黃遠(yuǎn)清　楊福周　易遠(yuǎn)歷　陳奇鳴

【摘要】 目的：研究帶腓腸神經(jīng)供應(yīng)血管的逆行筋膜蒂皮瓣（FPSF）在足背皮膚軟組織缺損移植修復(fù)中的臨床應(yīng)用。方法：選取本院2013年7月-2015年7月期間25例足背部皮膚軟組織缺損患者臨床資料、9例健康體檢者臨床資料、成人尸體標(biāo)本6具共12側(cè)肢體。足背部皮膚軟組織缺損患者采用FPSF移植修復(fù)，9例健康體檢者以彩超血管探測(cè)儀對(duì)體檢者小腿部遠(yuǎn)端后外側(cè)腓動(dòng)脈的肌間隔支、終支進(jìn)行探測(cè)，并對(duì)成人尸體標(biāo)本6具共12側(cè)肢體予腓腸神經(jīng)及其供應(yīng)血管的解剖觀察。結(jié)果：（1）25例足背部皮膚軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)全部成活。皮瓣最大（18.0×13.0）cm2，最?。?.0×2.5）cm2。其中1例由于靜脈回流受阻有小部分壞死出現(xiàn)，其余24例均無(wú)并發(fā)癥。經(jīng)18個(gè)月隨訪，復(fù)診時(shí)患者足背部皮瓣彈性良好、均未見(jiàn)畸形。（2）標(biāo)本解剖所見(jiàn)，小隱靜脈由足背靜脈弓及其中外側(cè)緣的匯合處發(fā)起，自外踝的后緣與跟腱直接上行，至腘窩下角穿過(guò)深筋膜，再經(jīng)腓腸肌的兩頭間上行，注入腘靜脈。小腿后部、足外側(cè)部淺層結(jié)構(gòu)靜脈血匯至小隱靜脈，且小隱靜脈伴行腓腸神經(jīng)，相距1～10 mm。（3）體檢彩超組腓動(dòng)脈終支、肌間隔支距外踝距離與尸檢標(biāo)本組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：帶腓腸神經(jīng)供應(yīng)血管的逆行FPSF，不僅具有皮瓣血運(yùn)佳、血管神經(jīng)蒂長(zhǎng)、變異小、旋轉(zhuǎn)范圍大、易成活等特點(diǎn)，而且兼具充分的靜脈回流、可靠的動(dòng)脈供血、切取皮瓣時(shí)操作簡(jiǎn)單、無(wú)需血管吻合、不影響主干動(dòng)脈等多方面優(yōu)勢(shì)，適用于足背皮膚軟組織缺損的移植修復(fù)，效果顯著，應(yīng)予推廣。

【關(guān)鍵詞】 筋膜蒂皮瓣； 腓腸神經(jīng)； 營(yíng)養(yǎng)血管； 足背皮膚軟組織缺損； 移植

Study on Anatomy of Vessels and Nerves of Lateral Dorsum of Foot and Clinical Application of Retrograde Fascia Pedicle Skin Flap of Lateral Dorsum of Foot/HUANG Yuan-qing，YANG Fu-zhou，YI Yuan-li，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：018-022

