余斌　梁顯球　張文標(biāo)　黎浩暉

【摘要】 目的：探討應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床效果。方法：選取2010年1月-2015年12月本院收治的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者122例，將按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，各61例。兩組均采用封閉/開放復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療，研究組給予鮭魚降鈣素注射液以及600 mg的鈣爾奇D，對照組僅給予600 mg的鈣爾奇D。術(shù)后隨訪12個月，觀察比較兩組的骨疼痛緩解情況、腰椎和健側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨密度（BMD）變化、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。結(jié)果：治療后1～5個月，所有患者骨折均愈合，無股骨頭壞死。治療后12個月，研究組的骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間均短于對照組（P<0.05）；兩組的骨痛癥狀均較治療前明顯減輕（P<0.01）；研究組髖關(guān)節(jié)的優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）；研究組的OQOLS評分高于對照組（P<0.05）；兩組的L1～4、股骨頸及股骨大轉(zhuǎn)子的骨密度與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組的上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：對于老年股骨粗隆間骨折，在PFNA內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療比單純應(yīng)用PFNA內(nèi)固定術(shù)更能有效緩解骨疼痛，增加骨密度，促進(jìn)骨折愈合，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折； PFNA； 抗骨質(zhì)疏松

Clinical Effect Observation of PFNA Combined with Anti-osteoporosis Drugs in the Treatment of Intertrochanteric Fracture in the Elderly/YU Bin，LIANG Xian-qiu，ZHANG Wen-biao，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：042-045

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of proximal femoral nail antirotation（PFNA） and anti-osteoporosis drugs in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.Method：A total of 122 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture in our hospital from January 2010 to December 2015 were selected and divided into the study group and the control group according to random number table method，61 cases in each group.Both groups were treated with the closed/open fixation of PFNA，the study group was taken with salmon calcitonin acetate injection and caltrate D（600 mg），the control group was just taken with caltrate D（600 mg）.After 12 months follow-up，the pain relief and BMD of lumbar vertebrae and contralateral hip joint，the average appearance time of callus and average healing time，the clinical effect and life quality of the two groups were observed and compared.Result：1-5 months after treatment，all fractures healed without avascular necrosis of the femoral head.12 months after the treatment，the bone callus time and fracture healing time of the study group were shorter than those of the control group（P<0.05）；the symptoms of bone pain in the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.01）；the excellent rate of hip joint in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）；the OQOLS score of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）；the bone mineral density of the two groups of L1-4，femoral neck and greater trochanter of femur compared with before treatment，the differences were statistically significant （P<0.05），the above indicators in the study group were better than the control group，the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion：For the elderly femoral intertrochanteric fractures，PFNA internal fixation in based on the combination of anti osteoporosis drug treatment is more effective than the simple application of PFNA internal fixation can relieve bone pain，increase bone density，promote fracture healing， improve the quality of life.

【Key words】 Femoral intertrochanteric fracture； PFNA； Anti-osteoporosis

First-authors address：Zhaoqing NO.2 Peoples Hospital，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.012

