沈 暉，王陸軍，田所禮

(中信中心醫(yī)院普外科，河南 洛陽 471003)

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)疝的臨床應(yīng)用①

沈 暉，王陸軍，田所禮

(中信中心醫(yī)院普外科，河南 洛陽 471003)

目的：研究腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)疝的臨床應(yīng)用效果。方法：資料來源于我院2014-01～2016-01收治復(fù)發(fā)疝患者72例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為2組，腹腔鏡修補(bǔ)組和常規(guī)修補(bǔ)組。常規(guī)修補(bǔ)組行常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)治療；腹腔鏡修補(bǔ)組給予腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療。就兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、術(shù)后傷口疼痛持續(xù)時間、住院天數(shù)、住院平均費(fèi)用、疝修補(bǔ)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。并比較兩組患者對修補(bǔ)效果的滿意度和術(shù)后生存質(zhì)量的差異。結(jié)果：腹腔鏡修補(bǔ)組疝修補(bǔ)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)修補(bǔ)組(P<0.05)。腹腔鏡修補(bǔ)組患者手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、術(shù)后傷口疼痛持續(xù)時間、住院天數(shù)、住院平均費(fèi)用均少于常規(guī)修補(bǔ)組(P<0.05)。腹腔鏡修補(bǔ)組患者對修補(bǔ)效果的滿意度明顯高于常規(guī)修補(bǔ)組患者，(P<0.05)。腹腔鏡修補(bǔ)組患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯高于常規(guī)修補(bǔ)組患者(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)疝的臨床應(yīng)用效果確切，可有效縮短手術(shù)操作時間，減少術(shù)中創(chuàng)傷，可減輕患者痛苦，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，減輕住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且有助于提升患者的滿意度和術(shù)后生存質(zhì)量，值得推廣。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù);復(fù)發(fā)疝;臨床應(yīng)用

腹外疝為常見多發(fā)外科疾病，在老年人中發(fā)病率高，腹外疝形成的主要影響因素為腹內(nèi)壓升高和腹壁薄弱，而對于成人腹外疝來說，手術(shù)修補(bǔ)是主要治療手段。但目前臨床關(guān)于腹外疝的手術(shù)類型較多，暫未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)在腹外疝治療中歷史悠久，效果確切，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)，在復(fù)發(fā)后需再次進(jìn)行修補(bǔ)。但再次修補(bǔ)過程中，因患者局部解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，且前次修補(bǔ)術(shù)后可形成瘢痕組織，跟正常組織對比，其愈合更難，因此再次修補(bǔ)后更容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高于原發(fā)疝術(shù)后，復(fù)發(fā)率跟手術(shù)次數(shù)之間為正相關(guān)關(guān)系[1，2]。因此，為了探尋高效、安全的治療方法，本研究探討了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)疝的臨床應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院2014-01～2016-01收治復(fù)發(fā)疝患者72例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為2組，腹腔鏡修補(bǔ)組和常規(guī)修補(bǔ)組。

36例常規(guī)修補(bǔ)組患者中：男28例，女8例。年齡29～83歲，平均(51.61±10.36)歲。其中，單側(cè)疝和雙側(cè)疝分別為25例和11例。復(fù)發(fā)斜疝有23例，復(fù)發(fā)直疝有13例。復(fù)發(fā)時間7個月～7.3年，平均(3.18±0.21)年。首次修補(bǔ)術(shù)類型包括：平片無張力疝修補(bǔ)18例、單純壁修補(bǔ)術(shù)10例、網(wǎng)塞術(shù)4例、網(wǎng)塞+平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)4例。

36例腹腔鏡修補(bǔ)組患者中：男29例，女7例。年齡30～83歲，平均(51.28±10.17)歲。其中，單側(cè)疝和雙側(cè)疝分別為26例和10例。復(fù)發(fā)斜疝有24例，復(fù)發(fā)直疝有12例。復(fù)發(fā)時間7個月～7.5年，平均(3.27±0.31)年。首次修補(bǔ)術(shù)類型包括：平片無張力疝修補(bǔ)19例、單純壁修補(bǔ)術(shù)10例、網(wǎng)塞術(shù)4例、網(wǎng)塞+平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)3例。

兩組患者年齡、性別、復(fù)發(fā)疝側(cè)、復(fù)發(fā)疝類型、復(fù)發(fā)時間、首次修補(bǔ)術(shù)類型等資料如上，經(jīng)檢驗(yàn)(P>0.05)，組間比較有可行性。

