李冰+吳奇+孫圣榮

[摘要] 目的 分析甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲影像特征及其在預(yù)測惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)中的重要作用。 方法 回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院2012年6月～2014年9月接受甲狀腺超聲檢查并行手術(shù)切除治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者933例，術(shù)中共切除結(jié)節(jié)1362個(gè)，依據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果將切除結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)組（n=1022）和甲狀腺癌組（n=340），分析各組各結(jié)節(jié)的超聲檢查結(jié)果并比較組間差異，Logistic回歸分析篩查甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 良性結(jié)節(jié)組與甲狀腺癌組在腫瘤大小、邊界、鈣化類型、縱橫比、血流信號(hào)、回聲聲像及頸部淋巴結(jié)是否腫大等影像特征方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對低回聲結(jié)節(jié)有以下4個(gè)超聲影像特征：微小鈣化（OR=27.954，95%CI=18.119～43.128，P < 0.01），中央?yún)^(qū)血管（OR=5.841，95%CI=4.162～8.197，P < 0.01），邊界不清或有毛刺（OR=3.034，95%CI=2.227～4.135，P < 0.01）和頸部淋巴結(jié)腫大（OR=22.981，95%CI=13.045～40.483，P < 0.01）均為甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如果沒有上述異常的超聲影像特征癌癥的分級(jí)為Ⅰ級(jí)（風(fēng)險(xiǎn)<20%）；如果有微小鈣化之外的任何一個(gè)影像特征則分級(jí)為Ⅱ級(jí)（風(fēng)險(xiǎn)20%～<50%）；如果具有兩個(gè)上述影像特征或只有微小鈣化則分級(jí)為Ⅲ級(jí)（風(fēng)險(xiǎn)為50%～80%）；如果具備3個(gè)及以上的典型超聲影像特征，則分級(jí)為Ⅳ級(jí)（風(fēng)險(xiǎn)> 80%）。 結(jié)論 甲狀腺超聲影像可以用來明確患者是否具有高危風(fēng)險(xiǎn)，從而減少低?；颊叩倪^度診療。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲成像；良性；惡性

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（b）-0004-05

[Abstract] Objective To analyze ultrasound imaging characteristics of thyroid nodules with the relative importance of these features in predicting risk for malignancy. Methods 933 patients underwent thyroid ultrasound imaging and thyroid nodule resection from June 2012 to September 2014 in Renmin Hosptial of Wuhan University were retrospectively analyzed. 1362 resected nodules were divided into benign group （n=1022） and thyroid cancer group （n=340） according to the histopathological examination results. Ultrasound results of each nodule were analyzed， the difference between two groups was compared. Risk factors of thyroid cancer screening were analyzed by Logistic regression. Results Ultrasound nodule characteristics of tumor size， boundary， calcification type， aspect ratio， blood flow signal， echo image and cervical lymph node enlargement and other imaging characteristics between benign group and thyroid cancer group were compared， with statistical differences （P < 0.05）. For hypoechoic nodules following four ultrasound nodule characteristics were considered to be the only findings associated with the risk of thyroid cancer： microcalcifications （OR=27.954， 95%CI=18.119-43.128， P < 0.01）， central vascularity （OR=5.841， 95%CI=4.162-8.197， P < 0.01）， ill defined or spiculated margins （OR=3.034， 95%CI=2.227-4.135， P < 0.01） and cervical lymphadenopathy （OR=22.981， 95%CI=13.045-40.483， P < 0.01）. Grade Ⅰ was defined as none of abnormal ultrasound imaging characteristic and the risk of cancer was less than 20%. Grade Ⅱ was defined as 1 characteristic was used as an indication for ultrasound except microcalcifications， the risk of cancer was 20%-<50%.Grade Ⅲ was defined as 2 characteristics were required for ultrasound imaging included only had microcalcifications， the risk of cancer was 50%-80%. And grade Ⅳ was defined as 3 or more suggestive ultrasound characteristics were contained， the risk of cancer was more than 80%. Conclusion Thyroid ultrasound imaging can be used to identify patients who have a low risk of cancer to reduce unnecessary and excessive treatment and biopsy.

