周榮升　郁全勝　臧光輝

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道熒光膀胱鏡下膀胱腫瘤整體切除術(shù)治療膀胱腫瘤的臨床方法。 方法 選取2014年1月～2015年12月在徐州市中心醫(yī)院診治的40例膀胱腫瘤患者。采用骶管阻滯麻醉，共切除腫瘤45枚，其中單發(fā)腫瘤36例，腫瘤直徑0.5～2 cm，均位于膀胱后壁或頸口位置。先熒光膀胱鏡下觀察膀胱內(nèi)腫瘤大小及部位，再用等離子沿腫瘤近端切開膀胱壁全層達(dá)膀胱外脂肪，然后向遠(yuǎn)端全層切除，最后切除腫瘤遠(yuǎn)端完整切除腫瘤及其基底部膀胱全層。 結(jié)果 40例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間10～40 min，平均（23.95±8.39）min，術(shù)中出血量極少，術(shù)后無繼發(fā)性出血，術(shù)后腫瘤病理分期T1期34例，T2期6例，術(shù)后隨訪12～24個月，平均（14.89±1.97）個月，無腫瘤復(fù)發(fā)。 結(jié)論 經(jīng)尿道熒光膀胱鏡下膀胱腫瘤整體切除術(shù)能完整切除腫瘤及腫瘤基底，并且熒光下可以對可疑膀胱壁進行預(yù)防性切除，手術(shù)效果確切。

[關(guān)鍵詞] 膀胱尿路上皮癌；熒光膀胱鏡；膀胱腫瘤整體切除術(shù)；臨床觀察

[中圖分類號] R737 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0080-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical method of transurethral resection of bladder tumor with cystoscopy in the treatment of bladder tumor. Methods From January 2014 to December 2015， 40 patients with bladder cancer who were treated at Xuzhou Central Hospital were observed. All the patients were treated with sacral obstruction anesthesia. 45 cases of tumor were removed， including 36 cases of tumor were single tumor， and the tumor diameter was 0.5～2 cm， which were located in the posterior wall of the bladder or the location of the neck. Firstly， the tumor size and location of the bladder were observed by fluorescent cystoscopy. Then the bladder wall full of bladder fat was cut by the plasma along the tumor proximal， along the tumor in full-thickness resection， the final resection of the tumor distal complete resection of the tumor and its basal bladder full-thickness pathology. Results 40 patients were successfully completed operation， and the operation time was 10-40 min， the mean time was （23.95±8.39） min. The intraoperative blood loss was very few， and there was no secondary bleeding after operation. 34 cases were postoperative tumor stage T1 and 6 cases were postoperative tumor stage T2. Patients were followed up 12-24 months after operation， the mean time was （14.89±1.97） months， no tumor case was recurred. Conclusion Transurethral resection of bladder tumor under cystoscopy can completely remove the tumor and tumor base， which can prevent the removal of the suspected bladder wall under fluorescence， and the surgery effect is exact.

[Key words] Bladder urothelial carcinoma； Fluorescent cystoscopy； Bladder tumor resection； Clinical observation

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是治療非肌層浸潤性膀胱癌常用的手術(shù)方法[1]，但其有腫瘤易復(fù)發(fā)、易殘留的缺點，相當(dāng)多的腫瘤復(fù)發(fā)是由于腫瘤殘余造成的[2]。根據(jù)無瘤原則，從腫瘤周圍正常組織開始整塊切除腫瘤，能有效降低腫瘤細(xì)胞的播散和種植機會[3]。自2014年1月～2015年12月，徐州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）泌尿外科采用經(jīng)尿道熒光膀胱鏡下膀胱腫瘤整體切除術(shù)治療40例膀胱腫瘤患者，現(xiàn)將診治情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2015年12月在我院診治的40例膀胱腫瘤患者病歷資料。其中，男27例，女13例；年齡為44～83歲，平均（63.53±12.35）歲。40例患者術(shù)前全部行泌尿系統(tǒng)彩超、盆腔CT平掃，結(jié)果顯示腫瘤均無明顯肌層浸潤，3例腎積水患者行靜脈腎盂造影+全腹部CT檢查，排除上尿路腫瘤。均采用骶管阻滯麻醉，共切除腫瘤45枚，腫瘤直徑0.5～2 cm，均位于膀胱后壁或頸口位置，先熒光膀胱鏡下觀察膀胱內(nèi)腫瘤大小及部位，再用等離子沿腫瘤近端切開膀胱壁全層達(dá)膀胱外脂肪，然后沿腫瘤左側(cè)、右側(cè)向遠(yuǎn)端全層切除，最后切除腫瘤遠(yuǎn)端完整切除腫瘤及其基底部膀胱全層送病理。所有患者術(shù)前均簽署診斷性電切手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 應(yīng)用佳樂等離子電切鏡，手術(shù)操作在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進行。采用骶管麻醉、截石位，以無菌生理鹽水作沖洗液。

