吳鐘琪

在崗培訓(xùn)園地

輸血 輸液及臨終護(hù)理

吳鐘琪

作者單位：410013 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

文章對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員必須掌握的輸血輸液及患者護(hù)理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹。

靜脈輸液；輸血；病情觀察；危重病人；臨終護(hù)理

1 靜脈輸液與輸血

靜脈輸液與輸血是臨床上用于糾正人體水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定并維持機(jī)體正常生理功能的重要治療措施。通過(guò)靜脈輸液與輸血，可以迅速、有效地補(bǔ)充機(jī)體喪失的體液和電解質(zhì)，增加血容量，改善微循環(huán)，維持血壓。此外，通過(guò)靜脈輸液給藥，還可以達(dá)到治療疾病的目的。因此，護(hù)理人員必須熟悉掌握有關(guān)輸液、輸血的理論知識(shí)和操作技能。

1.1 靜脈輸液的目的

1.1.1 補(bǔ)充水分及電解質(zhì) 以預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡。常用于因各種原因造成的失水，如劇烈嘔吐、腹瀉、酸堿代謝紊亂、大手術(shù)后的患者。

1.1.2 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，供給熱量 促進(jìn)組織修復(fù)。常用于慢性消耗性疾病、胃腸道吸收障礙、禁食或不能進(jìn)食者，如昏迷、口腔疾病的患者。

1.1.3 輸入藥物，治療疾病 常用于各種感染、中毒、組織水腫等，如輸入抗生素控制感染，輸入利尿藥利尿、消腫等。

1.1.4 補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓 常用于大出血、大面積燒傷、休克的患者。

1.2 靜脈輸液常用的溶液及作用 靜脈輸液常用的溶液及作用見(jiàn)表1。

1.3 常用的靜脈輸液方法及其特點(diǎn)

1.3.1 周圍靜脈輸液法 適用于常規(guī)的輸液、輸血、靜脈內(nèi)持續(xù)給藥以及靜脈采集血標(biāo)本等。周圍靜脈輸液可分為單次性輸液和靜脈切開(kāi)插管留置輸液。

表1 靜脈輸液常用的溶液及作用

1.3.2 頸外靜脈穿刺置管輸液法 該法除具有周圍靜脈輸液的功能外，尚可測(cè)量中心靜脈壓，并可長(zhǎng)期靜脈內(nèi)輸注高濃度或刺激性強(qiáng)的藥物，同時(shí)還適用于靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療的患者。

1.3.3 鎖骨下靜脈穿刺置管輸液法 除具備頸外靜脈置管輸液的各項(xiàng)功能外，尚可緊急放置心內(nèi)起搏導(dǎo)管。

1.4 周圍靜脈輸液的注意事項(xiàng) ①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度。②根據(jù)病情需要安排輸液順序，合理分配藥物。③對(duì)需要長(zhǎng)期輸液的患者，要注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開(kāi)始穿刺。④輸液前要排盡輸液管及針頭內(nèi)的空氣，藥液滴盡前要及時(shí)更換輸液瓶或拔針，嚴(yán)防造成空氣栓塞。⑤注意藥物的配伍禁忌，對(duì)于刺激性強(qiáng)或特殊藥物，應(yīng)確認(rèn)針頭已刺入靜脈內(nèi)時(shí)再輸入。⑥嚴(yán)格掌握輸液的速度。對(duì)有心、肺、腎疾病的患者，老年患者及嬰幼兒以及輸注高滲、含鉀或升壓藥液的患者，要適當(dāng)減慢輸液速度。⑦輸液過(guò)程中要注意觀察滴入是否通暢，有無(wú)溶液外溢，并應(yīng)密切觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)。⑧若采用靜脈留置針輸液法，要嚴(yán)格掌握留置時(shí)間。一般靜脈留置針可以保留3～5 d，最好不要＞7 d。