[Key words] Thyroid nodules； Ultrasound imaging； Benign； Malignant

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上很常見，近年來在中國隨著甲狀腺彩超的使用增加，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率也有所增長[1]。幾項(xiàng)研究表明，通過觸診能檢出4%～8%的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲的檢出率為19%～67%，而細(xì)針穿刺活檢的檢出率高達(dá)96.0%～98.4%[2-5]。然而，甲狀腺超聲檢查因具有無創(chuàng)和快速的特點(diǎn)一直是甲狀腺結(jié)節(jié)的重要診斷方法。甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義在于判斷結(jié)節(jié)的良惡性，而大部分的結(jié)節(jié)為良性病變，僅<5%的為惡性[6-7]。由于樣本量小，許多研究僅限于分析甲狀腺結(jié)節(jié)的單一超聲影像特征與甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)，而偏倚會(huì)高估超聲影像評估惡性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。本研究旨在總結(jié)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲成像特點(diǎn)并以此總結(jié)出標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院2012年6月～2014年9月933例均行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)且擁有完善的臨床病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及超聲影像資料。術(shù)中共切除甲狀腺結(jié)節(jié)1362個(gè)，依據(jù)術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果將切除的甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)組（n=1022）和甲狀腺癌組（n=340）。良性結(jié)節(jié)主要包括濾泡性腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎、膠樣腺瘤等。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫數(shù)量最多（563例），占所有良性結(jié)節(jié)的55.09%，其次是濾泡性腺瘤（256例，25.05%）和橋本甲狀腺炎（108例，10.58%）。膠樣腺瘤和同時(shí)存在兩種及以上病理類型的結(jié)節(jié)占比均較低。惡性結(jié)節(jié)中最為常見的是乳頭狀癌（335例，98.53%），其次是濾泡狀癌（3例，0.89%），髓樣癌和未分化癌均只有1例，各占0.29%。

1.2 超聲檢查

標(biāo)準(zhǔn)超聲采用GE醫(yī)療超聲（型號(hào)：Vivid E9，挪威）和淺表探頭（型號(hào)：4c-d，7.5-10兆赫）。超聲評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括結(jié)節(jié)的數(shù)目、直徑（cm）、回聲聲像（分為四類：低回聲、等回聲、高回聲或混合回聲）、邊緣（清晰、不清或有毛刺），鈣化（分為三類，Ⅰ型：無鈣化；Ⅱ型：粗或邊緣鈣化；Ⅲ型：微小鈣化。微小鈣化是指高回聲點(diǎn)<2 mm）、血流信號(hào)類型（Ⅰ型：無血流；Ⅱ型：外周血管流量；Ⅲ型：中央血管流動(dòng)）和形狀（以縱橫比表示，≥1或<1）；頸部淋巴結(jié)腫大指淋巴結(jié)形狀不規(guī)則、皮革/髓質(zhì)比例失調(diào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用單一預(yù)測模型評估具體超聲成像特征與惡性腫瘤之間的關(guān)聯(lián)；多變量分析采用Logistic回歸模型；計(jì)算每個(gè)異常超聲影像特征與癌癥的風(fēng)險(xiǎn)（預(yù)測值）。

2 結(jié)果

2.1 良性結(jié)節(jié)組和甲狀腺癌組基本臨床特點(diǎn)比較

甲狀腺結(jié)節(jié)診斷年齡多在20歲以后，年齡在45歲以下患者的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率更高，45歲以后甲狀腺癌的發(fā)生率明顯降低（P < 0.05）；患者血清甲狀腺激素水平在非正常范圍時(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性發(fā)病率明顯升高（P < 0.05）；甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性與性別、結(jié)節(jié)數(shù)目無關(guān)（P > 0.05）。見表1。

2.2 良性結(jié)節(jié)組和甲狀腺癌組超聲影像學(xué)特點(diǎn)比較

良性結(jié)節(jié)組與甲狀腺癌組在腫瘤大小、邊界、血流信號(hào)、縱橫比、回聲聲像、是否伴有鈣化及頸部淋巴結(jié)腫大等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 甲狀腺癌獨(dú)立危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

