葉翔 頓曉熠 吳勤奮

832003石河子大學醫(yī)學院1

830013解放軍第474醫(yī)院(烏魯木齊)2

改良血運重建術治療腦血管病的療效分析

葉翔1頓曉熠2吳勤奮2

832003石河子大學醫(yī)學院1

830013解放軍第474醫(yī)院(烏魯木齊)2

目的：探討改良血運重建術治療腦血管病的療效。方法：分析經改良間接血運重建術治療的腦血管病患者10例。結果：植物人1例，其余9例意識狀態(tài)及神經功能較術前好轉。經統(tǒng)計學分析，術前、術后NIHSS及GCS評分差值具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論：改良的血運重建術是治療腦血管病的有效方法，能夠改善患者的意識狀態(tài)及神經功能。

血運重建術；腦血管?。荒X出血

腦血運重建術是指用外科手術重新建立腦側支循環(huán)通路，分為直接和間接血運重建術，目前多用于煙霧病和缺血性腦血管病[1]。而對于出血性腦血管病，尤其是需開顱手術的患者，因出血責任血管及周邊血管的術中止血阻斷、出血血腫占位效應、血管痙攣等因素導致腦缺血半暗帶[2]，我們也采用了改良的間接血運重建術?，F將解放軍474醫(yī)院神經外科自2014年1月-2016年1月分別應用改良的血運重建術治療缺血性及出血性腦血管病患者10例，總結分析如下。

資料與方法

2014年1月-2016年1月收治應用改良的血運重建術治療缺血性及出血性腦血管病患者10例，男5例，女5例，年齡27～67歲，平均50.8歲。缺血性腦血管病7例，其中短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)2例，腦梗死5例；腦出血3例，其中高血壓腦出血2例，煙霧病所致腦出血1例。術前意識狀態(tài)昏迷3例，嗜睡4例，清醒3例；術前NIHSS評分8～38分，平均20.6分。

手術方法：缺血性腦血管病患者采用改良的硬腦膜血管融通術(EDAS)：手術切口部位依據術前判斷缺血側確定，術前TCD定位顳淺動脈并畫線。患者全麻，取直切口，顯微鏡下分離顳淺動脈，保留兩側約0.5 cm顳肌筋膜，與顳肌分離，長8.0～10 cm；以棉片保護并牽向一側，切開顳肌及骨膜，顯露顱骨；行顱骨鉆孔，以銑刀銑開，做約5 cm×5 cm的骨窗；“工”字形剪開硬腦膜，將帶顳淺動脈的筋膜翻轉180°，使顳淺動脈貼敷于腦表面有血管處；檢查顳淺動脈近端及遠端搏動良好，翻轉后將顳肌筋膜與硬腦膜嚴密縫合，修整骨緣后覆回骨瓣；顳淺動脈由近端骨孔入顱，從遠端骨孔出顱；再次檢查顳淺動脈遠端及近端波動仍良好，固定骨瓣，逐層縫合，見圖1。

圖1

出血性腦血管病手術方法：手術切口部位依據術前判斷缺血側確定，術前TCD定位顳淺動脈并畫線。患者全麻，根據患者血腫位置常規(guī)開顱。開顱過程中顯微鏡下分離顳淺動脈，保留兩側約0.5 cm顳肌筋膜，與顳肌分離；遠端結扎后以棉片保護并牽向一側，“十”字形切開硬腦膜；顯微鏡下清除血腫后將遠端游離的顳淺動脈穿過顳肌底部，貼覆于清除血腫后的殘留腔道內，并放置引流管；檢查顳淺動脈近端搏動良好，減張縫合硬腦膜，去除骨瓣，逐層縫合，見圖2。

療效評價：術后均隨訪6個月以上，其中5例缺血性腦血管病患者及1例腦出血患者6個月回院復查，其余4名患者電話或門診隨訪。對本組所有病例進行術前、術后神經功能及意識狀態(tài)改變差異性進行評定，依據NIHSS評分判定患者神經功能恢復情況，依據格拉斯哥昏迷指數(GCS)判定患者意識狀態(tài)恢復情況。

結 果

術后6個月患者NIHSS評分0～37分，平均12.4分，其中癥狀完全緩解1例，植物生存狀態(tài)1例，余8例癥狀明顯好轉。植物生存患者為高血壓腦出血患者。術后6個月6例來院復查，均行腦部CT、腦血管CTA或DSA檢查，5例腦血管CTA或DSA提示存在顱內-外側支循環(huán)建立良好，1例大面積腦梗死CT低密度影明顯改善；1例腦出血術后CTA示顱內外側支循環(huán)建立。術前、術后NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，術后NIHSS評分較術前明顯改善；術前、術后GCS評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，術后GSC評分較術前改善，見表1。