1.5 輸液速度和輸液時(shí)間的計(jì)算方法 在輸液過(guò)程中，每毫升溶液的滴數(shù)稱為輸液器的點(diǎn)滴系數(shù)。目前常用靜脈輸液器的點(diǎn)滴系數(shù)有10、15、20三種，靜脈滴注的速度和時(shí)間可按下列公式計(jì)算。已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，可以計(jì)算輸液所需用的時(shí)間。輸液時(shí)間(h)=液體總量(mL)×點(diǎn)滴系數(shù)(滴/mL)/[每分鐘滴數(shù)(滴/min)×60(min)]。已知輸入液體總量與計(jì)劃所用的輸液時(shí)間，計(jì)算每分鐘滴數(shù)。每分鐘滴數(shù)(滴/min)=液體總量(mL)×點(diǎn)滴系數(shù)(滴/mL)/輸液時(shí)間(min)。

1.6 使用輸液泵的注意事項(xiàng) 了解輸液泵的工作原理，熟悉掌握其使用方法。使用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視。如輸液泵出現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)查找可能的原因，如有氣泡、輸液管堵塞或輸液結(jié)束等，并給予及時(shí)的處理。對(duì)患者進(jìn)行正確的指導(dǎo)：①告知患者，一旦輸液泵出現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)及時(shí)打信號(hào)燈求助；②患者、家屬不要隨意搬動(dòng)輸液泵，防止輸液泵電源線因牽拉而脫落；③患者輸液肢體不要?jiǎng)×一顒?dòng)，防止輸液管道被牽拉脫出；④告知患者，輸液泵內(nèi)有蓄電池，患者如需如廁，可請(qǐng)護(hù)士協(xié)助暫時(shí)拔掉電源線，返回后再重新插好。

1.7 輸血的目的

1.7.1 補(bǔ)充血容量 增加有效循環(huán)血量，改善全身血液灌流，提升血壓，增加心排血量，促進(jìn)循環(huán)。用于失血、失液引起的血容量減少或休克患者。

1.7.2 糾正貧血 增加血紅蛋白含量，改善攜氧功能。用于血液系統(tǒng)疾病引起的嚴(yán)重貧血和某些慢性消耗性疾病的患者。

1.7.3 補(bǔ)充血漿蛋白 增加蛋白質(zhì)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持血漿膠體滲透壓，減少組織滲出和水腫，保持有效循環(huán)血量。用于低蛋白血癥及大出血、大手術(shù)的患者。

1.7.4 補(bǔ)充各種凝血因子和血小板 改善凝血功能，有助于止血。用于凝血功能障礙及大出血的患者。

1.7.5 補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體等血液成分 增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高機(jī)體抗感染的能力。用于嚴(yán)重感染的患者。

1.7.6 排出有害物質(zhì) 改善組織器官的缺氧組織，用于一氧化碳、苯酚等化學(xué)物質(zhì)中毒。

1.7.7 換血治療 溶血性輸血反應(yīng)及重癥新生兒溶血病時(shí)，可采用換血漿法。采用換血漿法可以達(dá)到排出血漿中自身抗體的目的。

1.8 靜脈輸血必須遵守的基本原則 ①輸血前必須做血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)。②無(wú)論是輸全血還是輸成分血，均應(yīng)選用同型血液輸注。但在緊急情況下，如無(wú)同型血，可選用O型血輸給患者。AB型血的患者除可接受O型血外，還可以接受其他異型血型的血(A型血和B型血)，但要求直接交叉配血試驗(yàn)陰性(不凝集)，而間接交叉試驗(yàn)可以陽(yáng)性(凝集)，且只宜少量輸入，一般應(yīng)≤400 mL，且要放慢輸入速度。③患者如果需要再次輸血，則必須重新做交叉配血試驗(yàn)，以排除機(jī)體已產(chǎn)生抗體的情況。