【Abstract】 Objective：To study the clinical application of retrograde FPSF（fascia pedicle skin flap） with nutrient vessels of gastrocnemius nerve in transplantation of instep skin and soft tissue defect.Method：From July 2013 to July 2015，the clinical data of 25 cases with instep skin and soft tissue defect and 9 health cases and 12 lower limbs of 6 adult cadavers in our hospital were selected.25 cases with instep skin and soft tissue defect were treated by transplantation of FPSF.Intermuscular septum branches and end branches of peroneal arteries of distal posterolateral shanks of 9 health cases were detected by vascular ultrasound detector.Anatomies of gastrocnemius nerves and its nutrient vessels of 12 sides of limbs of 6 adult cadaver specimens were observed.Result：（1）All flap survived，maximum was （18.0×13.0）cm2 and minimum was （3.0×2.5）cm2.There were 1 cases with a small part of necrosis due to the obstruction of venous reflux and 24 cases without complications.After 18 months of follow-up，the elasticity of flaps were good and there were no deformity.（2）According to the anatomical，small saphenous vein originated in the confluence of foot dorsal venous arch and its lateral border，ran up along the lateral malleolus trailing edge and the achilles tendon directly，was through the deep fascia in popliteal fossa，passed between the heads of the gastrocnemius muscle and drained into the popliteal vein.Shallow venous blood of the back of shank and the lateral of foot was remitted to the small saphenous vein，small saphenous vein accompanied with sural nerve and distance was about 1-10 mm.（3）Compared distance from peroneal artery end branch and intermuscular septum branch to lateral malleolus of medical ultrasound group with those of autopsy specimens group，the differences had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion：Retrograde FPSF with nutrient vessels of gastrocnemius nerve not only has the advantages of good flap blood，long neurovascular pedicle，little variation，wide rotation range and easy to survive，but also possess enough venous reflux，reliable artery，simple operation to cut flap，no need to anastomose vessels，no effect on the main artery and many other advantages，so it is suitable for transplantation of instep skin and soft tissue defect，whose effect is significant and which should be popularized.

【Key words】 Fascia pedicle skin flap； Gastrocnemius nerve； Nutrient vessels； Instep skin and soft tissue defect； Transplantation

First-authors address：Huizhou Central Peoples Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.005

目前，皮瓣移植已經(jīng)成為對(duì)軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)的一種常用方法。筋膜蒂皮瓣（FPSF）是近年來(lái)被臨床采用的含有深筋膜結(jié)構(gòu)的一種新型皮瓣，F(xiàn)PSF經(jīng)過(guò)不斷完善已基本符合成熟皮瓣標(biāo)準(zhǔn)[1]。但手術(shù)實(shí)際操作過(guò)程中，仍需歸納、總結(jié)、創(chuàng)新、改進(jìn)一些具體環(huán)節(jié)，使FPSF更為便利的被臨床應(yīng)用。同時(shí)，F(xiàn)PSF也存在一定的臨床并發(fā)癥，多數(shù)研究顯示，皮瓣成活與皮瓣面積、靜脈血運(yùn)具有密切關(guān)系[2]。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，皮瓣移植、理想修復(fù)需對(duì)供區(qū)皮瓣的血管解剖非常清晰，而靜脈交通支與靜脈回流及其所營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)間關(guān)系目前的報(bào)道較少，為了FPSF在臨床應(yīng)用時(shí)能夠進(jìn)一步改進(jìn)、完善，以提高皮瓣的成活率。本文選取本院25例足背部皮膚軟組織缺損患者臨床資料、9例健康體檢者臨床資料、成人尸體標(biāo)本6具共12側(cè)肢體，對(duì)帶腓腸神經(jīng)供應(yīng)血管的逆行FPSF作應(yīng)用研究，同時(shí)也為科學(xué)、合理制定足背皮膚軟組織缺損移植修復(fù)方案，有效提高皮瓣的成活率，提供進(jìn)一步理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年7月-2015年7月25例足背部皮膚軟組織缺損患者臨床資料、9例健康體檢者臨床資料、成人尸體標(biāo)本6具共12側(cè)肢體。25例患者中男14例，女11例，年齡17～61歲，平均（31.26±3.55）歲，致傷原因：交通事故傷12例、降落傷4例、重物砸傷3例、感染所致軟組織缺損2例、其他原因所致軟組織缺損4例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng) 患者呈側(cè)臥位或俯臥位，給予硬膜外麻醉及常規(guī)缺損區(qū)清創(chuàng)，使創(chuàng)緣周圍的皮下游離達(dá)到1.0 cm，濕紗布保護(hù)創(chuàng)面，待清創(chuàng)完畢重新?lián)Q另一套器械包進(jìn)行皮瓣切取。

