李承剛+夏勇+高雯+童江濤

[摘要] 目的 探討急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（pPCI）的老年患者，不同罪犯血管（IRA）對短期臨床預(yù)后的影響。 方法 選擇2015年1月～2016年4月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科行pPCI的下壁STEMI并成功開通靶血管的老年患者（≥60歲）133例。根據(jù)IRA不同將患者分為右冠狀動(dòng)脈組（RCA組，103例）和左回旋支組（LCX組，30例）。收集所有入選患者一般臨床資料并隨訪患者術(shù)后30 d內(nèi)主要不良心血管事件（MACE），包括心源性死亡、心力衰竭/心源性休克、惡性心律失常及靶血管血運(yùn)重建。 結(jié)果 RCA組術(shù)后7 d及隨訪30 d后所測得LVEF明顯低于LCX組[（47.1±8.4）%比（53.4±7.1）%，（49.5±8.9）%比（56.3±6.9%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。RCA組隨訪期內(nèi)共出現(xiàn)45例MACE事件，而LCX組MACE事件僅6例，RCA組MACE事件發(fā)生率明顯高于LCX組（43.7%比20.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 IRA為RCA的下壁STEMI老年患者短期臨床預(yù)后較LCX者差。

[關(guān)鍵詞] 老年患者；下壁心肌梗死；直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；罪犯血管；短期預(yù)后

[中圖分類號] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0056-04

[Abstract] Objective To investigate the elderly patients' short-term clinical prognosis of acute inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） with different infarct-related artery （IRA） undergoing primary percutaneous coronary intervention （pPCI）. Methods From January 2015 to April 2016， in Department of Cardiology of Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， 133 elderly patients （≥60 years） with the inferior wall STEMI undergoing pPCI successfully were selected. According to difference of IRA， the enrolled elderly patients were divided into rightcoronary artery group （RCA group， n = 103） and left circumflex group （LCX group， n = 30）. The patients' general clinical characteristic， and all patients followed up within 30 d of major adverse cardiovascular events （MACE）， including cardiacdeath， heart failure or cardiogenic shock， malignant arrhythmia and target vessel revascularization were collected. Results LVEF of RCA group after operation 7 d and follow-up 30 d were significantly lower than those of LCX group [（47.1±8.4）% vs （53.4±7.1）%， （49.5±8.9）% vs （56.3±6.9）%，]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. During the follow-up period， there were 45 MACE case in the group RCA， only 6 MACE cases in the group LCX. incidence of MACE in two groups was compared （43.7% vs 20.0%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion RCA induced inferior STEMI in elderly patients has a poorer short-term prognosis than LCX.

[Key words] Elderly patients； Inferior myocardial infarction； Primary percutaneous coronary intervention； Infarct-related artery； Short-termprognosis

隨著社會(huì)的發(fā)展、生活水平的提高，冠心病發(fā)病率急劇上升，同時(shí)急性下壁ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為冠心病最危急的一種急癥，其發(fā)病率也隨之越來越高。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，pPCI）作為快速、安全、高效開通罪犯血管（infarct-related artery，IRA）的一種治療手段，已被國內(nèi)外各大指南所推薦[1-4]。既往有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，前壁STEMI具有較低的左心室射血分?jǐn)?shù)，且慢性心力衰竭的發(fā)生率及累積的心源性死亡率要明顯高于下壁STEMI，前壁STEMI患者臨床預(yù)后較下壁STEMI者差。但下壁STEMI不同IRA的預(yù)后如何報(bào)道較少，而年齡≥60歲的老年患者下壁STEMI不同IRA的預(yù)后情況尚未見報(bào)道。本研究旨在通過對老年患者不同IRA的下壁STEMI臨床資料進(jìn)行分析，探討IRA不同所致的臨床預(yù)后的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年4月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科行pPCI的下壁STEMI并成功開通靶血管的老年患者（≥60歲）133例。根據(jù)IRA不同將患者分為右冠狀動(dòng)脈組（RCA組，103例）和左回旋支組（LCX組，30例）。其中RCA組103例，男59例、女44例，平均年齡為（71.1±7.8）歲；LCX組30例，男21例、女9例，平均年齡為（69.4±7.5）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)指南[1，6]定義的STEMI符合診斷者；同時(shí)根據(jù)心電圖，定位為下壁STEMI（包括合并正后壁、右心室梗死者）。所入選患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）證實(shí)IRA完全閉塞或者次全閉塞，即心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0～2級。左前降支（LAD）管腔狹窄≥50%視為LAD病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、外傷、心肌病、心肌炎、陳舊性心肌梗死、妊娠、腦血管意外、嚴(yán)重肝腎功能不全等情況。