1.2 方法

常規(guī)修補(bǔ)組行常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)治療，經(jīng)氣管插管進(jìn)行全麻和連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前將膀胱排空，常規(guī)取平臥位，取患者腹股溝韌帶上方2cm與之平行切口，長度大約2～3cm，經(jīng)外環(huán)將腹外斜肌腱膜切開直至內(nèi)環(huán)，并對精索進(jìn)行游離，對復(fù)發(fā)疝患者提睪肌、筋膜進(jìn)行分離，于精索外前方即可找到疝囊，并行傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療。

腹腔鏡修補(bǔ)組給予腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療。氣管插管進(jìn)行全身麻醉，術(shù)前將膀胱排空，體位為頭低腳高位，在患者臍上緣褶皺處切開大約5mm皮膚，將veress針插入緩慢充氣制造人工氣腹，根據(jù)年齡差異調(diào)節(jié)氣腹壓力，并戳孔將5cm腹腔鏡置入。在健側(cè)鎖骨中線以及兩個髂前上棘連線處沿著皮紋作3mm切口，置入操作鉗，在腹腔鏡下先尋找患側(cè)內(nèi)環(huán)口，并于內(nèi)環(huán)口體表投影處戳2～3mm小孔，穿入帶線針和針鉤、操作鉗，分別對內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜以及外半周腹膜進(jìn)行縫合，帶線針縫合時應(yīng)將縫線帶入患者腹腔，針鉤縫合則將縫線從腹腔帶出，并將內(nèi)環(huán)口荷包縫線收緊并關(guān)閉，將修補(bǔ)片剪成合適尺寸，直接在患者腹膜內(nèi)表面覆蓋，對斜疝、直疝缺損部位進(jìn)行覆蓋，并以連發(fā)釘合器固定，最后對對側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口進(jìn)行常規(guī)檢查，避免遺漏隱匿性疝，預(yù)防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)隱匿性疝，則應(yīng)在對側(cè)相應(yīng)部位增加1.5mm針孔并給予相應(yīng)的處理[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

就兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、術(shù)后傷口疼痛持續(xù)時間、住院天數(shù)、住院平均費(fèi)用、疝修補(bǔ)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。并比較兩組患者對修補(bǔ)效果的滿意度和術(shù)后生存質(zhì)量的差異。

非常滿意：修補(bǔ)效果確切，無并發(fā)癥發(fā)生，患者無痛苦；比較滿意：修補(bǔ)效果較好，患者輕微疼痛，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；不滿意：修補(bǔ)效果差，并發(fā)癥多，患者疼痛劇烈。滿意度=非常滿意率+比較滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

腹腔鏡修補(bǔ)組患者手術(shù)耗時、術(shù)中失血量、術(shù)后傷口疼痛持續(xù)時間、住院天數(shù)、住院平均費(fèi)用均少于常規(guī)修補(bǔ)組(P<0.05)。見表1～2。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較±s)

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較±s)

2.2 兩組患者手術(shù)不良事件比較

腹腔鏡修補(bǔ)組疝修補(bǔ)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)修補(bǔ)組(P<0.05)。其中，常規(guī)修補(bǔ)組2例尿潴留，3例皮下血腫，3例陰囊積液，2例異物感。腹腔鏡修補(bǔ)組僅1例皮下血腫，1例陰囊積液。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)不良事件比較

2.3 兩組患者對修補(bǔ)效果的滿意度比較

腹腔鏡修補(bǔ)組患者對修補(bǔ)效果的滿意度明顯高于常規(guī)修補(bǔ)組患者(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者對修補(bǔ)效果的滿意度比較(%)

2.4 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量的比較

腹腔鏡修補(bǔ)組患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯高于常規(guī)修補(bǔ)組患者(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量的比較±s)

