張鼐鵬　劉魁力　關(guān)副龍　武洪林

【摘要】 目的：探討伴膀胱頸梗阻的晚期前列腺癌患者采取PVP聯(lián)合全雄激素阻斷治療的效果。方法：選取2014年3月-2015年3月本院接收的晚期前列腺癌患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（給予經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合全雄激素阻斷治療，n=35）與觀察組（給予PVP聯(lián)合全雄激素阻斷治療，n=35），觀察相關(guān)指標(biāo)變化及術(shù)后情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、出血量、住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組排尿困難癥狀明顯減輕，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后前列腺體積較術(shù)前明顯下降（P<0.05），組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后IPSS、Qmax、QOL、PVR及tPSA均有明顯改善（P<0.05），而觀察組QOL顯著低于對(duì)照組（P<0.05），兩組其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著要低（P<0.05）。結(jié)論：伴膀胱頸梗阻的晚期前列腺癌患者采取PVP聯(lián)合全雄激素阻斷治療，可明顯緩解患者癥狀，抑制腫瘤進(jìn)展，且PVP手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 膀胱頸梗阻； 晚期前列腺癌； PVP； 全雄激素阻斷治療

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Clinical Analysis of PVP Combined with Total Androgen Blockade in the Treatment of Advanced Prostate Cancer with Bladder Neck Obstruction/ZHANG Nai-peng，LIU Kui-li，GUAN Fu-long，et al.//

Medical Innovation of China，2017，14（17）：109-113

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of PVP combined with total Androgen blockade in the treatment of advanced prostate cancer with bladder neck obstruction.Method：A total of 70 cases of advanced prostate cancer patients admitted to our hospital from March 2014 to March 2015 were randomly divided into the control group（TURP combined with total Androgen blockade，n=35） and the observation group（PVP combined with total Androgen blockade，n=35）， the changes of the related indexes and postoperative situation of two groups were observed.Result：The operation time，postoperative indwelling catheter time，blood loss，and hospital stay of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.Dysuria symptoms of two groups were significantly reduced and had significant difference compared with those of before treatment（P<0.05）.Besides，the volume of prostate volume was significantly decreased compared with that before operation（P<0.05），and there was no significant difference between two groups（P>0.05）.The postoperative IPSS，Qmax，QOL，PVR and tPSA of two groups were significantly different compared with those before treatment（P<0.05），while QOL of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.There was no significant difference for other indicators of two groups.The incidence of operative complications of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：PVP combined with total Androgen blockade in the treatment advanced prostate cancer with bladder neck obstruction can significantly relieve the symptoms，inhibit tumor progression.Besides，PVP operation has the advantages of operation time shortening，fewer complications，and faster postoperative recovery，etc.

【Key words】 Bladder neck obstruction； Advanced prostate cancer； PVP； Total Androgen deprivation therapy

First-authors address：Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University，Mudanjiang 157000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.028

