、菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

(1)典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；(2)抗結(jié)核藥物治療有效；(3)臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾??；(4)支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢出抗酸桿菌；(5)支氣管或肺部組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；(6)結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性，血清結(jié)核抗體陽性；(7)痰結(jié)核聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)和探針檢測呈陽性；(8)肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變。具備1～6項(xiàng)中3項(xiàng)或7～8項(xiàng)中任何1項(xiàng)可確診。

三、儀器

BF-1T260及BF-1T240型可彎曲支氣管鏡、EU-ME1電子超聲支氣管鏡系統(tǒng)、MAJ-935超聲探頭驅(qū)動(dòng)器、UM-S20-20R腔內(nèi)超聲探頭、FB-20C-1活檢鉗及FB-19C-1活檢鉗，均為日本 Olympus公司生產(chǎn)。

四、操作步驟

術(shù)前詳細(xì)研究患者的胸部CT圖像，記錄病灶的大小、位置、明確可發(fā)現(xiàn)病灶的可能支氣管，常規(guī)局部麻醉，行常規(guī)電子可彎曲支氣管鏡檢查，檢查未發(fā)現(xiàn)支氣管管腔內(nèi)有病變，清除氣道內(nèi)分泌物并選擇擬探查的支氣管分支。然后經(jīng)活檢通道將EBUS探頭送入擬探查的支氣管分支遠(yuǎn)端，直至術(shù)者感覺有明顯阻力時(shí)開始超聲掃描，同時(shí)緩慢、勻速將探頭往葉支氣管退出，觀察超聲圖像的變化，出現(xiàn)病灶圖像時(shí)記錄超聲圖像性質(zhì)、范圍并估測超聲探頭深入長度(細(xì)支氣管口到發(fā)現(xiàn)病灶的距離)，并同時(shí)對(duì)相鄰的細(xì)支氣管進(jìn)行相同的檢查，以爭取發(fā)現(xiàn)典型的病灶超聲圖像。

圖1，2 圖1患者，男，66歲；圖2患者，女，56歲。 圖1，2均為超聲下全包繞探頭病灶，提示超聲探頭位于病灶中心，全部被病灶包繞(注：圓圈為超聲探頭，灰色陰影為病灶圖像) 圖3，4 圖3患者，女，64歲；圖4患者，男，48歲。 圖3，4 均為超聲下不全包繞探頭病灶，提示超聲探頭位于病灶邊緣，部分被病灶包繞

所有患者均行EBUS檢查，檢查后出現(xiàn)兩種情況：(1)行EBUS檢查發(fā)現(xiàn)病灶圖像，進(jìn)行EBUS技術(shù)非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡行肺活檢。退出超聲探頭，沿著發(fā)現(xiàn)病灶超聲圖像或典型病灶超聲圖像的細(xì)支氣管，以及根據(jù)其長度(細(xì)支氣管口到發(fā)現(xiàn)病灶的距離)，伸入活檢鉗，行經(jīng)支氣管鏡肺活檢，常規(guī)活檢3塊合適的病理標(biāo)本；(2)行EBUS檢查未發(fā)現(xiàn)病灶圖像，進(jìn)行常規(guī)支氣管鏡肺活檢，根據(jù)患者胸部CT圖像，經(jīng)活檢通道將活檢鉗送至預(yù)計(jì)的段或亞段支氣管，常規(guī)活檢3塊合適的病理標(biāo)本。最后比較兩種方法的診斷陽性率?；顧z結(jié)果無法確診者，可通過肺穿刺、胸腔鏡活檢等方法最終明確肺結(jié)核的病理診斷。

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)46例菌陰肺結(jié)核患者EBUS非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡行肺活檢的病灶發(fā)現(xiàn)率、影響EBUS技術(shù)非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下支氣管鏡肺活檢診斷率的因素、不同部位肺部病灶的EBUS診斷率、支氣管鏡肺活檢后并發(fā)癥的種類及發(fā)生情況，并進(jìn)行分析。