3 討論

腹股溝疝為臨床常見多發(fā)病，其在老年人中發(fā)病率高，這跟老年人多合并慢性支氣管炎、肺心病、便秘、肥胖、前列腺肥大等容易引發(fā)腹內(nèi)壓升高的慢性疾病，且跟老年人腹壁組織衰退相關(guān)[4,5]。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)需廣泛分離，創(chuàng)傷大，且強(qiáng)行將不同組織縫合在一起，術(shù)后可出現(xiàn)明顯疼痛，且手術(shù)后容易復(fù)發(fā)。目前，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)逐漸被腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)替代，其以人工材料聚丙烯作為補(bǔ)片，加強(qiáng)腹股溝管后壁，跟人體解剖結(jié)構(gòu)符合，有利于降低復(fù)發(fā)率。且對于復(fù)發(fā)疝患者，采用腹腔鏡手術(shù)治療效果確切，跟傳統(tǒng)手術(shù)比較優(yōu)勢明顯，其有切口小、患者痛苦小等優(yōu)勢，且手術(shù)治療時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[6,7]。目前，隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷成熟和進(jìn)步，補(bǔ)片材料的不斷更新，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)也得到不斷完善，其創(chuàng)傷小，可縮短術(shù)后疼痛持續(xù)的時間，且切口小，術(shù)后有較好的美容效果。但需要注意的是，腹腔鏡技術(shù)要求比傳統(tǒng)手術(shù)更高，因此需要手術(shù)醫(yī)生熟悉臨床解剖結(jié)構(gòu)，并在術(shù)中細(xì)心操作，把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8,9]。

本研究中，常規(guī)修補(bǔ)組行常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)治療；腹腔鏡修補(bǔ)組給予腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療。結(jié)果顯示，腹腔鏡修補(bǔ)組疝修補(bǔ)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)修補(bǔ)組，這主要是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)切口小，手術(shù)創(chuàng)傷小，對腹腔等臟器的損傷小，因而可減少切口感染或腹腔臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，且腹腔鏡手術(shù)術(shù)后可盡早下床活動，可減少尿潴留、皮下血腫等的發(fā)生。而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，可對機(jī)體造成較大的損傷，創(chuàng)口大且并發(fā)癥多。楊春,張偉,王康等人的研究也表明，腹腔鏡與開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)在復(fù)發(fā)性腹股溝疝治療中的對比，腹腔鏡手術(shù)治療效果更好，術(shù)后1周隨訪在切口感染、睪丸疼痛、血清腫、血腫方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另外，研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡修補(bǔ)組手術(shù)耗時少于常規(guī)修補(bǔ)組，這主要是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)視野清晰，且具有放大功能，在腹腔鏡下操作可更好了解解剖結(jié)構(gòu)，減少誤操作的發(fā)生，且切口小，縫合時間短，因而有利于縮短手術(shù)時間。

腹腔鏡修補(bǔ)組術(shù)中失血量、術(shù)后傷口疼痛持續(xù)時間、住院天數(shù)、住院平均費(fèi)用均少于常規(guī)修補(bǔ)組，說明腹腔鏡手術(shù)可減少創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，可加速術(shù)后康復(fù)，因住院時間縮短，因而住院所需費(fèi)用也減少，對減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有幫助。

另外，腹腔鏡修補(bǔ)組對修補(bǔ)效果的滿意度明顯高于常規(guī)修補(bǔ)組患者，術(shù)后生存質(zhì)量明顯高于常規(guī)修補(bǔ)組患者，這說明腹腔鏡手術(shù)效果確切，術(shù)后康復(fù)效果好，因而患者生理、心理等方面功能以及社會功能也恢復(fù)良好狀態(tài)，生存質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)疝的臨床應(yīng)用效果確切，可有效縮短手術(shù)操作時間，減少術(shù)中創(chuàng)傷，可減輕患者痛苦，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，減輕住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且有助于提升患者的滿意度和術(shù)后生存質(zhì)量，值得推廣。

[1]魯旭,吳立勝,劉玉海,等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,34(4):331-333

[2]趙學(xué)飛,田茂霖,聶玉勝,等.腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(10):758-761

[3]李劍鋒,王衛(wèi)軍,方錢,等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein無張力法治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的前瞻性對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(5):413-416

[4]楊遠(yuǎn)紅.腹腔鏡聯(lián)合血漿冷沉淀與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床對比研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,22(6):925-928

[5]張文海,白劍,侯湘德,等.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(21):3911-3913

[6]侯賢瓊,廖康雄,魏文波,等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2016,10(1):59-60

[7]崔英軍,周巖.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前應(yīng)用泰科解剖補(bǔ)片免釘合腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(23):4260-4262

[8]張成,克力木,李義亮,等.氬離子凝固術(shù)聯(lián)合腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)加胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝合并Barrett食管的療效觀察[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(11):1084-1087

[9]連曉華.腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝58例臨床體會[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,21(3):373

沈暉(1978～)男，河南洛陽人，本科，主治醫(yī)師。

R

B

1008-0104(2017)03-0145-02

2016-12-12)