楊菁+雷源+邢輝

[摘要] 目的 分析子宮內(nèi)膜癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的影響因素。方法 回顧性分析2010年6月～2016年6月在湖北省襄陽市中心醫(yī)院首診并行手術(shù)治療的310例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料。 結(jié)果 30例（9.7%，30/310）患者發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。單因素分析顯示，子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移與病理類型、組織學(xué)分級、肌層浸潤深度、陰道浸潤、輸卵管轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹水細(xì)胞學(xué)、CA125水平相關(guān)（P < 0.05），與年齡、絕經(jīng)、宮頸浸潤無明顯相關(guān)性（P > 0.05）。多因素分析顯示，子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素包括腹水陽性、高水平CA125、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、組織學(xué)分級G2～G3、病理類型為非腺癌、輸卵管轉(zhuǎn)移陽性（P < 0.05）。 結(jié)論 腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性、高水平CA125、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、組織學(xué)分級G2～G3、病理類型為非腺癌、輸卵管轉(zhuǎn)移陽性是子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢存在可能性，但仍需多中心大樣本量研究。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜癌；卵巢；轉(zhuǎn)移；危險因素

[中圖分類號] R734 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0073-04

[Abstract] Objective To study the influence factor of ovarian metastasis in endometrial carcinoma. Methods 310 cases of patients with endometrial carcinoma who were first diagnosed and operatively treated in Xiangyang Central Hospital from June 2010 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results 30 cases （9.7%） had ovarian metastasis in 310 cases of endometrial carcinoma. Single factor analysis showed that pathological type， histological grade， depth of myometrial invasion， vaginal invasion， fallopian tubes metastasis， lymph node metastasis， peritoneal fluid cytology， CA125 were significantly associated with ovarian metastasis （P < 0.05）， while age， menopause， cervical invasion were not significantly associated with ovarian metastasis （P > 0.05）. Multiple factors analysis showed that， independent risk factors of ovarian metastasis included positive peritoneal fluid cytology， higher CA125 level， positive lymph node metastasis， histological grade G2-G3， non-adenocarcinoma， positive fallopian tubes metastasis （P < 0.05）. Conclusion Positive peritoneal fluid cytology， higher CA125 level， positive lymph node metastasis， histological grade G2-G3， non-adenocarcinoma， positive fallopian tubes metastasis are the independent predictive factors of ovarian metastasis in endometrial carcinoma. Ovarian preservation in patients with endometrial carcinoma is feasible， however， multi-center and larger sample research is necessary.

[Key words] Endometrial carcinoma； Ovarian； Metatasis； Risk factors

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年遞增，甚至于部分歐美國家，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率已上升到女性生殖道惡性腫瘤首位[1]。手術(shù)、放療及化療仍然是其主要的治療方式。目前，手術(shù)是早期子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段，切除雙側(cè)卵巢依然為大多數(shù)臨床醫(yī)生的首選。但是雙側(cè)卵巢的失去對于部分年輕子宮內(nèi)膜癌患者而言，會導(dǎo)致絕經(jīng)狀態(tài)提前，伴隨而來的是生活質(zhì)量下降。宮頸癌、卵巢癌[3-4]患者手術(shù)治療中保留卵巢已成為可能，而子宮內(nèi)膜癌患者是否保留卵巢則尚未達(dá)成統(tǒng)一共識。目前有數(shù)據(jù)表明，子宮內(nèi)膜癌患者中絕經(jīng)前婦女占25%左右[2]，故提早檢測子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)卵巢轉(zhuǎn)移的高危因素，對于子宮切除術(shù)中決策是否保存患者卵巢具有重要參考意義。本次研究旨在分析子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，而子宮內(nèi)膜癌患者能否保留卵巢需要進(jìn)一步大樣本量的研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年6月～2016年6月在湖北省襄陽市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行手術(shù)治療且經(jīng)術(shù)后病理活組織檢查進(jìn)一步確診為子宮內(nèi)膜癌310例患者資料。所有患者均行手術(shù)治療，并按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）2009年修訂的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期標(biāo)準(zhǔn)分期或再分期。排除術(shù)前有化療、放療或激素治療史患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者免簽署知情同意書。

1.2 方法

通過收集整理近6年我院臨床收入的310例患者的手術(shù)、病理資料，分析其年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、病理分類、組織學(xué)分級、宮頸浸潤與否、肌層不同浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、是否有輸卵管轉(zhuǎn)移、腹水細(xì)胞學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物CA125水平等指標(biāo)與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