病灶所在部位根據(jù)肺的解剖學(xué)，右肺分為右上葉、右中葉、右下葉；左肺分為左上葉、左下葉。

結(jié) 果

一、EBUS技術(shù)對(duì)菌陰肺結(jié)核患者病灶的發(fā)現(xiàn)率

46例菌陰肺結(jié)核患者行EBUS技術(shù)非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下支氣管鏡肺活檢，其中40例肺部周邊發(fā)現(xiàn)病變，總體發(fā)現(xiàn)率為86.96%(40/46)。40例通過EBUS技術(shù)發(fā)現(xiàn)病灶的患者中，32例經(jīng)支氣管鏡肺活檢明確診斷，診斷陽性率為80.00%(32/40)；行EBUS技術(shù)非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下支氣管鏡肺活檢未發(fā)現(xiàn)病變的6例患者，行常規(guī)支氣管鏡肺活檢，診斷陽性者3例。其余的11例患者，7例通過CT引導(dǎo)下肺穿刺病理檢查明確診斷，4例通過胸腔鏡手術(shù)病理檢查明確診斷。

二、影響EBUS技術(shù)非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下支氣管鏡肺活檢診斷率的因素

胸部CT平掃以結(jié)節(jié)團(tuán)塊為主者16例，其中12例行EBUS技術(shù)非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下支氣管鏡肺活檢，在直徑>20 mm的病灶中EBUS診斷陽性者7例(7/8)，在≤20 mm的病灶中EBUS診斷陽性者2例(2/4)。EBUS超聲下全包繞探頭病灶的診斷率為92.86%(13/14)(圖1，2)，EBUS超聲下不全包繞探頭病灶的診斷率為73.08%(19/26)(圖3，4)。胸部CT平掃以結(jié)節(jié)團(tuán)塊狀為主者，EBUS診斷率為75.00%(9/12)；胸部CT平掃以片狀、斑片狀陰影為主者，EBUS診斷率為78.57%(22/28)。

三、不同部位肺部病灶的EBUS陽性檢出情況

病灶位于右上葉者EBUS診斷陽性11例(11/13)，病灶位于右中葉者EBUS診斷陽性2例(2/3)，病灶位于右下葉者EBUS診斷陽性8例(8/10)，病灶位于左上葉者EBUS診斷陽性7例(7/8)，病灶位于左下葉者EBUS診斷陽性4例(4/6)。

四、并發(fā)癥

患者均能很好地耐受及配合檢查。本研究中所有46例患者支氣管鏡肺活檢后的主要并發(fā)癥為咯血、胸痛，未出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。出現(xiàn)咯血的患者共18例(39.13%，18/46)，主要為痰中帶血或少量咯血，未發(fā)生大咯血(>100 ml/次)；出現(xiàn)胸痛的患者共6例(13.04%，6/46)，程度較輕，均可以耐受，未經(jīng)特殊處理，3 d后均自行緩解。

討 論

因缺乏診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，菌陰肺結(jié)核是結(jié)核病診斷中的難點(diǎn)[4]，細(xì)菌學(xué)檢查陰性的患者，盡量取得組織病理學(xué)結(jié)果是必要的。臨床上應(yīng)用纖維支氣管鏡肺活檢及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢陽性率均較低。目前，國內(nèi)結(jié)核病的介入診斷報(bào)道集中在采用支氣管鏡介入技術(shù)診斷涂陰肺結(jié)核，超聲支氣管鏡技術(shù)近年來在國內(nèi)已廣泛開展，包括EBUS引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)和支氣管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)(endobronchial ultrasound guided-sheath，EBUS-GS)[5]。EBUS-GS可以將超聲小探頭導(dǎo)引到外周肺野進(jìn)行活檢，能夠更準(zhǔn)確地確認(rèn)病灶部位，提高結(jié)核病的診斷符合率。