1.2.2 設(shè)計(jì)皮瓣 參考待修復(fù)創(chuàng)面形狀、大小，于小腿后部正中線的中上1/3位置進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，以腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、腓腸淺動(dòng)脈形成的神經(jīng)血管束為軸心線，將跟腱、外踝中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)作連線得到體表投影，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為位于外踝后上方的5～7 cm位置，雙側(cè)均在側(cè)中線以內(nèi)。之后參考所需的受區(qū)蒂長(zhǎng)度，自選取皮瓣軸心線畫出對(duì)稱皮瓣切取標(biāo)記，應(yīng)超過(guò)20.0%受區(qū)面積，所選皮瓣的遠(yuǎn)端可接近腘窩位置。

1.2.3 切取皮瓣 自標(biāo)記皮瓣近端逐層將皮膚、深筋膜切開并找到腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、腓腸淺動(dòng)脈，需確認(rèn)其位于皮瓣內(nèi)。于皮瓣的近端直接將腓腸神經(jīng)、腓腸淺動(dòng)脈切斷，同時(shí)切斷并結(jié)扎小隱靜脈。向遠(yuǎn)端將皮瓣深筋膜、血管神經(jīng)束連同皮瓣一并掀起，且在切取時(shí)需注意對(duì)皮瓣、深筋膜進(jìn)行縫合固定，防止深筋膜、皮膚剝離對(duì)血運(yùn)造成影響。之后將蒂部皮膚切開，游離皮瓣至兩側(cè)，筋膜蒂需帶有神經(jīng)血管束，保留3～4 cm寬，再翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋于創(chuàng)面。如創(chuàng)面的條件較差，需于皮瓣血管蒂位置保留皮橋1～2 cm。最后以中厚皮片進(jìn)行游離移植或直接閉合供區(qū)。

1.2.4 旋轉(zhuǎn)皮瓣與移植 將已經(jīng)切取皮瓣進(jìn)行適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，再于缺損部位覆蓋。對(duì)缺損周圍的皮膚與皮瓣邊緣固定時(shí)，皮瓣下方需盡可能置引流片防止出現(xiàn)過(guò)多血腫，從而進(jìn)一步優(yōu)化皮瓣血運(yùn)。

1.2.5 改良手術(shù) （1）如為擇期手術(shù)者，在術(shù)前需對(duì)小腿后方供區(qū)皮膚進(jìn)行牽拉松馳，以便對(duì)供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行直接縫合；（2）在切取皮瓣時(shí)可以將蒂部范圍擴(kuò)大，盡量帶皮膚3～5 cm寬，使其呈橢圓形皮瓣，以便蒂部在轉(zhuǎn)移后的創(chuàng)面縫合，同時(shí)防止皮瓣蒂部經(jīng)由皮下隧道引發(fā)蒂部壓力增大、破壞皮瓣血運(yùn)；（3）如果皮瓣的面積截取過(guò)大，考慮皮瓣的靜脈回流改善，也可對(duì)內(nèi)踝處的大隱靜脈與皮瓣內(nèi)的小隱靜脈的斷端給予端側(cè)吻合；（4）在對(duì)足背外側(cè)、靠近足跟部皮膚進(jìn)行缺損修復(fù)時(shí)，考慮皮瓣感覺(jué)的恢復(fù)，還可將足背、外踝側(cè)的淺筋膜內(nèi)的腓淺神經(jīng)與腓腸神經(jīng)進(jìn)行吻合；（5）皮瓣筋膜蒂交腿部位盡量帶皮膚寬3～5 cm，可無(wú)需縫蒂部皮管，且筋膜側(cè)以凡士林紗布縫合對(duì)側(cè)皮膚，作為創(chuàng)面的臨時(shí)封閉，至3周時(shí)斷蒂，防止由于蒂部的皮管成形造成的局部張力，有助于皮瓣的靜脈回流；（6）如果足背外側(cè)靠近根部有交腿皮瓣，則可以骨圓針2～3枚對(duì)雙脛骨予平行固定或以單臂支架進(jìn)行外固定代替石膏固定，便于術(shù)后康復(fù)、治療。

