張琳琳

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鹽城 224006）

PDCA循環(huán)在門診藥房自動(dòng)發(fā)藥機(jī)提質(zhì)增效中的應(yīng)用

張琳琳

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鹽城 224006）

目的 探討PDCA循環(huán)管理方法在增加自動(dòng)發(fā)藥機(jī)效率和提高門診藥房服務(wù)質(zhì)量中的應(yīng)用。方法 收集實(shí)施PDCA循環(huán)前（2016年3月7日至2016年4月1日）門診藥房處方調(diào)配內(nèi)差作為對(duì)照，觀察實(shí)施PDCA循環(huán)后（2016年8月8日至2016年9月2日）門診藥房處方調(diào)配內(nèi)差情況。分析調(diào)配內(nèi)差產(chǎn)生的原因并提出相應(yīng)措施。結(jié)果 發(fā)藥機(jī)出藥數(shù)量錯(cuò)誤在所有調(diào)配內(nèi)差中占比例較高，其次為藥品包裝相似、藥名相似和一品兩規(guī)（或一品兩廠）等造成的調(diào)配內(nèi)差。經(jīng)過(guò)一些PDCA循環(huán)對(duì)策與措施后，日均補(bǔ)藥盒數(shù)大大提高，補(bǔ)藥差錯(cuò)次數(shù)、機(jī)損盒數(shù)、機(jī)器故障率、落藥差錯(cuò)率顯著降低。結(jié)論 PDCA循環(huán)管理方法有效地降低了門診藥房調(diào)配內(nèi)差的發(fā)生，確保患者用藥及時(shí)、準(zhǔn)確和安全，同時(shí)強(qiáng)化了門診藥房的藥學(xué)服務(wù)。

門診藥房；PDCA；自動(dòng)發(fā)藥機(jī)；應(yīng)用

自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的建設(shè)已成為我國(guó)醫(yī)院門診藥房發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)。醫(yī)院藥房成為健康咨詢的中心，醫(yī)院藥師已成功從處方的調(diào)配者轉(zhuǎn)向健康服務(wù)的提供者[1]。隨著自動(dòng)發(fā)藥機(jī)在醫(yī)院藥房的推廣應(yīng)用，給藥房管理帶來(lái)了諸多新的變化和挑戰(zhàn)[2]。2014年2月我院門診藥房引進(jìn)蘇州艾隆科技有限公司提供的IRON-1200型快速發(fā)藥機(jī)和IRON-240型智能存取機(jī)，實(shí)現(xiàn)機(jī)械手自動(dòng)上藥、存儲(chǔ)藥品，對(duì)藥品進(jìn)行信息化管理，管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，根據(jù)處方信息對(duì)盒裝藥品進(jìn)行自動(dòng)調(diào)配發(fā)送。PDCA（plan-do-check-action）循環(huán)又稱戴明環(huán)，在醫(yī)院質(zhì)量管理中得到廣泛的應(yīng)用，成為醫(yī)院質(zhì)量管理改進(jìn)不可缺少的工具[3]。為了提高藥房工作效率、降低調(diào)配差錯(cuò)，我們將PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用到門診藥房自動(dòng)發(fā)藥機(jī)提質(zhì)增效中，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源：根據(jù)我院門診藥房的工作記錄及自動(dòng)發(fā)藥機(jī)管理軟件導(dǎo)出數(shù)據(jù)，利用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。以實(shí)施PDCA循環(huán)管理前（2016年3月7日至2016年4月1日）門診藥房處方調(diào)配內(nèi)差為對(duì)照，觀察實(shí)施PDCA循環(huán)管理后（2016年8月8日至2016年9月2日）門診藥房處方調(diào)配內(nèi)差情況。對(duì)包括補(bǔ)藥和落藥差錯(cuò)、每月機(jī)損藥品匯總、自動(dòng)發(fā)藥機(jī)故障情況和日均補(bǔ)藥盒數(shù)進(jìn)行分類整理和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法：PDCA循環(huán)包括P（Plan，計(jì)劃）、D（Do，執(zhí)行）、C（Check，檢查）、A（Action，行動(dòng)）4個(gè)階段[4]，我們按6步實(shí)施循環(huán)：第1步，分析現(xiàn)狀，列出問(wèn)題；第2步，查找原因，提出計(jì)劃；第3步，構(gòu)建小組，實(shí)施行動(dòng)；第4步，分析數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)結(jié)果；第5步，制定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行推廣；第6步，提出尚存問(wèn)題，轉(zhuǎn)入下－循環(huán)。

