鄭雅卿　陳東杰　李鴻茹　黃珊珊　陳愉生

【摘要】 目的：應(yīng)用微量肉湯稀釋法（MIC）藥敏試驗(yàn)測定耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素的耐藥率，并分析耐藥菌的臨床特點(diǎn)。方法：搜集2014年11月-2016年4月本院微生物室從不同病區(qū)各種臨床標(biāo)本分離的耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌38株（CRKP），應(yīng)用微量肉湯稀釋法進(jìn)行替加環(huán)素藥敏試驗(yàn)，從患者年齡、性別、標(biāo)本類型、原發(fā)病、抗生素使用情況等方面對比，分析臨床特點(diǎn)與替加環(huán)素耐藥的相關(guān)性。結(jié)果：在38株CRKP中篩選到6耐替加環(huán)素耐藥菌，耐藥率為15.8%。耐藥性與患者年齡有關(guān)（P<0.05），與性別、標(biāo)本類型、原發(fā)病、抗生素使用情況無關(guān)（P>0.05）。結(jié)論：耐替加環(huán)素的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌已經(jīng)出現(xiàn)，耐藥株多見于老年患者。

【關(guān)鍵詞】 肺炎克雷伯菌； 耐碳青霉烯； 替加環(huán)素

MIC Antimicrobial Susceptibility Test to Tigecycline and Clinical Analysis of Carbapenem Resistant Klebsiella Pneumoniae/ZHENG Ya-qing，CHEN Dong-jie，LI Hong-ru，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：028-031

【Abstract】 Objective：To study the drug resistance rate of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae to Tigecycline by using broth Microdilution Method（MIC）.Method：From November 2014 to April 2016 ward room microorganisms isolated from different clinical samples by carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae 38 strains （CRKP） were collected in our hospital，the application of micro broth dilution method of Tigecycline susceptibility test，the age and sex of the patients， specimen type， primary disease， antibiotic use and other aspects were compared，the clinical features and add ring correlation resistance were analysed.Result：In 38 strains of CRKP，the resistance to Tigecycline were 6 strains，and the drug resistance rate was about 15.8%.Drug resistance was associated with patient age（P<0.05），there were not associated with gender，specimen type，primary disease，or antibiotic use （P>0.05）.Conclusion：The carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae to Tigecycline has been found，and the resistant strains are more common in elderly patients.

【Key words】 Klebsiella pneumoniae； Carbapenem resistant； Tigecycline

First-authors address：Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.008

替加環(huán)素是新上市的甘氨酰環(huán)素類抗生素，是臨床治療耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）感染的首選藥物[1]。但是對替加環(huán)素和碳青酶烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌（Tigecycline resistant Klebsiella pneumoniae，TRKP）感染病例有逐年上升趨勢，且該耐藥菌在院內(nèi)傳播和爆發(fā)的形勢越來越嚴(yán)峻[2]。TRKP的出現(xiàn)可能使CRKP感染陷入無藥可用的困境，嚴(yán)重威脅CRKP感染患者的預(yù)后[3]。因此，臨床上監(jiān)測CRKP的替加環(huán)素藥敏情況，有助于為臨床治療該耐藥菌感染提供重要的理論參考，可為早期有效治療CRKP提供極為有效的幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 搜集2014年11月-2016年4月本院微生物室從不同病區(qū)各種臨床標(biāo)本培養(yǎng)出的耐碳青酶烯類肺炎克雷伯38株。標(biāo)本類型包括：血液、痰、尿液、傷口分泌物、導(dǎo)管末端、肺泡灌洗液、膽汁、鼻腔分泌物、穿刺液、肝膿腫引流液、腹水、胸水等。標(biāo)本2 h內(nèi)送檢，采用常規(guī)細(xì)菌分離培養(yǎng)方法，鑒定細(xì)菌，所有菌株均應(yīng)用法國生物梅里埃公司的VlTEK2-compact全自動(dòng)細(xì)菌分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏分析，測定最低抑菌濃度（MIC），質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌：根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2016年版標(biāo)準(zhǔn)（CLSIM100-S26）[4]，厄他培南≤18 mm、亞胺培南和美羅培南的抑菌圈直徑≤19 mm判斷為耐藥或VITEK-2藥敏顯示這三種抗生素中介/耐藥，需進(jìn)行手工法確認(rèn)。美羅培南、亞胺培南或厄他培南三者中，至少對其中之一耐藥的菌株為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除重復(fù)標(biāo)本，剔除藥敏實(shí)驗(yàn)鑒定為非耐碳青霉烯類，即剔除對除厄他培南、亞胺培南和美羅培南三種之外的一種或多種抗生素耐藥或全敏感的菌株。

