郭洪娟，鄧高麗，馮 璐，馬春喜，李穎芳

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醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式在手部毀損傷病人術(shù)后功能康復(fù)中的應(yīng)用

郭洪娟，鄧高麗，馮 璐，馬春喜，李穎芳

[目的]探討醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式在手部嚴(yán)重毀損傷術(shù)后功能康復(fù)中的應(yīng)用效果。[方法]選擇2012年6月—2015年6月收治的68例嚴(yán)重手部毀損傷病人為研究對象，按入院先后順序?qū)?012年6月—2013年12月收治的手部嚴(yán)重毀損傷病人32例設(shè)為對照組，進(jìn)行常規(guī)入院宣教，住院期間的功能鍛煉指導(dǎo)和出院后的隨訪均由護(hù)士獨(dú)立完成；2014年1月—2015年6月收治的手部嚴(yán)重毀損傷病人36例為觀察組，采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，從入院宣教、術(shù)后查房、功能鍛煉指導(dǎo)及出院隨訪醫(yī)護(hù)共同參與，比較兩組病人住院期間的護(hù)理服務(wù)滿意率、術(shù)后功能康復(fù)鍛煉依從性及出院時、末次隨訪功能改善情況。[結(jié)果]觀察組住院期間的護(hù)理滿意率(97.22%)、術(shù)后功能康復(fù)鍛煉依從性(2.69分±0.98分)及出院時(62.05分±13.18分)、末次隨訪(32.35分±9.88分)的上肢功能障礙評分均優(yōu)于對照組(84.38%、1.44分±1.08分、67.11分±15.31分、51.49分±12.65分)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。[結(jié)論]醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式能有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高病人的滿意率及術(shù)后病人功能鍛煉依從性，有效提高手部功能。

醫(yī)護(hù)一體化；手部；毀損傷；功能康復(fù)；滿意度；依從性

手部嚴(yán)重毀損傷由于傷情復(fù)雜，臨床處理比較棘手，如處理不當(dāng)，極易引起功能欠佳，甚至致殘。如何提高手部毀損傷病人術(shù)后功能康復(fù)優(yōu)良率，一直是我國手外科醫(yī)護(hù)工作者的難題。醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)生與護(hù)士共同參與的合作過程，在這個過程中，醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和職責(zé)，同時又能保護(hù)雙方的利益和共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)[1]。嚴(yán)重手外傷導(dǎo)致手功能不同程度的喪失，由此造成勞動能力的降低會給社會和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失[2]。針對手部嚴(yán)重毀損傷病人術(shù)后功能恢復(fù)欠佳、功能鍛煉方法難以掌握或依從性差等問題，我科于2014年1月引入醫(yī)護(hù)一體化工作模式。從術(shù)后至出院后的隨訪過程中的功能鍛煉指導(dǎo)均由醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士共同參與，從而提高了病人的滿意度及手部功能優(yōu)良率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月—2015年6月我科收治的68例嚴(yán)重手部毀損傷病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院第一診斷為手部毀損傷；②依從性好；③無精神疾患。將2012年6月—2013年12月收治的手部嚴(yán)重毀損傷病人32例設(shè)為對照組，男25例，女7例；年齡18歲～53歲,平均35.2歲；受傷原因?yàn)闄C(jī)器絞傷21例，熱壓傷6例，操作傷5例；毀損平面在腕以下25例，肘以下7例；單純軟組織撕脫毀損5例，合并血管、神經(jīng)、肌腱及骨組織損傷27例。2014年1月—2015年6月收治的手部嚴(yán)重毀損傷病人36例為觀察組，男27例，女9例；年齡19歲～52歲，平均36.5歲；致傷原因：機(jī)器絞傷23例，熱壓傷5例，操作傷8例；毀損平面：腕以下28例，肘以下8例；單純軟組織撕脫毀損4 例，合并血管、神經(jīng)、肌腱及骨組織損傷32例。兩組病人在年齡、性別、文化程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組病人術(shù)后由護(hù)士常規(guī)進(jìn)行宣教，住院期間進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，出院后隨訪由責(zé)任護(hù)士獨(dú)立完成。觀察組病人從入院開始即進(jìn)行醫(yī)護(hù)合作，術(shù)后醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師根據(jù)病人的病變嚴(yán)重程度、手術(shù)情況、術(shù)式共同制訂診療康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)三者共同參與，出院后醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師一起對病人進(jìn)行隨訪，醫(yī)生隨時可掌握病人的訓(xùn)練情況，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師及時指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉并對康復(fù)情況進(jìn)行效果評價。