運(yùn)用多因素回歸分析建立低回聲結(jié)節(jié)中惡性腫瘤的預(yù)測模型。在預(yù)測模型中以下四種結(jié)節(jié)特征明顯與癌癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)：鈣化（OR = 27.954，95%CI = 18.119～43.128，P < 0.01），中央?yún)^(qū)血管（OR = 5.841，95%CI = 4.162～8.197，P < 0.01），邊界不清或有毛刺（OR = 3.034， 95%CI = 2.227～4.135，P < 0.01），頸部淋巴結(jié)腫大（OR = 22.981，95%CI = 13.045～40.483，P < 0.01）。

低回聲結(jié)節(jié)中部分超聲成像特征預(yù)測惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性見表3。微小鈣化作為一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素，其診斷準(zhǔn)確性最高，為61.13%（95%CI = 55.18%～66.84%）。如果包含兩個(gè)異常的超聲成像特征，則敏感性會(huì)降低（SN=52%～69%），而診斷準(zhǔn)確性更高（RC=64%～75%）。若包含三或四個(gè)上述特征則診斷準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高，但是這也只能檢測出一定比例的惡性結(jié)節(jié)。因甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的惡性程度一般較低，而現(xiàn)有指南推薦的是>5 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)均建議活檢，所以采用這種同時(shí)具備兩個(gè)及以上的異常超聲成像特征來提高診斷惡性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性的方法，可以減少不必要的活檢。

低回聲結(jié)節(jié)基于超聲成像特征的惡性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)（風(fēng)險(xiǎn)<20%）；Ⅱ級(jí)（風(fēng)險(xiǎn)20%～<50%）：M1、V1、L1；Ⅲ級(jí)（風(fēng)險(xiǎn)50%～80%）：C1、M1V1、M1C1、M1L1、V1C1、C1L1、V1L1；Ⅳ級(jí)（風(fēng)險(xiǎn)> 80%）：M1V1C1、M1C1L1、V1C1L1、M1V1L1、M1V1C1L1。M0：邊界清晰；M1：邊界不清或有毛刺；V0：無或僅有外周血流信號(hào)；V1：中央血流信號(hào)；C0：無或粗大、環(huán)形鈣化；C1：微小鈣化；L0：頸部淋巴結(jié)正常；L1：頸部淋巴結(jié)腫大。微小鈣化是最具預(yù)測意義的影像特點(diǎn)，屬于Ⅲ級(jí)。其他的超聲成像特點(diǎn)僅屬于Ⅱ級(jí)。如果具備兩個(gè)異常的超聲成像特征，患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)達(dá)到Ⅲ級(jí)，而三個(gè)或更多的超聲特征則達(dá)到Ⅳ級(jí)。

3 討論

雖然甲狀腺結(jié)節(jié)很常見且大多數(shù)（98.4%）是良性的，臨床中還是要注重判斷結(jié)節(jié)的良惡性，以此來避免或是減少過度治療[7]。本研究結(jié)果表明，年齡> 45歲被認(rèn)為是一個(gè)惡性腫瘤的獨(dú)立預(yù)測因子，這與Baier等[11]的研究結(jié)論一致。在最近的研究中對甲狀腺激素水平作為惡性腫瘤的預(yù)測因素進(jìn)行討論，血清甲狀腺激素水平可能與增加患癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[12]。然而，本研究中兩者并無顯著相關(guān)性，同時(shí)多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)與單發(fā)患者惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)相似。