1.2.6 術(shù)后處理 在術(shù)后需確保不壓迫皮瓣及其底部，保持病房環(huán)境在28 ℃，也可對(duì)皮瓣區(qū)進(jìn)行烤燈保暖。全部患者均予抗凝、抗炎、抗痙攣常規(guī)治療。如皮瓣有明顯腫脹，則可于皮瓣的遠(yuǎn)端皮緣切3～5 mm小口，給3～5 d臨時(shí)性皮瓣遠(yuǎn)端放血，以避免靜脈回流受阻；如患者出現(xiàn)如神經(jīng)激惹、石膏壓迫、包扎過(guò)緊等疼痛，需認(rèn)真分析原因并及時(shí)處理；同時(shí)需對(duì)皮瓣遠(yuǎn)端及皮瓣周圍皮膚的血運(yùn)、顏色、溫度等進(jìn)行密切觀察；可于術(shù)后的14 d時(shí)拆線，待拆線完畢仍需以卷帶或膠布進(jìn)行數(shù)天固定，避免傷口裂開。

1.3 標(biāo)本解剖 對(duì)成人尸體標(biāo)本6具共12側(cè)肢體予腓腸神經(jīng)及其供應(yīng)血管的解剖觀察。以外踝部與腓骨頭進(jìn)行水平的環(huán)行切開，自皮膚、深筋膜達(dá)肌膜淺層，之后于后正中線再將皮膚切開，自淺筋膜層予銳性分離，將皮膚掀開并向兩側(cè)將皮瓣掀起，待淺筋膜內(nèi)神經(jīng)血管充分暴露，以游標(biāo)卡尺由遠(yuǎn)端向近端依次完成腓動(dòng)脈終支、腓動(dòng)脈的肌間隔支、腘窩中間的皮動(dòng)脈降支測(cè)量，并于手術(shù)顯微鏡及肉眼下對(duì)進(jìn)入到腓腸神經(jīng)發(fā)出位置、動(dòng)脈數(shù)量進(jìn)行觀察，同時(shí)觀察腓腸神經(jīng)與小隱靜脈間的關(guān)系。之后自深筋膜向肌腹淺層繼續(xù)解剖，自深筋膜深層將皮瓣向兩側(cè)掀起，對(duì)肌間隔、肌膜的穿出皮支進(jìn)行觀察及測(cè)量，包括數(shù)量、大體形態(tài)及出現(xiàn)率等。

1.4 彩超血管探測(cè) 另選取9例健康體檢者，以彩超血管探測(cè)儀對(duì)體檢者小腿部遠(yuǎn)端后外側(cè)腓動(dòng)脈的肌間隔支、終支進(jìn)行探測(cè)，并對(duì)外踝最頂點(diǎn)與皮支穿出點(diǎn)間距以尺子測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腓腸神經(jīng)與小隱靜脈的關(guān)系 標(biāo)本解剖所見(jiàn)，小隱靜脈由足背靜脈弓及其中外側(cè)緣的匯合處發(fā)起，自外踝的后緣與跟腱直接上行，至腘窩下角穿過(guò)深筋膜，再經(jīng)腓腸肌的兩頭間上行，注入腘靜脈。小腿后部、足外側(cè)部淺層結(jié)構(gòu)靜脈血匯至小隱靜脈，且小隱靜脈伴行腓腸神經(jīng)，相距1～10 mm。成人尸體標(biāo)本6具共12側(cè)肢體不同部位與腓腸神經(jīng)伴行的小隱靜脈出現(xiàn)率。