2 結(jié) 果

2.1 門診藥房提質(zhì)增效前分析（Plan階段）

2.1.1 現(xiàn)狀分析，列出問(wèn)題：首先分析IRON-1200型自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配內(nèi)差現(xiàn)狀。對(duì)2016年3月7日至4月1日，由自動(dòng)發(fā)藥機(jī)發(fā)生的內(nèi)差進(jìn)行收集整理，分類匯總，逐一點(diǎn)評(píng)。4周期間，處方總量為54826張，調(diào)配處方內(nèi)差量為31張，差錯(cuò)率為0.57‰。主要存在問(wèn)題：補(bǔ)藥過(guò)程中：①補(bǔ)藥品種差錯(cuò)；②補(bǔ)藥速度慢；③補(bǔ)藥機(jī)械手損壞藥品。發(fā)藥過(guò)程中：①自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配差錯(cuò)；②系統(tǒng)死機(jī)；③提升機(jī)故障。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的自動(dòng)發(fā)藥機(jī)存在的主要問(wèn)題，我們制定了評(píng)估的項(xiàng)目和具體量化指標(biāo)，同時(shí)設(shè)定了通過(guò)此次PDCA項(xiàng)目的預(yù)期目標(biāo)值[5]，具體見表1。

表1 PDCA循環(huán)目標(biāo)設(shè)定

2.1.2 查找原因，提出計(jì)劃：針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，聯(lián)合自動(dòng)發(fā)藥機(jī)廠家工程師組織藥師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診，分析查找影響自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的各種硬軟件因素，歸納出主要影響因素。①軟件：系統(tǒng)導(dǎo)出補(bǔ)貨清單的藥品排序不科學(xué)；程序控制的記數(shù)器有時(shí)會(huì)記數(shù)有誤，導(dǎo)致出藥的數(shù)量不準(zhǔn)；機(jī)內(nèi)的某些程序與HIS兼容性差，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)崩潰或死機(jī)。②硬件：補(bǔ)藥機(jī)械手“復(fù)位”頻繁，影響補(bǔ)藥速度；控制擋板開閉與傳送帶傳送時(shí)間不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致藥品被卡。③其他：一品兩規(guī)、外觀相似、藥盒大小相近的藥品，補(bǔ)藥時(shí)非常容易產(chǎn)生差錯(cuò)；一些藥盒的包裝扁平，容易造成“沖藥”，干擾藥師工作。見表2。

2.2 實(shí)施門診藥房的提質(zhì)增效（Do階段）

2.2.1 構(gòu)建小組，實(shí)施行動(dòng)：門診藥房成立了自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配提質(zhì)增效質(zhì)控小組，以門診藥房主任為組長(zhǎng)，5位青年主管藥師為組員。圍繞自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配內(nèi)差，分五大模塊實(shí)施問(wèn)題分析，原因查找，制定方案，組織落實(shí)。五模塊組為補(bǔ)藥模塊、發(fā)藥模塊、程序調(diào)試、培訓(xùn)模塊、環(huán)境建設(shè)。