近年來，前列腺癌的發(fā)生率逐年攀升，已列為男性惡性腫瘤第2位，由于早期無特殊癥狀，出現(xiàn)典型癥狀時(shí)多數(shù)已為晚期。臨床治療主要采取保守治療，如伴有膀胱頸梗阻，則采取經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。近年來，綠激光前列腺汽化術(shù)（PVP）逐漸成為治療前列腺增生新的手術(shù)方式，其具有手術(shù)出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到臨床醫(yī)生的青睞[1]。但其治療前列腺癌的報(bào)道較少，為此本研究通過資料回顧性分析，探討伴有膀胱頸梗阻的晚期前列腺癌患者采取PVP聯(lián)合全雄激素阻斷治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2015年3月本院院接收的晚期前列腺癌患者70例，患者均有急性排尿困難史，經(jīng)直腸前列腺指診前列腺Ⅱ～Ⅲ度，表面不光滑，質(zhì)硬，伴有大小不等結(jié)節(jié)，患者術(shù)前均行前列腺穿刺活檢證實(shí)為前列腺癌，磁共振提示病變伴包膜不同程度侵犯。70例入選者，年齡65～85歲，平均（72.3±2.4）歲，病理Gleason分級(jí)4～6分10例，7～9分60例，其中B超、CT提示22例病變侵犯精囊，ECT掃描30例腫瘤有骨轉(zhuǎn)移，其中高分化腺癌10例，低分化腺癌38例，中分化腺癌22例；臨床TMN分期：Ⅳ期31例，Ⅲ期39例。合并高血壓25例，慢性支氣管炎伴肺氣腫4例，糖尿病32例，冠心病10例。將入選者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=35）與觀察組（n=35）。觀察組，年齡65～82歲，平均（72.5±2.1）歲；對(duì)照組，年齡66～85歲，平均（72.8±1.9）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 觀察組：連續(xù)硬膜外麻醉后，取截石位，置入F23膀胱鏡，對(duì)雙側(cè)輸尿管口進(jìn)行檢測(cè)，確定精阜、膀胱頸及腫瘤范圍后，將激光設(shè)備GreenLight HPS80 W激光光纖（美國(guó)Laserscope公司）通過內(nèi)鞘通道置入，并對(duì)前列腺組織進(jìn)行氣化，用刷漆動(dòng)作，在瞄準(zhǔn)指示光及可視光纖藍(lán)色標(biāo)記物指引下，從膀胱經(jīng)氣化至精阜陽，之后對(duì)前列腺左右兩側(cè)葉進(jìn)行氣化。當(dāng)伴有精囊或膀胱侵犯者，氣化時(shí)應(yīng)避免膀胱頸部、雙側(cè)輸尿管開口、尿道外括約肌及精阜的損傷，術(shù)后留置一根F22三腔導(dǎo)尿管，之后再行雙側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后3～5 d開始服用比卡魯胺，定期復(fù)查前列腺B超、ECT及肝功能等。對(duì)照組：采取連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，置入電切鏡，觀察膀胱及尿道等情況，尤其注意尿道外括約肌的閉合情況、精阜與前列腺尖部的關(guān)系。從膀胱頸部6點(diǎn)開始切除，由中葉移動(dòng)至頂部和兩側(cè)葉。盡量將梗阻尿道的前列腺組織切除，謹(jǐn)慎處理前列腺尖部組織，避免損傷外括約肌，避免過多切除。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，同時(shí)行雙睪丸切除術(shù)，術(shù)后行全雄激素阻斷。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、出血量、住院天數(shù)等情況。觀察兩組患者排尿困難癥狀、前列腺體積術(shù)前、術(shù)后變化。排尿困難癥狀采用0～3分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分癥狀消除，1分為輕度，2分為中度，3分為重度[2]。觀察術(shù)前、術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）、剩余尿量（PVR）、血清總前列腺特異抗原（PSA）變化。觀察兩組手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、出血量、住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 兩組癥狀積分、前列腺體積變化 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，兩組排尿困難癥狀均明顯減輕，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后前列腺體積較術(shù)前均明顯下降（P<0.05），組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組各項(xiàng)指標(biāo)變化 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后IPSS、Qmax、QOL、PVR及tPSA均有明顯改善（P<0.05），而觀察組QOL顯著低于對(duì)照組（P<0.05），兩組其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況 觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著要低（ 字2=6.248，P<0.05）。

3 討論

前列腺癌是老年男性的常見疾病之一，晚期前列腺癌患者由于已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，故主要以保守治療為主，如放療或化療等。前列腺癌引起的膀胱頸梗阻在臨床上較為常見，陳舉鋒[3]報(bào)道180例前列腺癌患者中，存在梗阻癥狀者占82%，且梗阻癥狀會(huì)隨著前列腺癌進(jìn)展而進(jìn)一步加重，對(duì)患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。內(nèi)分泌治療為目前治療前列腺癌伴膀胱頸梗阻的一線治療方案，其通過縮小前列腺體積，從而使尿路梗阻癥狀解除，但其起效慢，且對(duì)梗阻嚴(yán)重者效果不佳。前列腺癌伴有膀胱頸梗阻患者采用手術(shù)治療，主要為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，但其僅能緩解部分患者的梗阻癥狀，并不能使患者獲得根治，且其術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，如尿失禁、出血、逆行射精、前列腺電切綜合征等，使尿道前列腺電切術(shù)在臨床上的應(yīng)用受到一定程度限制[4]。本研究中，雖然術(shù)后對(duì)照組患者IPSS、Qmax、QOL、PVR、tPSA及癥狀積分均顯著改善，但其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、出血量、住院天數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于觀察組（P<0.05）。可見經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)雖能改善患者的尿路梗阻癥狀，但其并發(fā)癥發(fā)生率高，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，導(dǎo)致生活質(zhì)量低于觀察組患者。