2.2 腓腸神經(jīng)血供的標(biāo)本解剖特點(diǎn) 根據(jù)標(biāo)本解剖所見(jiàn)，腓腸神經(jīng)的周圍伴行細(xì)小動(dòng)脈數(shù)支，互相吻合，除外營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，由遠(yuǎn)端到近端還發(fā)出腓動(dòng)脈終支、腓動(dòng)脈的肌間隔支、腘窩中間的皮動(dòng)脈降支。對(duì)腓腸神經(jīng)提供血運(yùn)的營(yíng)養(yǎng)吻合支距外踝距離、口徑測(cè)量。

2.3 健康體檢者彩超血管探測(cè) 體檢彩超組腓動(dòng)脈終支、肌間隔支距外踝距離與尸檢標(biāo)本組對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 可營(yíng)養(yǎng)腓腸神經(jīng)血管的逆行FPSF臨床應(yīng)用 在本組中，25例足背部皮膚軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)全部成活。皮瓣最大（18.0×13.0）cm2，最?。?.0×2.5）cm2。其中1例由于靜脈回流受阻有小部分壞死出現(xiàn)，其余24例均無(wú)并發(fā)癥。經(jīng)18個(gè)月隨訪，復(fù)診時(shí)患者足背部皮瓣彈性良好、均未見(jiàn)畸形。

3 討論

目前，皮瓣移植的關(guān)注點(diǎn)逐漸由單純的注重移植后皮瓣成活率轉(zhuǎn)向注重供區(qū)損失的最小化、皮瓣切取的難易程度、移植操作等方面[4-5]。在對(duì)皮膚血供、皮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管間相互關(guān)系的研究中，皮動(dòng)脈伴行皮神經(jīng)已經(jīng)被證實(shí)[6]，而深筋膜皮神經(jīng)的伴行血管不僅兼顧營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，還可發(fā)出皮支對(duì)相應(yīng)皮膚起到血運(yùn)供養(yǎng)作用。研究顯示，由于神經(jīng)伴行血管的口徑細(xì)小，部分呈叢狀環(huán)繞分布于神經(jīng)走行，所以，移植修復(fù)要切忌將血管游離于神經(jīng)旁，僅供養(yǎng)筋膜蒂皮瓣（FPSF），應(yīng)使伴行血管、神經(jīng)一并游離，共同構(gòu)成血管蒂，才是皮瓣移植提高成活率的根本所在[7]。

帶腓腸神經(jīng)供應(yīng)血管的逆行FPSF移植是目前足背、足跟、小腿下段修復(fù)比較常用的方法[8]，但并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生，多數(shù)與靜脈回流路徑、皮瓣面積截取有關(guān)。本文對(duì)帶腓腸神經(jīng)供應(yīng)血管的逆行FPSF遠(yuǎn)端蒂血管、交通支進(jìn)行解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，小隱靜脈由足背靜脈弓及其中外側(cè)緣的匯合處發(fā)起，自外踝的后緣與跟腱直接上行，至腘窩下角穿過(guò)深筋膜，再經(jīng)腓腸肌的兩頭間上行，注入腘靜脈。小腿后部、足外側(cè)部淺層結(jié)構(gòu)靜脈血匯至小隱靜脈，且小隱靜脈伴行腓腸神經(jīng)，相距1～10 mm。而腓腸神經(jīng)的周圍伴行細(xì)小動(dòng)脈數(shù)支，互相吻合，除外營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，由遠(yuǎn)端到近端還發(fā)出腓動(dòng)脈終支、腓動(dòng)脈的肌間隔支、腘窩中間的皮動(dòng)脈降支。

