曹遷 范巨峰 錢維 張巖崑 呂偉 侯瑩 祝文浩 陳永軍 李寧

·臨床論著·

透明質(zhì)酸注射隆鼻的臨床應(yīng)用

曹遷 范巨峰 錢維 張巖崑 呂偉 侯瑩 祝文浩 陳永軍 李寧

目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用透明質(zhì)酸注射隆鼻的臨床效果。方法 將2013年9月至2014年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院整形外科就診的179例求美者作為研究對(duì)象，觀察其應(yīng)用透明質(zhì)酸注射隆鼻后的臨床效果、療效維持時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 本組求美者注射透明質(zhì)酸隆鼻后，均對(duì)美容效果滿意。鼻部填充量為0.8～2.0 ml，平均1.6 ml。療效維持時(shí)間6～9個(gè)月。注射后有18例即刻出現(xiàn)局部淤青，均在1周內(nèi)通過冰敷消退。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，無(wú)感染，組織缺血、壞死，增生性瘢痕，肉芽腫，血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用透明質(zhì)酸注射隆鼻，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣使用。

隆鼻術(shù)；透明質(zhì)酸；注射填充；并發(fā)癥

自2013年9月至2014年9月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院整形外科對(duì)179例求美者應(yīng)用透明質(zhì)酸行注射隆鼻術(shù)，鼻部外形輪廓均取得較滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共179例求美者。男性23例，女性156例；年齡18～58歲，平均33.5歲。首次注射者126例，第2次注射者25例，第3次注射者27例，第5次注射者1例。所有求美者注射的產(chǎn)品均為海薇（上海其勝生物制劑有限公司），單相交聯(lián)，凝膠顆粒直徑中位數(shù)為200～500 μm，其中80%的凝膠顆粒直徑為80～1000 μm，所有凝膠顆粒均指已膨脹的凝膠顆粒。適應(yīng)證：⑴健康求美者，希望鼻長(zhǎng)度、鼻寬度、鼻尖突度及鼻背曲線等更符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；⑵鼻根、鼻背低平，鼻尖低垂，駝峰鼻，輕度凹陷畸形及假體隆鼻術(shù)后效果欠滿意；⑶鼻部注射部位無(wú)感染灶及其他皮膚病變；⑷注射前2周內(nèi)未應(yīng)用抗凝或活血化瘀藥物；⑸排除未控制的高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病。

2 方法

2.1 注射前準(zhǔn)備 充分告知求美者治療風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書；按正位、斜位、側(cè)位、仰頭位（軸位）拍照備案；標(biāo)記鼻部填充區(qū)域；注射前可不行麻醉，或局部涂抹利多卡因凝膠并覆蓋塑料薄膜行表面麻醉30 min。

2.2 注射隆鼻方法 注射前根據(jù)求美者的面形、特殊要求、面部五官之間的比例關(guān)系以及鼻長(zhǎng)、鼻寬、鼻尖角、鼻額角、鼻唇角等形態(tài)學(xué)指標(biāo)（圖1），確定透明質(zhì)酸注射的部位以及劑量。若行表面麻醉，待擦拭掉利多卡因凝膠后，求美者取坐位或仰臥位，術(shù)者面對(duì)患者，注射區(qū)域以0.5%碘伏消毒3次，標(biāo)記注射范圍后注射透明質(zhì)酸。

圖1 鼻部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行鼻根填充時(shí)，左手拇指、示指按壓注射標(biāo)記區(qū)兩側(cè)，右手持注射器（27 G銳針）傾斜45°，針孔面向上，沿中軸線，經(jīng)皮下直達(dá)鼻骨骨膜淺層進(jìn)針，呈線狀邊退針邊注射，注射完畢后出針，這樣在瞼裂水平處形成新的鼻根；鼻根和鼻背均需填充的求美者其手法相同，采用27 G或30 G銳針多點(diǎn)進(jìn)針填充；鼻尖處填充時(shí)，采用27 G銳針注射大翼軟骨間，這樣可使鼻尖微翹，輪廓更加美觀，也使圓鈍的鼻頭顯得小巧。注射填充劑量為0.8～2.0 ml，平均1.6 ml。在透明質(zhì)酸硬化前術(shù)者用手捏鼻部塑形，達(dá)到滿意的外觀為止。