自1991年，低功率的綠激光（KTP激光）已被用于前列腺的治療，并于1996年采用KTP激光（功率為60 W）進(jìn)行首次動(dòng)物研究[5-8]。隨后的幾年中這種手術(shù)得到進(jìn)一步的改進(jìn)與發(fā)展，將KTP激光功率提高至80 W，以便能更快進(jìn)行組織氣化。美國(guó)Lasercope公司研制出的波長(zhǎng)為532 nm的綠激光，該激光能夠完全穿透灌洗液而被血紅蛋白和氧高度選擇性吸收，這樣可使能量全部傳遞至前列腺組織，能迅速氣化和凝固前列腺組織，同時(shí)，在組織表面還會(huì)留下1～2 cm的凝固層，具有止血效果，保證手術(shù)視野清晰，并且灌洗液為生理鹽水或無菌水，不會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)電現(xiàn)象，是一種安全、有效的手術(shù)方式，尤其適合高齡伴有多種基礎(chǔ)性疾病的前列腺癌患者治療[9-12]。石華等[13]對(duì)60例前列腺癌及前列腺增生患者行PVP治療，認(rèn)為其能夠迅速緩解患者梗阻癥狀，術(shù)中幾乎在無血環(huán)境下進(jìn)行，且不會(huì)產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，安全性好，術(shù)后并發(fā)癥少。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后復(fù)查觀察組患者排尿困難癥狀明顯減輕，且術(shù)后患者前列腺體積、QOL、IPSS、PVR均較治療前顯著降低（P<0.05），Qmax術(shù)后顯著升高（P<0.05）?？梢奝VP可明顯緩解患者梗阻癥狀，提高患者生活質(zhì)量，與文獻(xiàn)[14-17]報(bào)道基本一致。需要注意的是晚期前列腺癌患者采取PVP治療的原則是改善患者尿路梗阻癥狀，并非達(dá)到根治的目的，因此術(shù)中當(dāng)膀胱頸、尿道括約肌、精阜受到腫瘤侵犯時(shí)，只需將前列腺組織最大限度地切除并形成一通道即可，無需將前列腺組織完全切除，以避免對(duì)周圍組織造成損傷，而引起并發(fā)癥的發(fā)生[18]。然而PVP雖可明顯患者梗阻癥狀，有效治療前列腺癌，但在術(shù)中不可能完全清除腫瘤組織，仍有部分組織殘余，而雄激素可促進(jìn)前列腺癌的生長(zhǎng)。研究指出，血漿中睪酮少部分來源于腎上腺，大部分來自睪丸，即使通過藥物或手術(shù)去勢(shì)后，腎上腺仍可產(chǎn)生少量雄激素，在前列腺組織轉(zhuǎn)化為睪酮，并結(jié)合雄激素受體，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[19]，因此抗雄激素對(duì)于控制腫瘤的生長(zhǎng)有重要意義。鄭燕華等[20]在研究中對(duì)進(jìn)展期前列腺癌患者給予最大限度雄激素阻斷治療發(fā)現(xiàn)，手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合雄激素受體阻斷劑治療可取得良好的療效，42例患者血清PSA術(shù)后明顯下降，由57.3 μg/L降至

0.56 μg/L。本研究中，通過手術(shù)去勢(shì)結(jié)合比卡魯胺取得較好效果，術(shù)后觀察組患者血tPSA較治療前顯著下降（P<0.05）。

綜上所述，伴膀胱頸梗阻的晚期前列腺癌患者采取PVP聯(lián)合全雄激素阻斷治療，可明顯緩解患者癥狀，抑制腫瘤進(jìn)展，且PVP手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-03-31） （本文編輯：程旭然）