1.2.2 醫(yī)護(hù)一體化的構(gòu)建 將科室醫(yī)生13人根據(jù)能力和職稱分為4組，每組固定床位。選擇康復(fù)理療師4名，8名護(hù)士(3年工作經(jīng)驗(yàn)、?？埔陨蠈W(xué)歷、責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力好)納入醫(yī)護(hù)一體化小組，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師分組相對固定，護(hù)士與主管醫(yī)生、康復(fù)師在病人住院到出院隨訪全程合作，對病人進(jìn)行針對性的功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。入院當(dāng)天主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同接診，介紹入院須知和手術(shù)后的注意事項(xiàng)，共同簽署知情同意書，術(shù)后每天由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生、康復(fù)師共同查房，護(hù)士隨時向主管醫(yī)生匯報病情變化，三者共同指導(dǎo)病人的功能鍛煉。

1.2.3 術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師共同制訂功能鍛煉計(jì)劃，術(shù)后1 d～2 d以制動為主，健肢主動活動；第3天～第14天指導(dǎo)患指主動伸、被動屈活動，首日5組，每組10次，逐漸增加，如有近節(jié)指間關(guān)節(jié)攣縮的傾向，進(jìn)行獨(dú)立的指間關(guān)節(jié)被動伸直訓(xùn)練，力度逐漸增強(qiáng)，幅度由小到大，次數(shù)逐漸增多；3周后進(jìn)行更大范圍地主動伸、被動屈活動，逐漸進(jìn)行肌力、感覺及靈活度的訓(xùn)練。

1.2.4 出院隨訪 住院時由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)登記病人姓名、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、主管醫(yī)生、家庭住址、電話號碼、家屬聯(lián)系人等，并將病人拉入手外科微信平臺。出院后的第2周、第4周、第6周、第8周和第6個月、第12個月由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師通過電話或微信與病人溝通，了解病人的傷口愈合情況、功能鍛煉的依從性，評價手功能康復(fù)情況，及時調(diào)整功能鍛煉計(jì)劃，活動不佳者指導(dǎo)其理療，功能差者提出功能重建的建議等。

1.2.5 滿意度調(diào)查 責(zé)任護(hù)士對出院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，主要對服務(wù)態(tài)度、住院環(huán)境、基礎(chǔ)護(hù)理、醫(yī)療技術(shù)、用藥指導(dǎo)、功能指導(dǎo)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面進(jìn)行調(diào)查，采用非常滿意、滿意、比較滿意、一般、不滿意 5 級評分，以無記名形式于出院當(dāng)日填寫。

1.2.6 術(shù)后功能康復(fù)依從性 參考Morisky等[3]研制的病人服藥依從性問卷設(shè)置手部毀損傷病人術(shù)后功能康復(fù)依從性問卷，問卷包含4個條目，問卷答案以“是”或“否”回答，“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分，得分越高提示依從性越好。

1.2.7 上肢功能障礙評分 在出院及隨訪時采用快捷版上肢功能障礙評分(quick DASH)[4]量表評定病人患肢功能情況，評分越高表明病人患肢功能越差。

1.2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人對住院的總體滿意度比較(見表1)

表1 兩組病人對住院的總體滿意度情況 例

2.2 兩組病人術(shù)后功能康復(fù)鍛煉依從性評分 觀察組術(shù)后功能康復(fù)鍛煉依從性評分為(2.69±0.98)分，對照組術(shù)后功能康復(fù)鍛煉依從性評分為(1.44±1.08)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.041,P<0.01)。

2.3 兩組病人出院時及末次隨訪時上肢功能障礙評分(見表2)