2.2.2 補(bǔ)藥模塊組：補(bǔ)藥過(guò)程是發(fā)揮自動(dòng)發(fā)藥機(jī)高效、準(zhǔn)確調(diào)配藥品的重要環(huán)節(jié)。藥師在補(bǔ)藥過(guò)程中，實(shí)施藥品的校對(duì)與審核，再通過(guò)條碼掃描和藥品名稱輸入。實(shí)施藥師與機(jī)器的兩道監(jiān)控的卡口，有效地把控藥品進(jìn)入機(jī)器的準(zhǔn)確率。在審核過(guò)程中，藥房一品多規(guī)或一品多廠、外觀相似（看似），藥名相似（聽似），會(huì)造成人為補(bǔ)藥錯(cuò)誤。為了降低上藥錯(cuò)誤，篩選易混淆藥品制成展板張貼上墻提醒藥師并發(fā)至門診藥房微信群。同時(shí)，優(yōu)化藥品貨位，制作“新藥”等標(biāo)識(shí)。二級(jí)庫(kù)貨架上聽似、看似的藥品分層擺放；新進(jìn)藥品發(fā)到門診藥房時(shí)，對(duì)全體工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)提醒，在藥架貼上綠底白字的“新藥”警示標(biāo)識(shí)。

表2 自動(dòng)發(fā)藥機(jī)差錯(cuò)成因分析

表3 PDCA循環(huán)管理評(píng)估結(jié)果

2.2.3 發(fā)藥模塊組：針對(duì)自動(dòng)發(fā)藥機(jī)在出藥過(guò)程中，出現(xiàn)品種錯(cuò)誤、數(shù)量不準(zhǔn)、不出藥、卡藥及機(jī)械故障等情況，繳請(qǐng)自動(dòng)發(fā)藥機(jī)廠家工程師會(huì)同門診藥房藥師進(jìn)行協(xié)同會(huì)診。首先，查找引起卡藥、死機(jī)的機(jī)械原因，匯編操作規(guī)程。其次，每位藥師需要掌握自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的常規(guī)操作和應(yīng)急情況處理方法，及時(shí)處理死機(jī)等情況。認(rèn)真研究自動(dòng)發(fā)藥機(jī)出藥數(shù)量錯(cuò)誤的原因，調(diào)整藥品軌道位置，將質(zhì)量過(guò)輕的藥盒，調(diào)至位置較高的軌道，，加大下滑力度；相反對(duì)于質(zhì)量較重的藥品，由于下滑力度大易出現(xiàn)出藥數(shù)量多，需調(diào)至位置較低的軌道。

2.2.4 程序測(cè)試組：在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中建立門診藥房與重點(diǎn)科室溝通機(jī)制與渠道，及時(shí)與開方醫(yī)師協(xié)調(diào)合理用藥。為防止一品多規(guī)或一品多廠、外觀相似（看似），藥名相似（聽似）等藥品混淆,將所有藥品拍照制成圖片并在易混淆藥品的圖片上標(biāo)注醒目標(biāo)識(shí)，比如“注意包裝規(guī)格”，“注意藥品名稱”,然后將圖片全部輸入服務(wù)器中與藥品的唯一代碼相綁定，在補(bǔ)藥掃條碼時(shí)圖片會(huì)自動(dòng)顯示在屏幕上，實(shí)現(xiàn)2次核對(duì)，使補(bǔ)藥準(zhǔn)確度從最初的92%提高至100%。自動(dòng)發(fā)藥機(jī)內(nèi)藥品的編碼是按拼音排序，與醫(yī)院HIS中的藥品編碼不一致，故將機(jī)內(nèi)藥品編碼添加前綴—貨架號(hào)，從而與HIS藥品編碼一致，因而藥品盤點(diǎn)的信息其準(zhǔn)確性提高，時(shí)長(zhǎng)縮短。

2.2.5 培訓(xùn)模塊組：強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期舉行針對(duì)易混淆藥品的專題學(xué)習(xí)，對(duì)易出現(xiàn)內(nèi)差的藥品特征予以詳細(xì)說(shuō)明，對(duì)易出現(xiàn)慣性思維而引起調(diào)配差錯(cuò)的藥品亦應(yīng)列出（如腸胃康顆粒和胃蘇顆粒等），增強(qiáng)藥師的分辨能力。對(duì)新進(jìn)藥品在公告欄上向全體工作人員進(jìn)行告知提醒業(yè)務(wù)，新進(jìn)藥品的資料，用法用量，適應(yīng)證，不良反應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)。對(duì)藥師定期進(jìn)行藥品調(diào)配流程，調(diào)配與核發(fā)的“四查十對(duì)”的學(xué)習(xí)與考核。