1.9 血液制品的種類

1.9.1 全血 包括新鮮血和庫(kù)存血。庫(kù)存血一般可保存2～3周，大量輸注庫(kù)存血可以導(dǎo)致酸中毒和高血鉀的發(fā)生。

1.9.2 成分血 ①血漿：分為新鮮血漿、保存血漿、冰凍血漿和干燥血漿。②紅細(xì)胞：分為濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞和紅細(xì)胞懸液。③白細(xì)胞濃縮懸液：用于粒細(xì)胞缺乏伴嚴(yán)重感染的患者。④血小板濃縮懸液：用于血小板減少或功能障礙性出血的患者。⑤凝血因子制劑：用于某些凝血因子缺乏的出血性疾病。

1.9.3 其他血液制品 ①白蛋白：用于各種原因引起的低蛋白血癥。②纖維蛋白原：用于彌散性血管內(nèi)凝血。③抗血友病球蛋白濃縮劑：用于血友病。

1.10 靜脈輸血的適應(yīng)證

1.1 0.1 各種原因引起的大出血 為靜脈輸血的主要適應(yīng)證。一次失血量＜500 mL時(shí)，機(jī)體可自我代償，不必輸血；失血量在500～800 mL時(shí)，需要立即輸血，一般首選晶體溶液、膠體溶液或少量血漿增量劑輸注；失血量＞1 000 mL時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充全血或血液成分。值得注意的是，血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑，晶體結(jié)合膠體液擴(kuò)容是治療失血性休克的主要方案。血容量補(bǔ)足之后，輸血的目的是提高血液的攜氧能力，此時(shí)應(yīng)首選紅細(xì)胞制品。

1.1 0.2 貧血或低蛋白血癥 輸注濃縮紅細(xì)胞、血漿、清蛋白。

1.1 0.3 嚴(yán)重感染 輸入新鮮血以補(bǔ)充抗體和補(bǔ)體，切忌使用庫(kù)存血。

1.1 0.4 凝血功能障礙 輸注相關(guān)血液成分。

當(dāng)前，智慧商圈的建設(shè)不是只停留在提供商圈電子地圖和WIFI的基礎(chǔ)設(shè)施上，而是要實(shí)現(xiàn)集智慧商務(wù)、智慧生活、智慧管理和智慧服務(wù)于一體的轉(zhuǎn)型升級(jí)。目前的商圈大多都已提供WIFI等公眾服務(wù)，但與“智慧”的定義仍有差距。為使商圈“智慧”化，需將商圈智慧系統(tǒng)建設(shè)與商圈周邊的智慧園區(qū)建設(shè)和智慧交通建設(shè)等相結(jié)合,形成合力，適應(yīng)并利用當(dāng)前的環(huán)境，推進(jìn)數(shù)據(jù)管理和共享。

1.11 靜脈輸血的禁忌證 靜脈輸血的禁忌證包括：急性肺水腫、充血性心力衰竭、肺栓塞、惡性高血壓、真性紅細(xì)胞增多癥、腎衰竭及對(duì)輸血有變態(tài)反應(yīng)者。

1.12 成分輸血的注意事項(xiàng) ①某些成分血，如白細(xì)胞、血小板等(紅細(xì)胞除外)存活期短，為確保成分輸血的效果，以新鮮血為宜，且必須在24 h內(nèi)輸入體內(nèi)(從采集開(kāi)始計(jì)時(shí))。②除血漿和清蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。③成分輸血時(shí)，由于一次輸入多個(gè)供血者的成分血，因此在輸血前應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予患者抗過(guò)敏藥物，以減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。④由于一袋成分血液只有25 mL，幾分鐘即可輸完，故成分輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)全程守護(hù)在患者身邊，進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，不能擅自離開(kāi)患者，以免發(fā)生危險(xiǎn)。⑤如患者在輸成分血的同時(shí)還需輸全血，則應(yīng)先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。

1.13 輸液所致靜脈炎的原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理方法

1.1 3.1 原因 長(zhǎng)期輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液或靜脈內(nèi)放置刺激性較強(qiáng)的塑料導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)；也可由于在輸液過(guò)程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，導(dǎo)致局部靜脈感染。

1.1 3.2 臨床表現(xiàn) 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

1.1 3.3 預(yù)防 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，放慢滴注速度，并防止藥液漏出血管外。同時(shí)，有計(jì)劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈。