1.2 方法

所有入選患者入院后立即完成病史采集、體格檢查和急診血液學(xué)檢查，同時(shí)進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。所有患者均采用Judkins法行急診CAG并完成pPCI治療。造影結(jié)果由兩位閱片豐富的副主任以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行分析，明確IRA及病變。根據(jù)病變特點(diǎn)予以適當(dāng)?shù)那蚰覕U(kuò)張及支架植入，最終開通IRA。術(shù)中Diver CE血栓抽吸導(dǎo)管（YZB/ITA 1685-2008，美國美敦力公司）、硝酸甘油（H2005788，四環(huán)藥業(yè)股份有限公司）或硝普鈉（H20033674，湖南科倫制藥有限公司）、替羅非班（H20041165，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)）根據(jù)IRA內(nèi)血栓情況應(yīng)用，支架植入靶病變后，殘余狹窄≥30%應(yīng)用球囊后擴(kuò)張。支架植入后，在無撕裂及夾層的情況下，遠(yuǎn)端前向血流仍未能達(dá)TIMI 3級者定義為無復(fù)流[7-8]。

收集入選患者一般臨床信息，包括性別、年齡、開通IRA時(shí)間、肌鈣蛋白T（cTNT）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高血壓病史、糖尿病史、梗死前有無心絞痛、心力衰竭（killip分級）、術(shù)后7 d及30 d后左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、30 d內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生等。CAG信息包括IRA、是否合并心力衰竭LAD病變、是否出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5者，采用Fisher精確法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

RCA組與LCX組兩組間除cTNT外，其他臨床資料如性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、合并LAD病變、無復(fù)流情況、梗死前有無心絞痛、心力衰竭情況（killip分級）、開通IRA時(shí)間、TC、TG、LDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后7 d MACE事件發(fā)生率

pPCI術(shù)后7 d時(shí)間內(nèi)，盡管在心源性死亡、心力衰竭/心源性休克及靶血管血運(yùn)重建方面兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。然而比發(fā)現(xiàn)RCA組惡性心律失常發(fā)生率明顯高于LCX組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）RCA組術(shù)后7 d總體MACE事件發(fā)生率高于LCX組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 隨訪30 d MACE事件發(fā)生率

兩組患者隨訪30 d，心源性死亡、心力衰竭/心源性休克及靶血管血運(yùn)重建等MACE事件發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），惡性心律失常發(fā)生率與術(shù)后7 d 發(fā)生率一致，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。RCA組的總體MACE事件發(fā)生較LCX組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后及隨訪30 d LVEF比較

相比于LCX組患者術(shù)后7 d的LVEF值為（53.4±7.1）%，RCA組LVEF明顯降低[（47.1±8.4）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組隨訪30 d LVEF值，RCA組低于LCX組低[（49.5±8.9）% 比（56.3±6.9）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的變化，冠心病的發(fā)病有著年輕化的特點(diǎn)。然而相比較于中青年患者，老年冠心病患者仍舊是STEMI的高危人群。其相對于中青年患者存在癥狀不典型、耐受性低、并發(fā)癥及合并癥多、恢復(fù)能力差、死亡率高等特點(diǎn)，仍需引起我們的重視。