2.2.6 環(huán)境建設(shè)組：以創(chuàng)建國(guó)家青年文明號(hào)為目標(biāo)，改善窗口取藥環(huán)境，優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。門診藥房窗口實(shí)行開放式發(fā)藥模式，提出處方在藥師手上停留時(shí)間不少于3 min，為藥學(xué)服務(wù)提供時(shí)間空間。引入取號(hào)系統(tǒng)，系統(tǒng)按號(hào)進(jìn)行調(diào)配，患者按號(hào)至指定窗口取藥。同時(shí)，針對(duì)老弱患者，急救及危重患者，設(shè)置應(yīng)急服務(wù)臺(tái)優(yōu)先取藥。

2.3 門診藥房提質(zhì)增效后檢查（Check階段）

2.3.1 各模塊自我檢查：內(nèi)容包括日常崗位職責(zé)及管理職責(zé)實(shí)施，并進(jìn)行規(guī)范記錄。質(zhì)控小組組長(zhǎng)按計(jì)劃做到日抽查、周重點(diǎn)查、月全面查。并作規(guī)范記錄。最后，質(zhì)控小組以各模塊改進(jìn)點(diǎn)為重點(diǎn)進(jìn)行檢查，力求將上次檢查存在的問(wèn)題作為下次檢查的重點(diǎn)。檢查結(jié)果以統(tǒng)一記錄形式置于科室公示欄，根據(jù)檢查結(jié)果開展各模塊間質(zhì)量競(jìng)賽活動(dòng)。

2.3.2 分析數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)結(jié)果：按預(yù)訂計(jì)劃在完成所有改進(jìn)措施后，通過(guò)對(duì)各模塊工作檢查和績(jī)效評(píng)估，進(jìn)行收集數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)分析，實(shí)施目標(biāo)跟蹤和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，得出評(píng)估結(jié)果（完成值為2016年8月份值），見表3。通過(guò)表3可以看出：現(xiàn)在每周調(diào)配內(nèi)差數(shù)量為2件，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為150%，內(nèi)差數(shù)減少75%，使差錯(cuò)率降低效果明顯，具有高度可行性；日均補(bǔ)藥盒數(shù)為5288，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為106%，補(bǔ)藥效率增加28.3%，表明實(shí)施的措施對(duì)提高補(bǔ)藥速度，有一定可行性。同樣，發(fā)藥處方數(shù)每小時(shí)達(dá)309張，表明實(shí)施的措施對(duì)發(fā)藥速率，有一定可行性。機(jī)損盒數(shù)、機(jī)器故障率在廠方工程師的協(xié)助下，有一定的改進(jìn)。

2.4 門診藥房提質(zhì)增效后改進(jìn)（Action階段）

2.4.1 編制規(guī)程，有效管理：對(duì)實(shí)施提質(zhì)增效措施的過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，將新規(guī)則文件化，經(jīng)驗(yàn)交流分享。以保證管理效果的可持續(xù)性。包括：①根據(jù)改進(jìn)后的補(bǔ)藥步驟和注意事項(xiàng)，更新修訂補(bǔ)藥的操作流程。②制訂定期盤點(diǎn)計(jì)劃，由專人負(fù)責(zé)盤點(diǎn)發(fā)藥機(jī)內(nèi)庫(kù)存，及時(shí)調(diào)整軌道內(nèi)的藥品數(shù)量。③發(fā)藥機(jī)工程師列出維修保養(yǎng)計(jì)劃，按時(shí)間表對(duì)發(fā)藥機(jī)的機(jī)械進(jìn)行檢測(cè)保養(yǎng)。④設(shè)置藥品警示標(biāo)識(shí)。⑤藥架上藥品擺放原則。⑥藥學(xué)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。