1.1 3.4 處理 ①停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動(dòng)。局部用50%硫酸鎂或95%乙醇溶液行濕熱敷，2次/d，20 min/次。②超短波理療，1次/d，15～20 min/次。③如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

2 病情觀察與危重患者護(hù)理

危重患者指病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。搶救工作成功與否，與護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密、細(xì)致的觀察及熟練的搶救技術(shù)密切相關(guān)。危重患者的病情觀察包括生命體征的改變、瞳孔改變、意識(shí)變化、排泄物異常等病情變化。病情觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從癥狀到體征，從心理到生理，將患者作為一個(gè)整體而進(jìn)行全面的觀察。此外，還要求護(hù)士準(zhǔn)確地掌握心肺復(fù)蘇、吸氧、吸痰、洗胃等基本搶救技術(shù)，為危重患者的搶救贏得時(shí)間。

2.1 病情觀察的概念及意義

2.1.1 病情觀察的概念 即醫(yī)務(wù)人員就在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得病人信息的過(guò)程。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情觀察是一種有意識(shí)的、審慎的、連續(xù)化的過(guò)程，因此應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的專業(yè)性的培訓(xùn)，以保證病情觀察及時(shí)、全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地為患者的診療及護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

2.1.2 病情觀察的主要意義 ①為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)；②有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)；③可以及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)；④及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象，以便

采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救患者生命。

2.2 病情觀察的主要方法 護(hù)理人員可以通過(guò)感覺(jué)器官和相應(yīng)的輔助儀器對(duì)患者的病情變化進(jìn)行觀察，主要方法包括視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診，以及某些鑒別觀察方法。

2.2.1 視診 視診可以觀察患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況，還可觀察皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量以及患者的癥狀、體征等。

2.2.2 聽(tīng)診 通過(guò)耳可以直接聽(tīng)到患者發(fā)出的聲音，如聽(tīng)到咳嗽，可以通過(guò)咳嗽的聲音、聲調(diào)、持續(xù)時(shí)間、劇烈程度等分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽(tīng)診器可以聽(tīng)到患者心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。

2.2.3 觸診 用觸覺(jué)來(lái)了解體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大笑、軟硬度、移動(dòng)度和波動(dòng)感等。

2.2.4 叩診 通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小及有無(wú)腹水、腹水的量等。

2.2.5 嗅診 利用嗅聞來(lái)自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道的分泌物、排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷患者的疾病狀況。

2.2.6 間接觀察法 通過(guò)與患者及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解其病情。

2.3 病情觀察的內(nèi)容 ①一般情況的觀察；②生命體征的觀察；③意識(shí)狀態(tài)的觀察；④瞳孔的觀察；⑤心理狀態(tài)的觀察；⑥特殊檢查或藥物治療的觀察。

2.4 一般情況觀察的主要內(nèi)容

2.4.1 發(fā)育與體型 成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷指標(biāo)常包括：頭部的長(zhǎng)度為身高的1/8～1/7，胸圍約為身高的1/2，雙上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高，坐高約等于下肢的長(zhǎng)度。臨床上把成人的體型分為3種，即勻稱型、瘦長(zhǎng)型和矮胖型。

2.4.2 飲食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 應(yīng)注意觀察患者的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)及飲食習(xí)慣，有無(wú)特殊嗜好或偏食等情況。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)通常可根據(jù)皮膚的光澤度、彈性及毛發(fā)、指甲的潤(rùn)澤程度、皮下脂肪的豐滿程度、肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。臨床上一般分為良好、中等和不良3個(gè)等級(jí)。

2.4.3 面容與表情 疾病與情緒變化可引起面容與表情的變化，通常可表現(xiàn)為痛苦、憂慮、疲憊或煩躁等面容與表情。臨床上常見(jiàn)的典型面容包括急性病容、慢性病容、二尖瓣面容、貧血面容，以及甲狀腺功能亢進(jìn)癥面容、滿月面容、脫水面容、面具面容等。