下壁心肌主要由RCA和LCX供血，故雖然同為下壁STEMI，不同IRA所致的心肌受損，臨床上的治療及預(yù)后不盡相同[9-10]。有研究表明，在我國人群中85%的心臟冠狀動(dòng)脈分布為RCA優(yōu)勢型，同時(shí)90%的房室結(jié)支由RCA供血[11]。竇房結(jié)及房室結(jié)等心電傳導(dǎo)束血供多來自RCA，一旦其供血受阻，極易發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或室速/室顫等惡性心律失常。本研究也發(fā)現(xiàn)，在老年患者中，相對LCX梗死，RCA梗死所致的惡性心律失常發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對比術(shù)后7 d與隨訪30 d內(nèi)惡性心律失常發(fā)生情況，本研究發(fā)現(xiàn)下壁STEMI后惡性心律失常全部都發(fā)生于術(shù)后7 d內(nèi)。筆者認(rèn)為，一方面，此類患者心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定多發(fā)生于pPCI術(shù)中及再灌注后24 h內(nèi)，1周后的心肌電活動(dòng)多已趨于穩(wěn)定，不易再發(fā)生惡性心律失常。另一方面，此類患者一般在pPCI術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)觀察，1周后大多數(shù)患者撤除心電監(jiān)護(hù)觀察，所以即使這部分患者在脫離心電監(jiān)護(hù)后出現(xiàn)一過性無癥狀性惡性心律失常，也常常難以被發(fā)現(xiàn)。

cTNT作為心肌壞死的一項(xiàng)血液學(xué)檢查指標(biāo)，一般與梗死面積呈正相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)RCA組患者cTNT值較LCX組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。這表明RCA作為IRA，梗死面積較LCX大，受損的心肌細(xì)胞較LCX多。同時(shí)RCA梗死，特別是RCA近段梗死，這部分患者多合并右心室梗死，其心力衰竭及心源性休克發(fā)生率也較高[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱[13]，RCA梗死合并右室梗死所致心源性休克發(fā)生率與左心室相當(dāng)[13]。Ventetuolo等[14]也報(bào)道，RCA梗死合并右心室梗死后，其預(yù)后較單純RCA梗死要差。本研究發(fā)現(xiàn)，RCA作為IRA，雖然術(shù)后7 d及隨訪30 d內(nèi)的心源性休克發(fā)生率較LCX組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但其心源性休克發(fā)生率較LCX有升高的趨勢。而且由于本研究入組患者數(shù)量偏少，不能排除是樣本量較少所致的偏倚。最終，比較兩組術(shù)后7 d及隨訪30 d內(nèi)總體MACE發(fā)生率，RCA組均較LCX組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明RCA作為IRA的預(yù)后較LCX差。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，隨訪期間MACE事件多發(fā)生在術(shù)后7 d這段時(shí)間內(nèi)。這提示，對于下壁STEMI的老年患者，不僅要早期快速完成血運(yùn)重建，更要做好這些患者圍術(shù)期的管理。

此外，后間隔部與左室膈面等左心室部分區(qū)域也多由RCA優(yōu)勢型供血。一旦RCA梗死，這些區(qū)域的心肌細(xì)胞供血受阻，收縮能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致LVEF亦明顯受到損害。本研究發(fā)現(xiàn)，RCA為IRA的老年患者術(shù)后7 d，LVEF較LCX偏低；即使隨訪30 d后，RCA組LVEF與LCX組相比仍偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。這提示，老年患者RCA梗死后容易導(dǎo)致LVEF偏低，而LVEF與患者臨床預(yù)后有關(guān)。相關(guān)研究[15-17]顯示，LVEF是心肌梗死出院存活患者隨訪期死亡發(fā)生的預(yù)測因子，LVEF減低者隨訪期病死率增加[18-20]。故對于下壁STMEI，IRA為RCA的老年患者，其預(yù)后較LCX者差。

綜上所述，老年下壁STEMI患者IRA為RCA者，無論是術(shù)后7 d還是隨訪30 d，其預(yù)后均相對于LCX者差。故對于此類患者，早期診斷、縮短急診血運(yùn)重建時(shí)間等更加積極的治療有可能給這部分患者帶來更多的臨床獲益，以期減少病死率，改善臨床預(yù)后。

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（收稿日期：2017-02-10 本文編輯：蘇 暢）