表2 兩組病人不同時間上肢功能障礙評分比較±s)分

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化能提高病人的滿意度 護(hù)士是醫(yī)生和病人之間的橋梁和紐帶，良好的醫(yī)護(hù)互動是保證醫(yī)療過程完整性的基本條件，醫(yī)護(hù)之間要不斷傳遞和及時反饋治療信息，保證醫(yī)療質(zhì)量[5]。傳統(tǒng)的護(hù)理模式中護(hù)士只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，由于缺乏溝通，關(guān)注點(diǎn)不同，導(dǎo)致病人得到的信息不一致，容易造成醫(yī)患矛盾。醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理模式，醫(yī)生經(jīng)過查房并聽取護(hù)士的反饋信息之后再下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士明白醫(yī)囑的作用，故執(zhí)行醫(yī)囑更加及時、有效，在查房期間醫(yī)生分析病人疾病過程和前因后果，提高了護(hù)士對病人和病情的了解，碰到問題及時請教醫(yī)生，提高了解決問題的能力，也改善了醫(yī)患、護(hù)患之間的關(guān)系，醫(yī)護(hù)目標(biāo)一致,溝通良好,共同解決病人的問題,提高了服務(wù)質(zhì)量,護(hù)理滿意率不斷提高[6]。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化能提高病人功能鍛煉的依從性 嚴(yán)重手部毀損傷病人文化程度以初中為主，受教育程度偏低[7]。影響其功能鍛煉的主要因素是知識缺乏和害怕疼痛[8]。有資料顯示，文化程度低者不但依從性低，接受知識的能力也低。醫(yī)生、康復(fù)師與護(hù)士共同給病人宣教，講解功能鍛煉的重要性及注意事項(xiàng)，用電話及微信相結(jié)合的方式對病人進(jìn)行隨訪。微信隨訪是病人及時獲得健康指導(dǎo)和咨詢的最佳途徑[9]?？剖依梦⑿牌脚_，制作了不同階段的功能鍛煉視頻與病人互動，對鍛煉方法不正確者及時給予糾正和指導(dǎo)，并反復(fù)指導(dǎo)病人直到掌握為止，從而增加了病人對醫(yī)生和護(hù)士的信任感，提高了病人鍛煉的依從性。鍛煉過程中疼痛難以避免，鼓勵病人繼續(xù)鍛煉，同時指導(dǎo)病人用力適度，避免損傷。通過醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，觀察組病人功能鍛煉的依從性顯著提高。

3.3 醫(yī)護(hù)一體化能讓病人達(dá)到最佳治療效果 醫(yī)護(hù)一體化是將病人看作完整的人來治療，致力于滿足病人身體的、情感的、社會的需要，從而激發(fā)病人最大的潛力，提高生存質(zhì)量[10]。由于護(hù)士的?？浦R沒有醫(yī)生全面，有時不能準(zhǔn)確評估病人病情變化及處理問題，而主治醫(yī)生接觸病人的時間少，難以及時、準(zhǔn)確觀察到病人的病情變化。若醫(yī)護(hù)信息之間得不到充分的交流，就會影響病人的治療效果。 常規(guī)的功能鍛煉均由護(hù)士獨(dú)立指導(dǎo)，由于護(hù)士知識掌握局限，可能會出現(xiàn)功能鍛煉方法欠佳、力度不夠、出現(xiàn)問題未及時發(fā)現(xiàn)等問題。醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師共同參與，三者能經(jīng)常交換意見并解決病人治療或護(hù)理方面的問題，對功能鍛煉起到指導(dǎo)與監(jiān)督的作用。嚴(yán)重手部毀損傷病人傷情復(fù)雜，需要較長時間的治療和康復(fù)訓(xùn)練，有些病人需要多次手術(shù)，其功能康復(fù)計(jì)劃要隨著病情的變化來調(diào)整，護(hù)士必須在充分熟悉術(shù)式及其注意事項(xiàng)后才能指導(dǎo)其功能鍛煉，在病人的康復(fù)過程中，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師需共同評估功能康復(fù)的情況，共同探討病人的康復(fù)計(jì)劃是否可行；出院宣教時一起制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和返院復(fù)診的時間。在出院隨訪過程中，責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行指導(dǎo)，并告知復(fù)診時間，復(fù)診時跟醫(yī)生、康復(fù)師一起檢查病人康復(fù)訓(xùn)練掌握的程度，如發(fā)現(xiàn)功能康復(fù)未達(dá)到預(yù)期的效果，三者共同商討改進(jìn)康復(fù)計(jì)劃，必要時進(jìn)行功能重建。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式能有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高病人的滿意率，術(shù)后病人功能鍛煉依從性好，有效提高患肢功能康復(fù)水平，提高了病人的生存質(zhì)量，值得在臨床上推廣。

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(本文編輯張建華)

Application of integrated nursing model inpostoperative function rehabilitation of patients with hand injury

Guo Hongjuan，Deng Gaoli，F(xiàn)eng Lu，etal

(Guangdong Second Provincial General Hospital,Guangdong 510317 China)

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目，編號：A2015006。

郭洪娟，主任護(hù)師，本科，單位：510317，廣東省第二人民醫(yī)院；鄧高麗、馮璐、馬春喜、李穎芳單位,510317，廣東省第二人民醫(yī)院。引用信息 郭洪娟，鄧高麗，馮璐，等.醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式在手部毀損傷病人術(shù)后功能康復(fù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(18)：2254-2256.

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.026

1009-6493(2017)18-2254-03

2016-07-16；

2017-05-31)