2.4.4 體位 臨床常見(jiàn)體位有自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位等。

2.4.5 姿勢(shì)與步態(tài) 姿勢(shì)即指一個(gè)人的舉止?fàn)顟B(tài)，健康成人軀干端正，肢體活動(dòng)靈活自如。患病時(shí)可以出現(xiàn)特殊的姿勢(shì)，如腹痛時(shí)患者常捧腹而行，腰部扭傷時(shí)身體的活動(dòng)度受限，患者保持特定的姿勢(shì)。步態(tài)是指一個(gè)人走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的狀態(tài)，常見(jiàn)的異常步態(tài)有蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行、保護(hù)性跛行等。

2.4.6 皮膚與黏膜 主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

2.5 臨床常見(jiàn)的意識(shí)障礙及其特點(diǎn)

2.5.1 嗜睡 患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激停止又很快入睡，是輕度意識(shí)障礙。

2.5.2 意識(shí)障礙 表現(xiàn)為定向力障礙，語(yǔ)言、思維不連續(xù)，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂。

2.5.3 昏睡 患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒，但答非所問(wèn)，且很快又入睡。

2.5.4 昏迷 是病危的信號(hào)，是最重的一種意識(shí)障礙，其程度可分為淺昏迷和深昏迷。

2.5.5 譫妄狀態(tài) 在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，有的內(nèi)容具有恐怖性，患者常產(chǎn)生緊張、恐懼情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，理解困難，有時(shí)出現(xiàn)片斷妄想?；颊叩亩ㄏ蛄θ炕虿糠謫适В鄶?shù)患者表現(xiàn)為自我定向力保存而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重。

2.6 瞳孔的觀察要點(diǎn)及其臨床意義 當(dāng)患者患有顱內(nèi)疾病，處于藥物中毒、昏迷等狀態(tài)時(shí)，其病情變化的一種重要指征就是瞳孔的變化。觀察瞳孔時(shí)，主要注意兩側(cè)瞳孔的形態(tài)、對(duì)稱性、邊緣、大小及對(duì)光反應(yīng)的情況。

2.6.1 瞳孔的性狀、大小和對(duì)稱性 正常情況下，瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。在自然光線下，瞳孔的直徑一般為2～5 mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等，如果瞳孔直徑＜1 mm稱為針尖樣瞳孔。①瞳孔縮?。?jiǎn)蝹?cè)瞳孔縮小常可提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小，見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。②瞳孔散大：瞳孔直徑＞5 mm稱為瞳孔散大。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤等顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。雙側(cè)瞳孔散大，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

2.6.2 對(duì)光反應(yīng) 正常情況下，瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，在光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。如果瞳孔大小不隨光線刺激的變化而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，一般見(jiàn)于危重或深昏迷患者。

2.7 危重病人的護(hù)理要點(diǎn)

2.7.1 嚴(yán)密觀察病情 根據(jù)需要每15～30 min觀察并記錄1次，內(nèi)容主要有生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化等。

2.7.2 保持呼吸道通暢 鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥。

2.7.3 保證患者安全 對(duì)昏迷、譫妄患者應(yīng)注意安全，需要用床檔或保護(hù)用具。對(duì)于牙關(guān)緊閉者，可用張口器、舌鉗保護(hù)舌不被咬傷。

2.7.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔、皮膚、眼睛的護(hù)理。①眼睛的保護(hù)：為了防止角膜干燥、潰瘍及結(jié)膜炎發(fā)生，可涂抗生素眼藥膏或蓋凡士林油紗布。②口腔護(hù)理：為避免口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭的發(fā)生，口腔護(hù)理2～3次/d，以保證口腔衛(wèi)生。③皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“六勤”，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理。④肢體被動(dòng)活動(dòng)：如病情允許，2～3次/d為患者做肢體屈、伸、旋、展的運(yùn)動(dòng)。2.7.5 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分 為保證危重患者營(yíng)養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)患者的飲食，不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.7.6 維持二便通暢 如有尿潴留可用無(wú)菌法導(dǎo)尿，防止泌尿系統(tǒng)感染；如有便秘應(yīng)幫助解除。