310例患者中，年齡35～78歲，中位年齡為55歲，其中≤45歲54例，>45歲256例；已絕經(jīng)182例，未絕經(jīng)128例；按FIGO 2009年手術(shù)-病理分期為Ⅰa期91例，Ⅰb期106例，Ⅰc期34例，Ⅱ期27例，Ⅲa期22例，Ⅲb期5例，Ⅲc期23例，Ⅳb期2例；按WHO/ISGP病理分類，內(nèi)膜樣腺癌280例，非內(nèi)膜樣癌30例；按FIGO 1988年提出的內(nèi)膜樣癌組織3級分類法分為G1 142例，G2～G3 168例。310例患者中，發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移30例，占9.7%。

2.2 子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移影響因素分析

單因素分析顯示：子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移與病理類型、組織分化程度學(xué)分級、肌層浸潤深度、陰道浸潤、輸卵管轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹水細(xì)胞學(xué)、CA125水平相關(guān)（P < 0.05），與年齡、絕經(jīng)、宮頸浸潤無明顯相關(guān)性（P > 0.05）。見表1。

多因素分析顯示，子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素包括腹水陽性、高水平CA125、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、組織學(xué)分級G2～G3、病理類型為非腺癌、輸卵管轉(zhuǎn)移陽性（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況

針對子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，國外較國內(nèi)稍高。國外研究者M(jìn)ackillop等[5]統(tǒng)計(jì)了近2000例經(jīng)手術(shù)子宮內(nèi)膜癌患者中卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率為6%。國內(nèi)學(xué)者王芝英等[6]統(tǒng)計(jì)了近500例子宮內(nèi)膜癌患者，卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為8%。柴蕓等[7]統(tǒng)計(jì)320例子宮內(nèi)膜癌患者，卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為5%。另外，李永康等[8]研究900例患者中約有6%發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移危險因素存在一定差異，考慮到人種、就醫(yī)觀念、診療技術(shù)、地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件允許下的衛(wèi)生保障水平差異等多方面因素影響，綜合國內(nèi)外報道為2.4%～14.1%[9-12]。我院2010年6月～2016年6月手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜癌患者共310例，其中發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移者30例，發(fā)生率為9.7%，尚屬于正常發(fā)病率區(qū)間內(nèi)。

3.2 子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)卵巢轉(zhuǎn)移的影響因素分析

就目前而言，普遍認(rèn)同的子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移方式主要有兩種。①直接擴(kuò)散：癌細(xì)胞可經(jīng)子宮角延至輸卵管，通過輸卵管蔓延至卵巢，或癌細(xì)胞經(jīng)輸卵管種植于卵巢。②淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞可通過子宮底部癌灶沿闊韌帶上部淋巴管網(wǎng)，經(jīng)由骨盆漏斗韌帶侵襲至卵巢，與下部的卵巢集合淋巴管吻合，逆行侵入卵巢。位于卵巢內(nèi)部的轉(zhuǎn)移，主要經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移，這也是主要的轉(zhuǎn)移途徑[13]。鮮見有關(guān)于血性轉(zhuǎn)移的相關(guān)報道。

有國內(nèi)學(xué)者研究報道顯示：子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)卵巢轉(zhuǎn)移與組織學(xué)分級、病理類型、肌層浸潤、脈管瘤栓、宮頸浸潤、輸卵管轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移、腹水細(xì)胞學(xué)陽性、腹腔大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清腫瘤標(biāo)志物CA125有關(guān)[14-15]，而與年齡無顯著相關(guān)[16-21]。對于年齡因素，本研究顯示，年齡≤45歲與>45歲患者的卵巢轉(zhuǎn)移率分別為8%、10%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），這一結(jié)果也為年輕患者保留卵巢提供了一定依據(jù)。

子宮內(nèi)膜癌病理類型多以子宮內(nèi)膜樣腺癌常見，與腺癌比較，非腺癌的惡性程度高，治療效果差，預(yù)后效果欠佳。本研究中非腺癌患者中發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移率為23%，而腺癌患者中發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移率為8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素分析顯示，病理類型為非腺癌是子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)卵巢轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素（P < 0.05）。

組織學(xué)分級與子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，無論單因素或多因素分析均顯示組織學(xué)分級與子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。分化程度高的腫瘤浸潤性差，而分化程度低的腫瘤浸潤能力強(qiáng)，易發(fā)生轉(zhuǎn)移且復(fù)發(fā)率大大增加。本研究中組織學(xué)分級G1與G2～G3卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素分析顯示，組織學(xué)分級為G2～G3是子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素（P < 0.05）。