2.3 注射后處理 注射后即刻拍照備案，求美者取坐位，冰敷注射區(qū)域15 min，以減輕疼痛、水腫、淤青等不適反應(yīng)，取坐位可以避免冰敷物壓迫填充處影響塑形效果。每次冰敷時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免出現(xiàn)局部組織缺血、壞死。避免擠壓、碰撞、按摩鼻部。忌煙酒及辛辣刺激性食物。無(wú)需口服抗生素。

3 結(jié)果

本組179例求美者在術(shù)后即刻鼻部形態(tài)均改善明顯（圖2，3）。效果維持6～9個(gè)月。術(shù)后即刻有18例出現(xiàn)局部淤青，48 h內(nèi)間斷給予冰敷治療后，均在1周內(nèi)完全消退。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有求美者無(wú)感染，組織缺血、壞死，增生性瘢痕，肉芽腫，血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

4.1 透明質(zhì)酸在美容外科的應(yīng)用 透明質(zhì)酸是一種由D-N-乙酰氨基葡萄糖和D-葡萄糖醛酸構(gòu)成的酸性黏多糖，其水溶液呈透明玻璃狀，故名透明質(zhì)酸[1]。其廣泛存在于脊椎動(dòng)物的結(jié)締組織、黏液組織、眼球晶狀體及某些細(xì)菌的莢膜之中，而且不同種群之間分子結(jié)構(gòu)相同，故不存在物種和組織間差異。其在人體組織中也發(fā)揮著極其重要的作用，透明質(zhì)酸是存在于皮膚內(nèi)的多糖，為膠原和彈性蛋白纖維提供了空間支架，有維持皮膚水分、營(yíng)養(yǎng)皮膚、抗衰老的特性[2]。

透明質(zhì)酸對(duì)于不同物種或組織無(wú)免疫原性，在注射后不會(huì)引起過敏反應(yīng)；在人體內(nèi)留存的時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)6～12個(gè)月[1]，并且一旦出現(xiàn)過度矯正或誤入血管可及時(shí)注入透明質(zhì)酸酶，以將其降解，注射后30 min可發(fā)揮作用；傳統(tǒng)的假體隆鼻術(shù)雖然有相對(duì)安全、置入物不易移動(dòng)、效果明顯等優(yōu)勢(shì)，但其缺點(diǎn)是手術(shù)過程復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等。基于透明質(zhì)酸的以上特性，近年來其成為了美容外科首選的生物填充材料。應(yīng)用透明質(zhì)酸注射隆鼻已成為目前國(guó)內(nèi)最常見的美容手術(shù)之一。董彭濤通過對(duì)60例隆鼻求美者的研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于硅膠假體隆鼻，透明質(zhì)酸注射隆鼻可在不降低手術(shù)治療效果的同時(shí)，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。對(duì)于假體隆鼻術(shù)后出現(xiàn)的鼻部皮膚不整齊、左右不對(duì)稱的情況，也可以注射透明質(zhì)酸給予暫時(shí)性修飾[4]。然而，透明質(zhì)酸注射隆鼻的主要缺陷是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，注射部位的透明質(zhì)酸被逐漸降解吸收，為了維持填充效果需要定期重復(fù)注射，但其可在注射后一定時(shí)間內(nèi)改善患者的鼻部形態(tài)及心理狀態(tài)[5]。