2.7.7 保持各種導(dǎo)管通暢 應(yīng)妥善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭曲、阻塞、受壓、脫落等現(xiàn)象。有些導(dǎo)管不得有逆流，以防感染。

2.7.8 保持患者的最佳心理狀態(tài) 危重患者會(huì)出現(xiàn)各種各樣的心理問(wèn)題，如恐懼、焦慮、悲傷、消極、多疑、絕望等。因此，必須采取有效護(hù)理措施，保證患者的較好心理狀態(tài)。

2.8 對(duì)危重患者加強(qiáng)一般性基礎(chǔ)護(hù)理的原因 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理的目的是滿足患者的基本生理功能和基本生活需要，保證舒適與安全的需求，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、失用性萎縮及靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 臨終護(hù)理

臨終是人生必然的發(fā)展階段，在人生的最后旅途中最需要的是關(guān)愛(ài)和幫助。護(hù)理人員在臨終護(hù)理中發(fā)揮著重要的作用，所以應(yīng)掌握相關(guān)的理論知識(shí)和技能，了解患者身心兩方面的反應(yīng)，幫助臨終患者減輕痛苦，提高生存質(zhì)量，樹(shù)立正確的死亡觀，使他們正確面對(duì)死亡，并能安詳、無(wú)痛苦、有尊嚴(yán)、平靜地接受死亡。同時(shí)，護(hù)士也需對(duì)臨終病人家屬給予疏導(dǎo)和安慰，以保持其身心健康。

3.1 死亡的概念演進(jìn) 將心跳、呼吸的永久性停止作為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)學(xué)上已經(jīng)沿襲了數(shù)千年，但心跳、呼吸停止的人并非必死無(wú)疑，在臨床上可以通過(guò)及時(shí)有效的心臟起搏、心內(nèi)注射藥物和心肺復(fù)蘇等技術(shù)使部分人恢復(fù)心跳而使其生命得到挽救。心臟移植術(shù)的開(kāi)展使得心臟死亡理論不再對(duì)整體死亡構(gòu)成威脅；人工呼吸機(jī)的應(yīng)用，使停止呼吸的人也可能再度恢復(fù)呼吸。由此可見(jiàn)，心跳和呼吸的停止已失去作為死亡標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性。目前，一般認(rèn)為死亡是指機(jī)體作為一個(gè)整體的功能的永久停止，用腦死亡作為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)已被世界各國(guó)醫(yī)學(xué)界、社會(huì)倫理學(xué)界認(rèn)可。但腦死亡的判斷是一個(gè)嚴(yán)肅、細(xì)致和專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)的過(guò)程，必須依靠具有專業(yè)特長(zhǎng)的醫(yī)師根據(jù)病情及輔助檢查結(jié)果，并依據(jù)法律規(guī)定來(lái)作出。

3.2 我國(guó)的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)(草案) 20世紀(jì)90年代末，中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出了腦死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)。近年來(lái)，一般均以枕骨大孔以上全腦死亡為腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)。只有腦死亡才是人的實(shí)質(zhì)性死亡。腦死

亡應(yīng)符合以下6條標(biāo)準(zhǔn)。①自主呼吸停止，需要不停地進(jìn)行人工呼吸：由于腦干是心跳呼吸的中樞，腦干死亡以心跳呼吸停止為標(biāo)準(zhǔn)。但腦干死亡后的一段時(shí)間里還有微弱的心跳，而呼吸必須依靠人工維持。②不可逆性深昏迷：無(wú)自主性的肌肉活動(dòng)，對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)，但此時(shí)脊髓反射仍可存在。③腦干神經(jīng)反射消失：包括瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射等均消失。④腦電圖呈平直線。⑤腦血液循環(huán)完全停止：經(jīng)腦血管造影或經(jīng)顱腦多普勒超聲診斷呈腦死亡圖形。⑥腦死亡的診斷必須持續(xù)＞12 h：如果符合以上各條標(biāo)準(zhǔn)，而且這種狀態(tài)經(jīng)過(guò)12 h的反復(fù)檢查都相同，就可以診斷腦死亡。