1.2.2 熒光膀胱鏡下觀察膀胱內(nèi)腫瘤大小及部位：吡柔比星40 mg+注射用水40 mL膀胱灌注，保留20～30 min。插入熒光膀胱鏡，排出膀胱內(nèi)吡柔比星，500 mL生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底排凈膀胱內(nèi)吡柔比星。以灌注液充盈膀胱，當(dāng)膀胱壁無皺褶時，變換白光及熒光近距離觀察膀胱壁，觀察膀胱內(nèi)腫瘤大小、部位以及是否有其他可疑部位。

1.2.3 對膀胱內(nèi)所有熒光陽性的微小病變行電切術(shù)或電灼術(shù)，然后用等離子沿腫瘤近端切開膀胱黏膜、黏膜下層、肌層達(dá)膀胱外脂肪，沿腫瘤左側(cè)、右側(cè)向遠(yuǎn)端全層切除，最后切除腫瘤遠(yuǎn)端完整切除腫瘤及其基底部膀胱全層，創(chuàng)面徹底止血，術(shù)畢，用Ellik沖洗器經(jīng)由等離子電切鏡鞘直接吸出，可獲得完整的腫瘤及膀胱壁全層的標(biāo)本，送病理檢查。手術(shù)后留置導(dǎo)尿管7 d，無需常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后7 d根據(jù)腫瘤藥敏報告選擇敏感藥物行膀胱內(nèi)灌注化療。

1.2.4 膀胱腫瘤術(shù)后常規(guī)取部分組織送腫瘤藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇最佳療效化療藥物行膀胱灌注化療。本組40例患者，根據(jù)藥敏結(jié)果，31例選擇表柔比星，7例選擇吡柔比星，2例選擇絲裂霉素灌注化療。

1.2.5 術(shù)后3、6、12、18、24個月行熒光膀胱鏡檢查，手術(shù)創(chuàng)面愈合好，無膀胱憩室形成。其中4例T2期及3例T1期患者術(shù)后復(fù)查熒光膀胱鏡時對可疑創(chuàng)面基底各取5枚組織活檢送病理，病理示“膀胱”慢性炎伴纖維組織增生。

2 結(jié)果

所有患者采用骶管麻醉均可耐受手術(shù)，患者手術(shù)時間為（10～30）min，平均（23.95±8.39）min；術(shù)中基本無出血，術(shù)后無繼發(fā)性出血，術(shù)后腫瘤病理切片分期：T1期34例患者，共36個腫瘤，T2期6例患者，共9個腫瘤；術(shù)后隨訪12 ～24個月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第七位，女性排在第十位以后[4]，男性發(fā)病率是女性的3～4倍，且在近15年內(nèi)增長速度明顯快于女性[5]。其發(fā)病率和死亡率在全球泌尿生殖系統(tǒng)中排第二，在我國，發(fā)病率還在逐年升高[6]。75%～85%的膀胱尿路上皮癌為非肌肉浸潤性膀胱癌（nonmuscle-invasive bladder cancer，NMIBC），常凸向膀胱腔內(nèi)，并呈乳頭狀生長[7-8]；15%～25%為肌肉浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC），包括肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌和轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌[9]。目前大部分醫(yī)院對于NMIBC的主要治療手段是經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，將腫瘤完全切除至露出正常膀胱壁的肌層。然而，對于低風(fēng)險的NMIBC，標(biāo)準(zhǔn)TURBT術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)35%～70%，10%～50%的腫瘤有進展，其中單個腫瘤在3個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率是0%～15%，多發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)率是7%～45%[10]，且10%～20%會轉(zhuǎn)化為MIBC[11]，仍有20%～30%的腫瘤在術(shù)后仍會進展為侵襲性膀胱癌，晚期的治療效果往往不佳，最后導(dǎo)致患者死亡[12]。常規(guī)的白光膀胱鏡（WLC）對黏膜的微小病變，如不典型增生、平坦型病變和原位癌，無有效識別的方法，導(dǎo)致傳統(tǒng)的TURBT治療不夠徹底，成為膀胱腫瘤易復(fù)發(fā)的主要原因[13-14]。熒光膀胱鏡（FC）越來越多地被應(yīng)用在膀胱腫瘤診療工作中，F(xiàn)C指導(dǎo)下的TURBT也被證明可以明顯降低腫瘤的復(fù)發(fā)率[15-17]?！吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南手冊：2014版》[2]推薦采用熒光引導(dǎo)下的電切，提高腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，從而減低膀胱腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率。許多研究顯示應(yīng)用熒光膀胱鏡對膀胱腫瘤患者診斷及治療，敏感性達(dá)87%～98%，特異性達(dá)50%～75%[18-20]，診斷原位癌的敏感性接近95%[21]。郭和清等[22]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用5-ALA熒光膀胱鏡行TURBT可顯著降低非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)率。本組40例患者經(jīng)12～24個月隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，可能與患者樣本量小或隨訪時間短有關(guān)。