EBUS所使用的超聲探頭是基于超聲波在不同組織的穿透、吸收、散射和反射能力的不同，形成具有特征性的組織結(jié)構(gòu)聲譜圖像。水的阻抗很低，超聲波可高速通過，而空氣和骨骼幾乎可將超聲完全反射。因而，對(duì)于含水較多的組織，聲波傳導(dǎo)速度較快，圖像呈黑色，相反呈白色[6]。由于支氣管樹結(jié)構(gòu)的特殊性，EBUS應(yīng)用徑向超聲探頭，到達(dá)支氣管腔內(nèi)時(shí)，可以清晰地發(fā)現(xiàn)管腔外的病灶，了解探頭與病灶的關(guān)系，使得肺外周病變“可視化”，極大地提高了活檢組織的準(zhǔn)確性和精確性，降低了常規(guī)盲檢(與前文的可視化相對(duì)應(yīng))的盲目性，明顯地提高了肺部周圍病變的陽性診斷率。自2002年Herth等[7]使用EBUS引導(dǎo)支氣管鏡肺活檢以來，多項(xiàng)研究結(jié)果表明，EBUS引導(dǎo)支氣管鏡肺活檢用于診斷肺部病變安全有效，診斷率為53%～80%[8-9]。因此，2007年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦EBUS引導(dǎo)支氣管鏡肺活檢用于診斷肺部病變[10]。EBUS引導(dǎo)支氣管鏡肺活檢主要針對(duì)肺部周圍結(jié)節(jié)、腫塊病灶的良惡性進(jìn)行鑒別診斷，本研究的病灶主要是肺部周圍結(jié)節(jié)、團(tuán)塊病灶以及片狀、斑片狀陰影。

本研究中EBUS引導(dǎo)支氣管鏡肺活檢的診斷陽性率為80.00%，EBUS引導(dǎo)支氣管鏡肺活檢診斷陽性率較高，原因在于EBUS有助于發(fā)現(xiàn)病灶所在的位置、通向病灶的細(xì)支氣管及方向。無EBUS引導(dǎo)時(shí)，只能根據(jù)CT掃描所見大體確定病灶所在的亞段支氣管進(jìn)行盲檢。

EBUS對(duì)肺部周邊病變的總體發(fā)現(xiàn)率為86.96%，部分病灶由于以下原因未能發(fā)現(xiàn)：(1)超聲探頭不能到達(dá)病灶所在的段支氣管，特別是病灶位于雙肺上葉尖段，是由于解剖位置深、角度太大和支氣管鏡結(jié)構(gòu)的關(guān)系；(2)病灶靠近臟層胸膜，超聲探頭難以進(jìn)入末梢支氣管；(3)CT掃描未發(fā)現(xiàn)通向病灶的細(xì)支氣管，超聲探頭無法靠近病灶，此時(shí)病灶距離超聲探頭較遠(yuǎn)，無法顯示；(4)病灶密度較低，呈磨玻璃狀，超聲探頭難以顯示；(5)非實(shí)性病灶由于密度低且不均勻，周圍空氣較多，可對(duì)超聲成像形成干擾，無法顯示。

本研究結(jié)果顯示：胸部CT平掃檢查以結(jié)節(jié)團(tuán)塊狀為主者16例，其中12例行EBUS技術(shù)非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下支氣管鏡肺活檢，在直徑>20 mm的病灶中EBUS診斷陽性者7例，在≤20 mm的病灶中EBUS診斷陽性者2例。EBUS超聲下全包繞探頭病灶的診斷率為92.86%，EBUS超聲下不全包繞探頭病灶的診斷率為73.08%。胸部CT平掃檢查以結(jié)節(jié)團(tuán)塊狀為主者，EBUS診斷率為75.00%；胸部CT平掃檢查以片狀、斑片狀陰影為主者，EBUS診斷率為78.57%。綜合分析影響診斷率的因素，包括病灶大小、超聲下表現(xiàn)、影像表現(xiàn)。多項(xiàng)關(guān)于EBUS-GS對(duì)肺周圍病變的診斷應(yīng)用的研究結(jié)果[11-14]提示，病灶直徑>20 mm的診斷率明顯高于病灶直徑≤20 mm的診斷率；超聲下全包繞探頭病灶的診斷率明顯高于超聲下不全包繞探頭病灶的診斷率；高分辨率CT掃描可見支氣管征病灶的診斷率明顯高于無支氣管征病灶的診斷率。本研究由于患者例數(shù)少，無法通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較影響EBUS技術(shù)非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行支氣管鏡肺活檢的影響因素；但筆者結(jié)合以往的研究，認(rèn)為宜更多選擇病灶直徑>20 mm、胸部CT掃描可見支氣管征的周圍病灶進(jìn)行EBUS引導(dǎo)下的支氣管鏡肺活檢，操作時(shí)盡量在病灶能夠完全包繞超聲探頭的細(xì)支氣管及位置來獲取組織標(biāo)本。