關(guān)于FPSF皮瓣的血供特點(diǎn)方面，由于小腿的深筋膜皮瓣不僅需由脛前、脛后動(dòng)脈供血，而且腘動(dòng)脈分支、腓動(dòng)脈、腘動(dòng)脈伴行的靜脈也均參與供血，即于小腿筋膜的淺面組成后、外、內(nèi)三組縱向血管叢[9]。而FPSF皮瓣主要依靠后側(cè)血管叢供血，據(jù)研究證實(shí)，腓腸神經(jīng)除了與腓腸動(dòng)脈伴行，沿途可發(fā)出分支供給神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也有分支發(fā)出對(duì)皮膚供血，形成皮下組織的筋膜血管網(wǎng)，并且腓動(dòng)脈的肌間隔皮支與小腿遠(yuǎn)端血供形成恒定吻合，所以FPSF皮瓣的關(guān)鍵血供為真皮內(nèi)、皮下、深筋膜三組動(dòng)脈血管網(wǎng)構(gòu)成[10-11]。而小腿部FPSF皮瓣蒂部包括主干靜脈、皮神經(jīng)，則說(shuō)明皮瓣內(nèi)不僅具備供應(yīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的血管系統(tǒng)，而且具備供應(yīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)的血管系統(tǒng)，在同時(shí)有兩組系統(tǒng)支配下，皮瓣擁有更為充分血供[12]。

在皮瓣面積、皮瓣蒂長(zhǎng)度方面，皮瓣大小不僅需由患者的個(gè)體化決定，如伴行腓腸神經(jīng)的腓腸動(dòng)脈較粗大、且皮瓣蒂短，所選皮瓣則可適當(dāng)擴(kuò)大，但皮瓣小更易于成活。所以皮瓣近緣在腘窩橫紋以內(nèi)，則可截取小面積皮瓣[13]。

在手術(shù)技巧方面，最初皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，選擇面積要適當(dāng)作15.0%的放大，且有足夠長(zhǎng)的蒂長(zhǎng)。在對(duì)皮瓣進(jìn)行游離時(shí)，也要避免深筋膜與皮瓣皮膚剝脫，避免誤傷到踝上位置的血管穿支。由于腓腸神經(jīng)具有多種解剖類型，但均需以小隱靜脈找到為準(zhǔn)。而皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)后要松，保持自然弧度，避免扭曲蒂部。將蒂部的皮下隧道適當(dāng)放寬，避免壓迫蒂部，如創(chuàng)面較差則置皮橋，確保蒂部松弛。部分患者術(shù)后初期有足背外側(cè)的皮膚感覺(jué)消失表現(xiàn)，3～6個(gè)月后逐漸恢復(fù)[14]。

在FPSF皮瓣神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血供方面，淺表的皮神經(jīng)均具備營(yíng)養(yǎng)血管。主要源自各知名血管直接皮支、肌肉穿支、肌間穿支，到達(dá)神經(jīng)后多以降支、升支及組合形式，向神經(jīng)組織穿入或于神經(jīng)外膜攀附，也可見(jiàn)于包繞神經(jīng)的血管網(wǎng)絡(luò)[15-16]。如有神經(jīng)分支發(fā)出，則也相應(yīng)有血管分支發(fā)出，兩者多數(shù)伴行，僅少數(shù)間距<5.0 cm。即營(yíng)養(yǎng)血管以神經(jīng)走向?yàn)檩S，構(gòu)成縱形血管網(wǎng)。

在靜脈血運(yùn)方面，尸檢解剖顯示，標(biāo)本雙下肢的主干靜脈均具備伴行動(dòng)脈，呈獨(dú)立性，目的為營(yíng)養(yǎng)血管，且伴行動(dòng)脈能夠發(fā)出皮支以營(yíng)養(yǎng)皮膚，同真皮下的血管網(wǎng)間互相吻合。所以除外神經(jīng)，同樣有專門的營(yíng)養(yǎng)血管與靜脈伴行，也是靜脈蒂FPSF成活的根本。