1.3 主要儀器設(shè)備 VlTEK2-compect全自動(dòng)細(xì)菌分析儀（法國生物梅里埃公司），替加環(huán)素（Selleck公司），96孔板（Nunc公司），MH肉湯（上海嘉楚生物工程有限公司），VITEK2細(xì)菌鑒定卡（法國生物梅里埃公司）。

1.4 方法 微量肉湯稀釋法藥敏試驗(yàn)具體如下。

1.4.1 菌懸液的制備 （1）菌液培養(yǎng)：取冷凍紙片法保存的待測菌種接種于血平板培養(yǎng)基，置35 ℃溫箱靜止培養(yǎng)16～18 h；（2）配置標(biāo)準(zhǔn)濃度菌液：取血平板上肉眼可見的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌落1個(gè)，溶于3～4 mL麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)管，比濁儀上調(diào)整至0.5麥?zhǔn)蠞岫?，此時(shí)細(xì)菌濃度相當(dāng)于（1～2）×108 cfu/mL，制成待測菌液；（3）上樣菌液稀釋：將待測菌液在步驟（2）所得稀釋倍數(shù)的基礎(chǔ)上用MH肉湯再稀釋1000倍，此時(shí)菌液濃度為（1～2）×105 cfu/mL即為待測菌懸液。注意：測定麥?zhǔn)蠞岫人杈簯?yīng)在生物安全柜中無菌取樣，剩余菌液還需實(shí)驗(yàn)，接種于血平板上檢測待測菌純度。

1.4.2 抗菌藥物的制備 抗生素母液配制：參照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)上抗菌藥物相應(yīng)的R（抗藥）值制備待測抗菌藥物（母液濃度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于R值，至少160倍），取替加環(huán)素藥粉（有效濃度>99%）12.7 mg，溶于5 mL MH肉湯中，配置成抗生素母液濃度2560 μg/mL，分裝于無菌小管置-20 ℃?zhèn)溆谩?/p>

1.4.3 微量肉湯稀釋法MIC操作 （1）將待測抗菌藥物用MH肉湯進(jìn)行10倍稀釋；（2）無菌96孔板第2～11列加入滅菌MH肉湯100 μL（一藥一板）；（3）無菌96孔板第1列加入10倍稀釋的藥液200 μL，逐次倍比稀釋至第11列（每孔液體終體積是100 μL）；（4）無菌96孔板的每一孔加入待測菌液100 μL，每孔液體終體積是200 μL（由于整板都是一種藥物，所以96孔板的每一行可進(jìn)行一種細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)，為了保證實(shí)驗(yàn)的可靠性，每株菌進(jìn)行一次重復(fù)，即一株菌做兩行，一塊板可做四株細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)），此時(shí)96孔板上抗生素濃度從1到11孔分別是128、64、32、16、8、4、2、1、0.5、0.25、0.125 mg/L；（5）無菌96孔板的第12列上4孔加入200 μL/孔滅菌MH肉湯作為陰性對照，第12列下4孔加入200 μL/孔菌液（四株菌的菌液）作為陽性對照；（6）藥物和菌液上樣完畢后，蓋好板蓋，置35 ℃溫箱培養(yǎng)18～22 h觀察結(jié)果，結(jié)果參照2009年NCCLS抗菌藥物敏感性試驗(yàn)解釋標(biāo)準(zhǔn)。注意：無菌操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)數(shù)值變量數(shù)據(jù)采用（mean±SD）表達(dá)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）或秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)分布），計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 替加環(huán)素微量肉湯稀釋法藥敏結(jié)果 38株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯對替加環(huán)素的微量肉湯稀釋法藥敏檢測（MIC）結(jié)果根據(jù)EUTAST標(biāo)準(zhǔn)判斷（替加環(huán)素MICs≤1 mg/L為敏感，2 mg/L為中介值，替加環(huán)素MICs>2 mg/L為耐藥），獲得6株替加環(huán)素耐藥的TRKP，耐藥率15.79%，這6株對碳青霉烯類抗生素及替加環(huán)素均耐藥，余32株為非耐藥株，對替加環(huán)素敏感，對碳青酶烯類抗生素仍耐藥；替加環(huán)素MICs在1～2 mg/L濃度的敏感菌最多，為25株，占65.79%，見圖1。