圖2 典型病例1，25歲女性，1.5 ml透明質(zhì)酸注射隆鼻 a.術(shù)前 b.術(shù)后2周

圖3 典型病例2，24歲女性，1.8 ml透明質(zhì)酸注射隆鼻 a.術(shù)前 b.術(shù)后2周

4.2 鼻部的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)鼻以獨(dú)特的外形和特殊的位置決定了整個(gè)面部的協(xié)調(diào)性及美觀。鼻與額部、眉毛、眼睛、顴部、口唇相延續(xù)，在面部起著承上啟下、聯(lián)系左右的重要作用，維系著面部曲線的自然美。有學(xué)者將鼻分為鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼4個(gè)美學(xué)單位。東方人鼻長(zhǎng)度為面部長(zhǎng)度的1/3；鼻背寬度為鼻長(zhǎng)度的3/5，為6～8 mm；鼻根在瞳孔連線稍偏上位置，而鼻背高度從鼻根至鼻尖之間應(yīng)逐漸升高，至鼻尖高度為鼻長(zhǎng)度的1/2；鼻尖略微上翹，與鼻背線條自然過度；鼻額角，即鼻背與眉間的夾角，以 130°～140°為宜；鼻尖角，即鼻背線與鼻小柱線的夾角，以85°～95°為宜；鼻唇角，即鼻小柱與上唇的夾角，以90°～100°為宜；鼻尖后旋角，即鼻小葉的表面切線與鼻小柱延長(zhǎng)線的夾角，以50°～60°為宜[6]。此外，注射時(shí)還需考慮求美者的面形、特殊需求及五官形態(tài)協(xié)調(diào)等因素。

4.3 透明質(zhì)酸注射隆鼻的注意事項(xiàng) ⑴在術(shù)中為求美者準(zhǔn)備鏡子，告訴求美者每個(gè)注射部位大概可以達(dá)到什么效果。每注射完一個(gè)部位要讓求美者自己觀察，滿意后才能進(jìn)行下一個(gè)部位的注射，否則應(yīng)該在術(shù)中及時(shí)糾正，這也是保證術(shù)后求美者滿意度高比較關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[7]。⑵注射層次。外鼻的解剖結(jié)構(gòu)從外到內(nèi)依次為皮膚、皮下組織、鼻骨和鼻軟骨、鼻內(nèi)黏膜。其中皮下組織可分為皮下淺脂肪層、纖維肌肉層和深部脂肪層[8]。而透明質(zhì)酸的注射層次則位于深部脂肪層內(nèi)，因這一層次組織較為疏松，透明質(zhì)酸可以在其內(nèi)均勻填充，從而使得鼻部外形過渡自然[9]。⑶根據(jù)求美者的審美要求及其鼻部形態(tài)決定注射劑量。由于透明質(zhì)酸分子具有很強(qiáng)的吸水性（1 g重度交聯(lián)的透明質(zhì)酸可以吸收6 L的水，1 g輕度交聯(lián)的透明質(zhì)酸可以吸收3 L的水），因此，注射量要遵循“寧少勿多”原則，避免出現(xiàn)矯正過度甚至壓迫鄰近血管，造成組織缺血壞死。⑷術(shù)后局部水腫、淤青的處理。一部分求美者在接受透明質(zhì)酸注射填充后會(huì)出現(xiàn)局部水腫、淤青的情況，若及時(shí)給予局部冰敷，水腫往往會(huì)在注射后1～3 d自行消失，淤青在注射后5 d左右消失。若3 d后水腫仍無(wú)明顯緩解，可予以藥物治療[10-11]。⑸為預(yù)防血管栓塞的發(fā)生，術(shù)者可使用細(xì)針頭，避免一次注射量過多。使用鈍針頭可降低刺入血管的概率[12]。術(shù)者應(yīng)熟知注射區(qū)域的血管走行，鼻背中線和骨膜上平面是安全區(qū)域，并避免在鼻側(cè)面注射[13]。進(jìn)針后務(wù)必先回抽以保證未誤入血管，注射時(shí)邊退針邊注射。一旦出現(xiàn)組織壞死征象，應(yīng)立即停止注射，并盡可能吸出已注射的透明質(zhì)酸，及時(shí)局部熱敷以擴(kuò)張血管，必要時(shí)注射透明質(zhì)酸酶。

5 結(jié)論

應(yīng)用透明質(zhì)酸行鼻部注射填充術(shù)，可有效改善鼻部外觀形態(tài)，使求美者美容需求獲得極大滿足，并且效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6～9個(gè)月，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是一種安全有效的鼻部美容方法，值得臨床推廣。

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2016-08-26）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.013.

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北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才培養(yǎng)基金（2011-3-019）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 整形外科，北京100020

范巨峰，Email：jufengfan@vip.163.com

本文引用格式：曹遷,范巨峰,錢維,等.透明質(zhì)酸注射隆鼻的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2017,28(1):46-47,50.