常規(guī)TURBT是將腫瘤切成碎塊，用Ellik沖洗器經(jīng)由電切鏡鞘直接吸出，這樣會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴散到整個膀胱腔內(nèi)，不符合腫瘤外科手術(shù)無瘤原則，容易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植。膀胱腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)與漂浮的細(xì)胞種植有關(guān)；根據(jù)無瘤原則，從腫瘤周圍正常組織開始整塊切除腫瘤，能有效降低腫瘤細(xì)胞的播散和種植機會。郁華亮等[23]經(jīng)過對比經(jīng)尿道2 μm激光膀胱部分切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療T1G3膀胱癌的療效比較，術(shù)后4周復(fù)查膀胱鏡，創(chuàng)面活檢病理結(jié)果顯示電切組陽性結(jié)果6例（23.1%），2 μm激光組無陽性結(jié)果，明顯優(yōu)于電切治療組。同時也表明膀胱癌患者在首次電切后23.1%的患者存在腫瘤細(xì)胞殘留，從而導(dǎo)致膀胱腫瘤術(shù)后易于復(fù)發(fā)。雖然楊曉峰等[3]推薦再次行TURBT術(shù)，但無疑加重了患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

經(jīng)尿道膀胱整體切除術(shù)優(yōu)點是能夠?qū)螂啄[瘤整體切除，符合腫瘤外科無瘤原則且有利于病理科對標(biāo)本進行精準(zhǔn)病理分期，但是若腫瘤位于膀胱前壁、頂壁，容易造成膀胱穿孔與腹腔相通，增加手術(shù)并發(fā)癥的幾率，故本組40例均選取位于膀胱后壁或頸口位置的腫瘤患者，術(shù)中基本無出血，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后腫瘤病理切片分期精準(zhǔn)：T1期34例患者，T2期6例患者，而普通TURBT術(shù)因無法獲得膀胱壁全層標(biāo)本難以進行精準(zhǔn)病理分期。

膀胱壁的組織結(jié)構(gòu)分為3層，內(nèi)層為黏膜層，中間為平滑肌層，外層為結(jié)締組織構(gòu)成的纖維膜。肌層與膀胱外層的結(jié)締組織之間比較容易剝離。在電切鏡下可以很輕松找到這個潛在的解剖平面，使腔鏡下膀胱部分切除術(shù)能像開放膀胱部分切除術(shù)一樣全層完整切除腫瘤。國內(nèi)部分醫(yī)院使用2 μm激光行膀胱部分切除術(shù)效果較好[24]，適應(yīng)證廣，但是激光購置成本高，很多醫(yī)院難以達(dá)到。而等離子電切在我國二級及二級以上醫(yī)院已普及，使用等離子行膀胱部分切除術(shù)治療膀胱腫瘤患者易于普及。因擔(dān)心閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱穿孔及膀胱頂壁、前壁穿孔進入腹腔，等離子膀胱部分切除術(shù)一般選取腫瘤位于膀胱后壁或頸口的患者。只要有熟練的電切技術(shù)，等離子下行膀胱部分切除術(shù)均可開展，易于推廣。

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（收稿日期：2017-02-21 本文編輯：李岳澤）