股骨粗隆間骨折（Femoral intertrochanteric fracture）是最常見的骨折之一，隨著中國人口逐漸老齡化，老年人群的疾病發(fā)生率增長顯著，患者多伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和內(nèi)科系統(tǒng)疾病[1-2]。目前，外科手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的主要手段。近年來，臨床上普遍推廣應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折。PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改良而來，用于手術(shù)中具有術(shù)程短、創(chuàng)傷小、固定確實(shí)、愈合快等優(yōu)點(diǎn)。然而，越來越多的研究表明，在圍手術(shù)期患者抗骨質(zhì)疏松治療可能給術(shù)后患者帶來良好的康復(fù)和生存質(zhì)量。本研究目的是觀察老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折患者使用PFNA治療結(jié)合鮭魚降鈣素注射液的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2015年12月本院收治的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者122例，年齡70～82歲，均為閉合骨折；傷后距手術(shù)時間2～9 d；術(shù)前均經(jīng)雙能X射線骨密度儀（DEXA）檢查，依照WHO規(guī)定的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均確診為骨質(zhì)疏松癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)X線片、CT或核磁共振檢查確診為股骨粗隆間骨折[1]；（2）年齡≥70歲；（3）明確的外傷史；（4）骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO標(biāo)準(zhǔn)，T值>-1.0為正常、-2.50.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用封閉/開放復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療，研究組給予鮭魚降鈣素注射液以及600 mg的鈣爾奇D，對照組僅給予600 mg的鈣爾奇D。（1）手術(shù)過程：患者入院后行患肢皮膚牽引或骨牽引，牽引期間行相關(guān)影像學(xué)及實(shí)驗室檢查，治療基礎(chǔ)疾病及內(nèi)科合并癥，評估手術(shù)風(fēng)險。所有患者均在傷后2～9 d行手術(shù)治療，采用常規(guī)PFNA方法治療：一般或硬膜外麻醉下，令患者取仰臥位，伸直患肢，并使之10°～15°內(nèi)收，健肢固定在支架上。C臂X線機(jī)監(jiān)視下，暴露大轉(zhuǎn)子和股骨髓腔，縱向牽引患肢，使骨折閉合復(fù)位。觀察復(fù)位成功后，對患者進(jìn)行PFNA內(nèi)固定術(shù)：碘伏消毒，鋪巾，體表觸及股骨大轉(zhuǎn)子，在其上方3～5 cm處行長度為4～6 cm的縱行切口，鈍性分離臀中肌，暴露股骨大粗隆頂點(diǎn)。然后在正位透視下從大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)上方進(jìn)針，向股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針，使導(dǎo)針完全位于髓腔內(nèi)。以導(dǎo)針對患者骨髓腔進(jìn)行適度擴(kuò)張，擴(kuò)張完成后置入主釘。瞄準(zhǔn)器下調(diào)整角度，將導(dǎo)針置入股骨頸，將螺旋刀片沿導(dǎo)針方向輕輕擊入并鎖定，擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘和尾帽。觀察位置得當(dāng)并確認(rèn)固定穩(wěn)妥，沖洗切口，逐層縫合；如果閉合復(fù)位困難，應(yīng)進(jìn)行切開復(fù)位。術(shù)后對患者及時進(jìn)行感染和抗靜脈血栓的干預(yù)。（2）給藥過程：所有患者均給予術(shù)后抗感染和抗凝治療，對照組服用鈣爾奇D（含鈣600 mg，維生素D 125 U），1片/d，連續(xù)服用12個月；研究組術(shù)前給予鮭魚降鈣素注射液（密蓋息，瑞士諾華制藥有限公司，50 IU/支）肌肉注射治療，50 IU/次，1次/d，并在常規(guī)PFNA內(nèi)固定術(shù)后再次給予密蓋息，用法用量同術(shù)前，應(yīng)用2周后改為隔日1次，連續(xù)治療3個月；鈣爾奇D服用同對照組。兩組患者均常規(guī)行床上功能鍛煉和康復(fù)性負(fù)重活動。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后均獲得12個月隨訪。

1.3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組的骨疼痛緩解情況，記錄腰椎和健側(cè)髖關(guān)節(jié)骨密度（BMD）的變化、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間，并按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效。

1.3.2 評價標(biāo)準(zhǔn) （1）骨疼痛評估，由四級骨疼痛評分測定髖關(guān)節(jié)疼痛，0級：無痛苦；1級：明顯疼痛但不影響日常生活；2級：可以承受的痛苦或部分影響日常生活和工作；3級：難以忍受的痛苦或無法工作。（2）髖關(guān)節(jié)功能評分，采用Harris關(guān)節(jié)功能評分測量髖關(guān)節(jié)功能。滿分100分，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為一般；<70分為差。（3）生活質(zhì)量評分：采用生活質(zhì)量評價量表評定患者生活質(zhì)量（OQOLS評分）。（4）骨密度檢查：雙能X線骨密度儀（DEXA）測定治療前和治療后的腰椎骨（L1～4）和髖部（股骨頸、Ward三角區(qū)、大轉(zhuǎn)子）健側(cè)骨密度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的骨折愈合情況 治療后1～5個月，所有患者骨折均愈合，無股骨頭壞死。