綜上所述，EBUS非實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行肺活檢術(shù)創(chuàng)傷小、診斷率高、并發(fā)癥少，可用于菌陰肺結(jié)核的診斷。但此項(xiàng)檢查為有創(chuàng)性檢查，具有一定的危險(xiǎn)，不能作為常規(guī)檢查，只有在需要與肺癌、肺深部真菌感染、肺炎等進(jìn)行鑒別診斷時(shí)可以考慮使用，或菌陰肺結(jié)核診斷依據(jù)不充分時(shí)考慮使用。選擇合適的患者，可以進(jìn)一步提高診斷率及病灶發(fā)現(xiàn)率。

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(本文編輯：郭萌)

Diagnostic value of lung biopsy non-realtime guided by endobronchial ultrasonography in patients with smear negative pulmonary tuberculosis

XIEQiang,LUJun,LIAOSheng-xiang,ZHONGAi-hong,LIANXiu-hua.

DepartmentofTumour,FuzhouPulmonaryHospital,theTeachingHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350008,China

XIEQiang,Email：xieqiang518@sina.com

Objective To evaluate diagnostic value and safety of lung biopsy non-realtime guided by endobronchial ultrasonography (EBUS) in patients with smear negative pulmonary tuberculosis. Methods Diagnostic rate, detection rate of lesion and safety were observed via lung biopsy non-realtime guided by endobronchial ultrasonography (EBUS) in 46 cases with smear negative pulmonary tuberculosis, admitted in Fuzhou Pulmonary Hospital during Dec. 2014 to Dec. 2016, who didn’t find lesion via routine electronic brochoscopy. Results Of 46 cases with smear negative pulmonary tuberculosis, 40 cases were found peripheral lesion via lung biopsy non-realtime guided by EBUS. The detection rate of lesion was 86.96% (40/46). Thirty-two cases were diagnosed definitely by pulmonary biopsy via electronic brochoscopy in 40 cases who found lesion by EBUS, the diagnostic rate was 80.00% (32/40), 3 cases were diagnosed definitely by pulmonary biopsy via routine electronic brochoscopy in 6 cases who didn’t find lesion by EBUS, 7 cases were diagnosed definitely by pathological examination via percutaneous lung puncture guided by CT and 4 cases were diagnosed definitely by pathological examination via video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). The positive diagnosis were in 11 cases (11/13) with lesions located in the right upper lobe, in 2 cases (2/3) with lesions located in the right middle lobe, in 8 cases (8/10) with lesions located in the right lower lobe, in 7 cases (7/8) with lesions located in the left upper lobe and in 4 cases (4/6) with lesions located in the left lower lobe among 40 cases found peripheral lesion via lung biopsy non-realtime guided by EBUS. The complications were found in 18 cases with hemoptysis (39.13%, 18/46) and in 6 cases with chest pain (13.04%, 6/46) among 46 cases via lung biopsy non-realtime guided by EBUS. There were no cases with the complication of pneumothorax. All complications were self relief without special management. Conclusion The lung biopsy non-realtime guided by EBUS is fit for diagnosis in patients with smear negative pulmonary tuberculosis due to its high diagnostic rate and less complications.

Bronchoscopy; Endosonography; Biopsy; Tuberculosis, pulmonary; Diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.009

350008 福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 福州肺科醫(yī)院腫瘤科(謝強(qiáng)、盧筠、廖勝祥、鐘愛虹)，內(nèi)鏡中心(連秀華)

謝強(qiáng)，Email：xieqiang518@sina.com

2017-02-20)