圖1 替加環(huán)素微量肉湯稀釋法藥敏結(jié)果

2.2 一般情況 耐替加環(huán)素肺炎克雷伯菌組（TRKP組）患者年齡均≥65歲，非耐替加環(huán)素組（CRKP組）≥65歲占18.75%，原發(fā)病為肺部感染，送檢標(biāo)本為痰的占3例，其中4例在標(biāo)本送檢前有抗生素使用病史，見表1。

3 討論

因?qū)μ记嗝赶╊惸退幍姆窝卓死撞–RKP）對頭孢類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類抗生素也顯示出高度耐藥[5]，所以一旦出現(xiàn)碳青酶烯類抗生素耐藥，能選擇使用的抗生素便十分有限。替加環(huán)素于2012年上市，屬于甘氨酰環(huán)類抗生素，通過與細(xì)菌30S核糖體強(qiáng)有力的結(jié)合，阻止細(xì)菌蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抗菌作用，是耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌治療的主要藥物[6]。替加環(huán)素具有抗菌活力強(qiáng)、抗菌譜廣、耐藥率低的特點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于臨床對抗重癥感染[7]。若CRKP同時(shí)又對替加環(huán)素耐藥，那么可能面臨無藥可用的危險(xiǎn)境地，遺憾的是自2007年第一例替加環(huán)素耐藥病例被報(bào)道以來，這樣的菌株不斷出現(xiàn)[8-11]。

3.1 耐替加環(huán)素肺炎克雷伯菌（TRKP）一般情況分析 本研究得到的6株耐替加環(huán)素的耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌均為>65歲的老年患者，標(biāo)本來源3例為痰，1例為尿，1例為血液，還有1例為肺泡灌洗液；送檢標(biāo)本前有抗生素使用史的有4例；6例中原發(fā)病為肺部感染的有3例，均有抗生素使用史。參考P值，認(rèn)為替加環(huán)素耐藥與患者年齡有關(guān)，與抗生素使用史無關(guān)，而林佩賢等[12]認(rèn)為，肺炎克雷伯菌的替加環(huán)素耐藥與患者年齡及抗生素使用情況有關(guān)。因標(biāo)本數(shù)較少，期待進(jìn)一步增加例數(shù)，分析耐藥菌的臨床特點(diǎn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素。

3.2 替加環(huán)素的藥敏結(jié)果 本院儀器法測定肺炎克雷伯對碳青酶烯類抗生素耐藥時(shí)會進(jìn)行米諾環(huán)素和/或替加環(huán)素的藥敏測定，但是在38株耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）中儀器法僅2例陽性，王輝等[13]認(rèn)為肺炎克雷伯菌的替加環(huán)素儀器法藥敏試驗(yàn)不夠準(zhǔn)確，對替加環(huán)素的藥敏試驗(yàn)尚無標(biāo)準(zhǔn)化試驗(yàn)操作方法，微量肉湯稀釋法MIC是專家共識的推薦方法。本研究利用微量肉湯稀釋法測定CRKP對替加環(huán)素的耐藥性，得到6株耐藥株，耐藥率為15.79%，接近Roy等[14]試驗(yàn)的耐藥率11.2%。與張曉玲等[15]進(jìn)行的瓊脂稀釋法試驗(yàn)的耐藥率不同，肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素的耐藥多與外排泵機(jī)制有關(guān)[16-17]。

針對6株耐藥株，如果期待尋找治療的辦法，可以嘗試抗生素聯(lián)合應(yīng)用或加用外排泵抑制劑或競爭底物。葉榮夏[18]利用磷霉素聯(lián)合替加環(huán)素可以提高M(jìn)IC50/90的敏感率，趙金云等[19]在藥敏試驗(yàn)體系中加入外排泵抑制劑羰基氰氯苯腙（CCCP），沈曉強(qiáng)等[20]加入外排泵抑制劑1-（1-萘甲基）哌嗪（NMP），認(rèn)為都可以提高細(xì)菌對替加環(huán)素的藥物敏感度，但He等[21]認(rèn)為CCCP無效、NMP有效。這些研究多是體外細(xì)菌試驗(yàn)，例數(shù)不多，不能很好地體現(xiàn)應(yīng)用于人體時(shí)的治療效果，對人機(jī)體的影響也尚不清楚。所以臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步探索。目前可行且重要的方法仍是針對致病菌選擇合理抗生素使用，減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。

綜上所述，本研究認(rèn)為耐替加環(huán)素的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌已經(jīng)出現(xiàn)，耐藥株多見于老年患者。

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（收稿日期：2017-05-03） （本文編輯：周亞杰）