圖2

表1 手術前后NIHSS及GCS評分結果(±s，分)

表1 手術前后NIHSS及GCS評分結果(±s，分)

項目 例數 NIHSS評分 GCS評分術前 10 20.60±12.67 9.60±4.97術后 10 12.40±11.81 12.50±3.47 d 8.20±4.45 2.90±3.03 t 5.80 3.02 P＜0.001 ＜0.01

討 論

西方國家腦出血占全部腦卒中的8%～15%，而我國則高達21%～48%[4]。到目前為止高血壓腦出血缺乏根本的有效治療方法[4]。手術清除血腫是目前治療高血壓腦出血的首選治療方案。1993年，Kanno等在分析了全日本7 010例殼核出血手術治療的3 372例與非手術治療3 638例療效后發(fā)現手術可降低重癥患者死亡率[5]。所以，從挽救生命出發(fā)，外科手術明顯優(yōu)于內科治療[6]。我們觀察到腦出血顱內血腫清除術時多會將顳淺動脈結扎離斷，而該血管貼覆術又是腦缺血疾病的外科治療方式之一，其機理在于促進頸內-外動脈的分支血管側支循環(huán)建立，改善腦水腫、腦缺血，促進腦功能恢復，進而降低并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生率，提高患者生活質量。我們以此為依據開展新的改良術式，即開顱血腫清除術聯合間接血運重建術治療腦出血的臨床研究，在實施開顱血腫清除術時保護好顳淺動脈，清除血腫后游離顳淺動脈貼覆于受損的腦組織表面，進行血管重建，以期頸內-外側支循環(huán)建立，改善受損腦組織的微循環(huán)，減輕腦水腫及腦缺血，促進腦功能恢復，降低術后并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生率，提高患者生活質量。

本研究3例基底節(jié)區(qū)腦出血患者在開顱血腫清除后聯合間接血運重建術，期望改善已損傷腦組織血供，促進腦功能恢復。從治療效果看，植物生存1例，2例神經功能有很大程度的恢復，但因治療例數較少，不能證實該術式有效。目前我院仍在實施該術式，并進一步研究，需要積累一定的數量并與單純顱內血腫清除術進行療效比較的統(tǒng)計學分析。由于患者均采用了間接血運重建術，都是為了改善腦損傷部位的血液循環(huán)，并且患者NIHSS評分及GCS評分均有改善，合并研究后進行統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義，故將缺血性及出血性腦血管病合并研究。

綜上所述，利用間接血運重建術治療腦血管病可改善患者神經功能，在治療缺血性腦血管病中，采用改良的EDAS。該術式操作較簡單，術后并發(fā)癥較少，易于推廣，相比其他間接血運重建術更有利于顱內-外血管側支循環(huán)建立，改善缺血腦組織的血液供應；腦出血病例中在血腫清除術中聯合間接血運重建術治療，患者的預后得到了一定程度的改善。

[1]Pandey P,Steinberg GK.Outcome of repeat revascularization surgery for moyamoya disease after an unsuccessful indirect revascularization[J].J Neurosurgery,2011,115(2)：328-336.

[2]Carhuapoma JR,Wang PY,Beauchamp NJ,et al.Diffusion weigh-ted MRI and proton MR spectroscopic imaging in the study of secondary neuronal injury after intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2000,31(3)：726-732.

[3]Pandey P,Steinberg GK.Neurosurgical advances in the treatment of moyamoya disease[J].Stroke,2011,42(11)：3304—3310.

[4]Zivin JA.415-Hemorrhagic Cerebrovascular Disease[M].Goldmans Cecil Medicine,2012：2320-2326.

[5]Kanno T,Nagata T,Nonommura K,et al.New approaches in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Stoke[J].1993,24(I)：96-100.

[6]王忠誠,張玉琪.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2015.

Analysis on the effect of modified revascularization in the treatment of cerebrovascular disease

Ye Xiang1,Dun Xiaoyi2,Wu Qinfen2
Medicine College of Shihezi University 8320031
The 474th PLA Hospital(Wulumuqi City)8300132

Objective：To investigate the effect of modified revascularization in the treatment of cerebrovascular disease.Methods：10 patients with cerebrovascular disease were treated with modified indirect revascularization.Results：1 cases of vegetative state.The rest of the 9 cases with consciousness and neurological function improved.The differences in NIHSS and GCS score was statistically significant before and after the operation(P＜0.05).Conclusion：Modified revascularization is an effective method for the treatment of cerebrovascular disease.It can improve the patient's state of consciousness and neurological function.

Revascularization;Cerebral vascular disease;Cerebral hemorrhage

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.45