3.3 死亡過(guò)程的分期 醫(yī)學(xué)上一般將死亡分為三期：瀕死期、臨床死亡期及生物學(xué)死亡期。

3.3.1 瀕死期 又稱臨終期，是臨床死亡前主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時(shí)期。主要為意識(shí)模糊或喪失，各種反射減弱或逐漸消失，肌張力減退或消失，循環(huán)系統(tǒng)功能減退，心跳減弱，血壓下降?；颊弑憩F(xiàn)為四肢發(fā)紺，皮膚濕冷，呼吸系統(tǒng)功能進(jìn)行性減退(表現(xiàn)為呼吸微弱，出現(xiàn)潮式呼吸或間斷呼吸)，代謝障礙，腸蠕動(dòng)逐漸停止，感覺(jué)消失，視力下降。各種跡象表明生命即將終結(jié)，是死亡過(guò)程的開(kāi)始階段。

3.3.2 臨床死亡期 此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過(guò)程已由大腦皮質(zhì)擴(kuò)散到皮質(zhì)以下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)。表現(xiàn)為心跳、呼吸完全停止，各種反射消失，瞳孔散大，但各種組織細(xì)胞仍有微弱而短暫的代謝活動(dòng)。此期一般持續(xù)5～6 min，在低溫條件下，臨床死亡期可延長(zhǎng)至1 h或更久。若得到及時(shí)、有效的搶救治療，生命有復(fù)蘇的可能。

3.3.3 生物學(xué)死亡期 是指全身器官、組織、細(xì)胞生命活動(dòng)停止，又稱細(xì)胞死亡。此期從大腦皮質(zhì)開(kāi)始，整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官新陳代謝完全停止，并出現(xiàn)不可逆變化，整個(gè)機(jī)體無(wú)任何復(fù)蘇的可能。隨著生物學(xué)死亡期的進(jìn)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵及尸體腐敗等現(xiàn)象。

3.4 臨終關(guān)懷的基本概念 臨終關(guān)懷是指社會(huì)各層次(護(hù)士、醫(yī)師、社會(huì)工作者、志愿者以及政府、慈善團(tuán)體人士等人員)組成的團(tuán)隊(duì)向臨終患者及其家屬提供的包括生理、心理和社會(huì)等方面在內(nèi)的一種全面性的支持和照料。其目的在于使臨終患者的生命質(zhì)量得以提高，能夠無(wú)痛苦、舒適地走完人生的最后旅途，并使家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)。對(duì)于臨終患者的護(hù)理，已經(jīng)從過(guò)去以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?duì)癥為主的維護(hù)，以延續(xù)患者生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呋颊叩纳尜|(zhì)量。

3.5 臨終關(guān)懷的特點(diǎn) 臨終關(guān)懷的主要特點(diǎn)是以患者為中心，針對(duì)住院患者各自的特點(diǎn)，以控制癥狀、姑息對(duì)癥和支持療法為主，采取生活護(hù)理、臨終護(hù)理、精神上的安慰。臨終關(guān)懷的目的不是要延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，而是希望提高患者的生存質(zhì)量，讓瀕死患者在減少身心痛苦之時(shí)，得到無(wú)微不至的關(guān)懷和溫暖，包括家屬的親情和照護(hù)，使他們滿懷尊嚴(yán)，寧?kù)o、坦然地辭別人生。

3.6 臨終關(guān)懷的主要內(nèi)容

3.6.1 臨終患者及家屬的需求 臨終患者的需求包括生理、心理及社會(huì)方面的需求；臨終患者家屬的需求包括家屬對(duì)臨終患者的治療和護(hù)理要求、心理需求及為其提供殯喪服務(wù)等。