2.2 兩組患者的骨痂出現(xiàn)時間與骨折愈合時間比較 研究組的骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者治療前后骨疼痛比較 隨訪12個月后，兩組骨痛癥狀均較治療前明顯減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.4 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較 經(jīng)過12個月的隨訪，研究組的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為93.44%，高于對照組的80.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 經(jīng)過12個月的隨訪，兩組的OQOLS評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；且研究組的OQOLS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組患者治療前后骨密度檢查比較 治療前，兩組腰椎及髖部間的骨密度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療12個月后，兩組的L1～4、股骨頸及股骨大轉(zhuǎn)子的骨密度與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究組的上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表5。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身代謝性骨病，分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。其中原發(fā)性又分為三類，分別是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年性骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。本文所探究的主要是老年性骨質(zhì)疏松癥，一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松[2-3]。老年人激素水平降低，運(yùn)動和營養(yǎng)攝入減少，會導(dǎo)致骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)的惡化。這些變化將導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低，相應(yīng)成骨細(xì)胞減少，破骨細(xì)胞相對激增，導(dǎo)致骨吸收多于骨形成。骨組織退化表現(xiàn)出骨質(zhì)更薄、更輕，骨小梁相對稀疏和微裂縫。由于骨力學(xué)強(qiáng)度降低和脆骨癥的增加，導(dǎo)致低承重能力，即使是輕微的力量也會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨折。老年人骨質(zhì)疏松性髖關(guān)節(jié)骨折死亡率僅次于心腦血管疾病，而且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過惡性腫瘤的死亡率。傳統(tǒng)的保守治療要求患者絕對臥床、肢體制動，此法容易發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、尿路感染等并發(fā)癥，使預(yù)后變差[4]。此外，臥床使得骨量流失速度加快，骨質(zhì)疏松更加嚴(yán)重，使患者很容易再次骨折，形成“骨折-快速骨丟失-再骨折”的惡性循環(huán)[5]。由于老年人髖部骨折的高死亡率和殘疾率，近年骨質(zhì)疏松治療髖部骨折已從保守治療變?yōu)楸M早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。這樣的干預(yù)能穩(wěn)定骨折，使患者盡快鍛煉，從而減少各種并發(fā)癥。術(shù)中固定材料已經(jīng)發(fā)展出一個巨大的家族，包括DHS、Gamma釘、股骨髓內(nèi)釘CPF等[6-9]。PFNA即股骨近端防旋髓內(nèi)釘，是由PFN改進(jìn)而來，具有許多優(yōu)點(diǎn)，包括創(chuàng)傷小、固定牢固、經(jīng)得起多次逆旋轉(zhuǎn)和抗磨損。與傳統(tǒng)的髓外固定器械相比，PFNA被廣泛認(rèn)為是治療老年髖部骨質(zhì)疏松骨折的理想內(nèi)固定器[10]。在本研究中，PFNA作為兩組患者的內(nèi)固定器，全部達(dá)到骨愈合水平，未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，提示以PFNA來固定骨折，能穩(wěn)定骨折、促進(jìn)骨折愈合。

以往單純依靠手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的效果之所以不理想，很大程度上是因為不重視針對骨質(zhì)疏松的治療[11]。所以，對于老年股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行外科治療的同時，也不應(yīng)忽視對其全身性骨質(zhì)疏松的藥物治療[12]。因此對于老年股骨粗隆間患者的治療，規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)與手術(shù)治療并重[13]，以增強(qiáng)內(nèi)固定效果、促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防再骨折、改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。本研究采取了聯(lián)合鮭魚降鈣素注射液的治療方案。隨著年齡的增長，人體腸鈣的吸收率降低，骨鈣的更新速率不斷減緩，而流失加速[14]。在預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松方面，鈣劑是最基礎(chǔ)的藥物，若聯(lián)合應(yīng)用維生素D，效果會更顯著[15-16]。在這項研究中，研究組經(jīng)過12個月的隨訪，L1～4、股骨頸及股骨大轉(zhuǎn)子的骨密度均高于對照組，同時研究組骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這提示鮭魚降鈣素能抑制骨吸收，增加骨形成，促進(jìn)骨小梁重建和改善骨的力學(xué)性能超微結(jié)構(gòu)，最終增加骨強(qiáng)度、骨密度，促進(jìn)骨折愈合[17-19]。此外，降鈣素還可以起到雙重鎮(zhèn)痛的作用[20]。

綜上所述，降鈣素能抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成，PFNA內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合降鈣素治療能更有效地緩解中老年人骨質(zhì)疏松癥股骨粗隆間骨折的骨痛，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)骨折愈合。

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（收稿日期：2017-02-27） （本文編輯：鄧朝陽）