在皮瓣范圍選取方面，神經(jīng)旁的營(yíng)養(yǎng)血管負(fù)責(zé)皮瓣供血，且營(yíng)養(yǎng)血管主要源于四肢的主要?jiǎng)用}皮支、穿支。神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管與皮支、穿支外徑間的吻合以及血管吻合部位的外徑均對(duì)選取皮瓣大小具有決定意義[17]。同時(shí)，蒂島狀皮瓣血流的逆行、順行也關(guān)鍵因素。此外，對(duì)于特定皮瓣而言，皮下血管、負(fù)責(zé)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的血管間吻合優(yōu)劣也會(huì)起到?jīng)Q定性作用。

依據(jù)標(biāo)本解剖所見(jiàn)，神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管均沿神經(jīng)行走，能夠發(fā)出分支吻合皮下血管，組合為垂直向血管、縱向軸血管網(wǎng)絡(luò)[18]。單獨(dú)FPSF血管系統(tǒng)多由皮下血管網(wǎng)、深筋膜血管網(wǎng)吻合。帶腓腸神經(jīng)供應(yīng)血管的逆行FPSF較單獨(dú)FPSF的血運(yùn)更為豐富。所以截取皮瓣的長(zhǎng)、寬比值較單獨(dú)FPSF大。帶腓腸神經(jīng)供應(yīng)血管的逆行FPSF僅需沿四肢的皮神經(jīng)進(jìn)行蒂部設(shè)計(jì)，四肢絕大多數(shù)部位均可形成，與軸FPSF類似。但FPSF皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)需選擇特定部位。同時(shí)，四肢皮神經(jīng)均有粗大的淺靜脈相伴，靜脈回流更為充分。此外，皮瓣切取時(shí)，由于深筋膜的血供特點(diǎn)，可以將深筋膜一并帶入皮瓣，血供則更為可靠。

在提高皮瓣成活率方面，帶腓腸神經(jīng)供應(yīng)血管的逆行FPSF移植時(shí)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)在外踝的上5～7 cm位置，如術(shù)前彩超血管探測(cè)更為安全[19]。此外，已有研究證實(shí)，使腓腸神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈有最低吻合支保留，即便皮瓣面積較小，仍然可以成活。所以，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)也可以放低，但需對(duì)吻合支進(jìn)行灌注，以明確該段動(dòng)脈的供血范圍[20]。同時(shí)，皮瓣切取時(shí)需攜帶筋膜，其基底寬≥3.0 cm，且皮瓣內(nèi)需有小隱靜脈、腓腸內(nèi)側(cè)的皮神經(jīng)，如果皮瓣的面積較大，還可有腓腸外側(cè)的皮神經(jīng)。在皮瓣側(cè)方切開時(shí)，應(yīng)把握皮瓣面積，自深筋膜向下進(jìn)行銳性剝離，并隨時(shí)對(duì)皮下組織、深筋膜進(jìn)行縫合，避免出現(xiàn)撕脫。在本組中，25例足背部皮膚軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)全部成活。皮瓣最大（18.0×13.0）cm2，最小（3.0×2.5）cm2。其中1例由于靜脈回流受阻有小部分壞死出現(xiàn)，其余24例均無(wú)并發(fā)癥。經(jīng)18個(gè)月隨訪，復(fù)診時(shí)患者足背部皮瓣彈性良好、均未見(jiàn)畸形。

綜上所述，帶腓腸神經(jīng)供應(yīng)血管的逆行FPSF，不僅具有皮瓣血運(yùn)佳、血管神經(jīng)蒂長(zhǎng)、變異小、旋轉(zhuǎn)范圍大、易成活等特點(diǎn)，而且兼具充分的靜脈回流、可靠的動(dòng)脈供血、切取皮瓣時(shí)操作簡(jiǎn)單、無(wú)需血管吻合、不影響主干動(dòng)脈等多方面優(yōu)勢(shì)，適用于足背皮膚軟組織缺損的移植修復(fù)，效果顯著，應(yīng)予推廣。

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（收稿日期：2017-05-09） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）