輸卵管轉(zhuǎn)移已經(jīng)提示子宮內(nèi)膜癌向?qū)m外轉(zhuǎn)移，其發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的可能性也更大。本研究單因素分析顯示，輸卵管轉(zhuǎn)移患者中發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移率為41%，與無輸卵管轉(zhuǎn)移的患者發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移率為7%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素分析顯示，輸卵管轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)卵巢轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素（P < 0.05）。

CA125是卵巢上皮癌的特異性標(biāo)志物，是胚胎期體腔上皮的抗原。子宮內(nèi)膜癌來源苗勒管上皮，苗勒管上皮來源于體腔上皮，因此，CA125是卵巢上皮癌和子宮內(nèi)膜癌的共有抗原，子宮內(nèi)膜癌也可使血清CA125呈現(xiàn)陽性。由于子宮內(nèi)膜癌的病灶小，且多由宮腔內(nèi)向外發(fā)展，進(jìn)入血循環(huán)中的量較少，所以早期子宮內(nèi)膜癌患者血清CA125可呈現(xiàn)陰性；當(dāng)子宮內(nèi)膜癌擴(kuò)散至子宮外，則可呈現(xiàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)。國內(nèi)相關(guān)報道中提到血清HE4和CA125聯(lián)合預(yù)測子宮內(nèi)膜癌患者宮外轉(zhuǎn)移比單項(xiàng)檢測更具優(yōu)勢[22-24]。因條件限制，我院尚未開展對子宮內(nèi)膜癌患者血清HE4檢測。本研究中單因素分析顯示，高血清CA125水平患者發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移率為44%，與低血清CA125水平患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素分析涉及血清腫瘤標(biāo)志物CA125的檢測，其結(jié)果顯示CA125是卵巢轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險因素（P < 0.05）。術(shù)前血清CA125是預(yù)示子宮外轉(zhuǎn)移的重要參考因素。

據(jù)李隆玉等[22]研究結(jié)果表明，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性是與子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)卵巢轉(zhuǎn)移關(guān)系最緊密的因素，并認(rèn)同以淋巴轉(zhuǎn)移為主要途徑。而腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽性則是排第2位的危險因素，符合直接蔓延轉(zhuǎn)移途徑。本研究發(fā)現(xiàn)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率為31%，與無淋巴轉(zhuǎn)移患者卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率為4%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。本研究中腹水細(xì)胞學(xué)陽性患者中發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移率為59%，與腹水細(xì)胞學(xué)陰性的患者中發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移率為3%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素分析中顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹水細(xì)胞學(xué)陽性均為子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)卵巢轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素（P < 0.05）。

3.3 有關(guān)年輕子宮內(nèi)膜癌患者卵巢保留的可行性問題

對于年輕子宮內(nèi)膜癌患者是否保留卵巢，目前國內(nèi)外依然缺乏有效循證依據(jù)以供參考。Perri等[25]對27例早期患者行卵巢保留手術(shù)治療后給予長期的激素治療后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)有2例發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。也有其他類似研究報道，統(tǒng)計(jì)102例45歲以下的年輕患者中有26%伴發(fā)卵巢轉(zhuǎn)移[23]。韓國婦科腫瘤協(xié)會對近500例Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌保留卵巢患者進(jìn)行觀察分析，結(jié)果顯示：保留卵巢并不影響患者生存結(jié)局[24]。吳玉梅等[26]對近800例子宮內(nèi)膜癌患者中伴卵巢轉(zhuǎn)移者進(jìn)行5年隨訪，分析發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移組5年生存率為87%，無卵巢轉(zhuǎn)移組5年生存率為96%，兩組比較差異明顯。Sun等[27]通過Meta分析結(jié)果顯示，行卵巢保留手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌早期患者總生存率較切除卵巢的患者無明顯差別。

綜上所述，本研究單因素分析顯示：子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移與病理類型、組織學(xué)分級、肌層浸潤深度、陰道浸潤、輸卵管轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹水細(xì)胞學(xué)、CA125水平相關(guān)，與年齡、絕經(jīng)、宮頸浸潤無明顯相關(guān)性。多因素分析顯示，子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素包括腹水陽性、高水平CA125、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、組織學(xué)分級G2～G3、病理類型為非腺癌、輸卵管轉(zhuǎn)移陽性。國內(nèi)外學(xué)者對于子宮內(nèi)膜癌卵巢去留問題缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對于具體手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的建立，仍然需要以多中心、大樣本量研究為基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2017-01-20 本文編輯：程 銘）