2.4.2 提出新問(wèn)題，轉(zhuǎn)入新循環(huán)：在本次提質(zhì)增效項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，又發(fā)現(xiàn)一些新的問(wèn)題，有待轉(zhuǎn)到下一個(gè)PDCA循環(huán)：①自動(dòng)發(fā)藥機(jī)維修雖然由企業(yè)完成，但是，我們維護(hù)能力有待提高。②二級(jí)庫(kù)與補(bǔ)藥的位置需要調(diào)整，補(bǔ)藥的工作環(huán)境需要改善③補(bǔ)藥模塊中機(jī)械手“復(fù)位”回位速度慢，影響工作效率，需要分析原因。④管理系統(tǒng)中，編制審方程序?qū)嵤┌l(fā)藥機(jī)自動(dòng)審方[6]。諸多問(wèn)題需要轉(zhuǎn)到下一個(gè)PDCA循環(huán)，以不斷推進(jìn)門診藥房的自動(dòng)化[7]。

3 討 論

隨著越來(lái)越多的醫(yī)院藥房使用自動(dòng)發(fā)藥設(shè)備[8]，處方調(diào)配的準(zhǔn)確度和穩(wěn)定性均得到提高，但在使用過(guò)程中出現(xiàn)的諸多問(wèn)題，需要根據(jù)實(shí)際工作情況不斷作出調(diào)整和優(yōu)化[9]。

PDCA循環(huán)管理的建立，使得門診藥房的每一位藥師既是檢查者，又是被檢查者，促使全體工作自發(fā)的進(jìn)步與提高，使得門診操作規(guī)程趨于完善，全員質(zhì)量意識(shí)不斷提高；通過(guò)不斷循環(huán)的信息反饋，形成上一級(jí)循環(huán)是下一級(jí)的支撐，下一級(jí)循環(huán)是上一級(jí)的依據(jù)；各模塊質(zhì)控小組定向循環(huán)形成小環(huán)嵌大環(huán)，外環(huán)套內(nèi)環(huán)的復(fù)合循環(huán)體系，PDCA循環(huán)管理在門診藥房提質(zhì)增效的應(yīng)用中更加完美契合。通過(guò)此次PDCA循環(huán)，各項(xiàng)設(shè)定指標(biāo)均全部達(dá)標(biāo)，藥房繼續(xù)保持快速、穩(wěn)定的處方發(fā)藥速度，而日均補(bǔ)藥盒數(shù)大大提高，補(bǔ)藥差錯(cuò)次數(shù)、每月機(jī)損盒數(shù)、機(jī)器故障率、落藥差錯(cuò)率顯著降低。在系統(tǒng)軟件、硬件設(shè)備、人員培訓(xùn)等方面完成優(yōu)化后，藥房自動(dòng)化系統(tǒng)的使用情況得到了明顯改善。

PDCA循環(huán)管理法是一種強(qiáng)有力的階梯式管理工具，在藥房的精細(xì)化科學(xué)管理中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，方法成熟[10]。通過(guò)PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用，運(yùn)用列問(wèn)題、查原因、找方法，規(guī)范工作過(guò)程，眾籌各方意見，使得全員參與管理理念得以實(shí)現(xiàn)。在工作過(guò)程中關(guān)注各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，使得重結(jié)果輕過(guò)程的現(xiàn)象得以改善。

在門診藥房自動(dòng)化系統(tǒng)優(yōu)化過(guò)程中實(shí)施PDCA循環(huán)管理，發(fā)揮了積極的作用，解決了工作中存在的問(wèn)題，提高藥師的滿意度，形成了質(zhì)量管理的良性循環(huán)，體現(xiàn)了“以患者為中心”的精神，達(dá)到了提升門診藥房管理質(zhì)量和服務(wù)效率，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的目的。

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