3.6.2 臨終患者的全面照護(hù) 包括患者醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理。臨終關(guān)懷的核心是控制疼痛及其他主要的不適，如惡心、嘔吐、便秘、食欲減退、口腔炎、吞咽困難、焦慮、抑郁、意識(shí)障礙、驚厥及呼吸困難等。

3.6.3 臨終患者家屬的照護(hù) 主要是為其提供情感支持。

3.6.4 對(duì)臨終患者進(jìn)行死亡教育 目的是幫助臨終患者消除對(duì)死亡的恐懼，學(xué)習(xí)“準(zhǔn)備死亡、面對(duì)死亡、接受死亡”。對(duì)臨終患者家屬進(jìn)行死亡教育的目的是幫助他們適應(yīng)患者病情的變化和死亡，幫助他們縮短哀傷過(guò)程，認(rèn)識(shí)自身繼續(xù)生存的社會(huì)意義和價(jià)值。

3.7 實(shí)施臨終關(guān)懷應(yīng)遵循的基本原則

3.7.1 以照護(hù)為主的原則 對(duì)臨終患者的護(hù)理，不以治愈患者的疾病為目的。臨終關(guān)懷是使以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?duì)癥為主的照護(hù)。

3.7.2 適度治療的原則 臨終患者適度治療的目的是：保存生命，解除痛苦，實(shí)現(xiàn)無(wú)痛苦地死去。

3.7.3 滿足心理需要的原則 臨終患者經(jīng)歷著復(fù)雜而痛苦的心理過(guò)程。心理治療和心理護(hù)理應(yīng)使其正視現(xiàn)實(shí)，并同情、安撫、關(guān)心、體貼患者，使其心理獲得平衡。

3.7.4 整體服務(wù)的原則 整體服務(wù)包括：①對(duì)臨終患者生理、心理、社會(huì)等方面全面的照護(hù)、關(guān)心與24 h服務(wù)；②既關(guān)心患者自身，又關(guān)心患者家屬。

3.7.5 人道主義的原則 要充滿愛(ài)心和同情心，理解病人，尊重患者，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，使其在最少痛苦的情況下，安詳?shù)亍⒂凶饑?yán)地告別人世。

3.8 觀察臨終患者病情變化的主要內(nèi)容 ①密切觀察患者的生命體征、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)等；②監(jiān)測(cè)心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能；③觀察治療反應(yīng)與效果。

3.9 臨終患者的心理反應(yīng)過(guò)程及其護(hù)理要點(diǎn) 身患絕癥的患者從獲知病情到臨終整個(gè)階段的心理反應(yīng)過(guò)程大體上可分為5個(gè)階段，即否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期和接受期。以上各期的深度和持續(xù)時(shí)間有著較大的個(gè)體差異，各期的護(hù)理要點(diǎn)如下。

3.9.1 否認(rèn)期 護(hù)理人員應(yīng)坦誠(chéng)回答患者對(duì)病情的詢問(wèn)，注意維持患者適當(dāng)?shù)南Ｍ?，?shí)施正確的人生觀、死亡觀教育，使患者逐步面對(duì)現(xiàn)實(shí)。

3.9.2 憤怒期 護(hù)理人員應(yīng)允許患者以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來(lái)宣泄其內(nèi)心的不滿和恐懼，同時(shí)應(yīng)給予關(guān)心、誘導(dǎo)和防止意外事件發(fā)生。

3.9.3 協(xié)議期 應(yīng)爭(zhēng)取與患者坦誠(chéng)交流、相互合作，使其較好地配合治療和護(hù)理工作，以減輕痛苦、控制癥狀。

3.9.4 憂郁期 應(yīng)給予患者同情、鼓勵(lì)與支持，使其增強(qiáng)信心。要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和死亡教育，預(yù)防病人的自殺傾向。

3.9.5 接受期 積極幫助患者了卻未完成的心愿。為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少外界干擾。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使患者舒適、平靜、安詳、有尊嚴(yán)地離開(kāi)人間。

（摘自：湖南科學(xué)技術(shù)出版社《醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練一級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)分冊(cè)》）

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1672-7185(2017)06-0028-07

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.014

2016-11-04）