一般來說，超聲顯示的實(shí)性成分傾向于提示是惡性結(jié)節(jié)而不是良性結(jié)節(jié)[13]。實(shí)性固體在超聲圖像中變?yōu)榈突芈暎冶狙芯恐械突芈暸c結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，本研究系統(tǒng)地分析了低回聲結(jié)節(jié)的特點(diǎn)。但是僅僅低回聲不能成為一個(gè)有效判斷結(jié)節(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)。本研究支持先前的研究結(jié)果[14-15]，即邊界不清、微鈣化、中央血管及頸部淋巴結(jié)腫大均有助于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷。筆者將腫瘤邊緣分為兩個(gè)亞型：光滑和邊緣不清，研究結(jié)果表明，邊緣不清晰支持惡性腫瘤的診斷。即邊界不清與惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)出向周圍組織侵襲生長的特性有關(guān)。本研究顯示任何一種鈣化都增加結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)（OR = 1.125～5.028）。良性結(jié)節(jié)有粗大或環(huán)形鈣化，特別是有較長病史的患者[16]。微小鈣化即砂粒體是乳頭狀癌的典型特征[17-18]。微小鈣化有較高的預(yù)測價(jià)值（61.13%），是一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素。本研究發(fā)現(xiàn)，低回聲結(jié)節(jié)的中央血流信號(hào)與甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性相關(guān)，但與近期相關(guān)文獻(xiàn)資料不符。在本研究中，低回聲結(jié)節(jié)的中央?yún)^(qū)血流信號(hào)是惡性腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究評價(jià)了1083個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中814個(gè)為良性，269個(gè)為惡性[19]。中央?yún)^(qū)血流在良性結(jié)節(jié)很常見而血流信號(hào)缺乏在惡性結(jié)節(jié)中更常見，所以中央?yún)^(qū)血流和惡性腫瘤之間的關(guān)系需要更進(jìn)一步的研究。本研究數(shù)據(jù)證實(shí)了頸淋巴結(jié)腫大與低回聲結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這與相關(guān)研究一致[20]。但是，直徑較小結(jié)節(jié)很少發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此頸部淋巴結(jié)腫大診斷不適合小結(jié)節(jié)的敏感性較差。

盡管發(fā)現(xiàn)直徑>2 cm和縱橫比≥1在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01），但它們都不包含在多預(yù)測模型中。對于良性結(jié)節(jié)，當(dāng)體積較大引起壓迫癥狀或影響外觀時(shí)，患者將接受手術(shù)，而這會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）的指南，當(dāng)結(jié)節(jié)直徑增加20%，也就是在兩個(gè)或兩個(gè)以上的切面增長至少2 mm，體積增加大約50%，均被認(rèn)為是結(jié)節(jié)生長過快，考慮惡性結(jié)節(jié)的可能[21]；而一些研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤生長速度并不能區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。所以對結(jié)節(jié)增長的定義尚不清楚，因此不包括在本研究。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了大量直徑較小的惡性腫瘤，因此縱橫比≥1具有較低的特異性。

分層分析是由基于低回聲結(jié)節(jié)異常超聲成像特征的惡性風(fēng)險(xiǎn)分析所得。我們建議具有Ⅰ/Ⅱ級(jí)分級(jí)低回聲結(jié)節(jié)的患者應(yīng)該定期隨訪，絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌，包括大多數(shù)甲狀腺癌都被認(rèn)為是低度惡性，術(shù)后20年的存活率達(dá)99%。Ⅲ/Ⅳ級(jí)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者應(yīng)將低回聲結(jié)節(jié)的大小和患者的選擇等作為考慮是否行進(jìn)一步治療的因素。采用標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺全切除術(shù)加上輔助碘-131治療在低風(fēng)險(xiǎn)組具有高生存率[22]，一些研究者不建議對1 cm甚至更小的結(jié)節(jié)進(jìn)行治療，即使超聲提示有惡性可能。

本研究為回顧性研究，不可避免地存在選擇偏倚。本研究與臨床工作的預(yù)期相比，更多的惡性結(jié)節(jié)具有明顯的超聲良性成像特征，但這部分患者通常不進(jìn)行活檢或手術(shù)。此研究旨在確定如何避免或減少甲狀腺結(jié)節(jié)的過度診療，但未能提供甲狀腺癌的檢測能否改善患者預(yù)后的證據(jù)。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲成像特征的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)將是規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療及減少過度治療的第一步。

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（收稿日期：2016-11-18 本文編輯：李亞聰）