翟建坡　劉寧　王海

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)成人輸尿管口囊腫合并結(jié)石的手術(shù)治療方法及其效果。 方法 回顧性分析北京積水潭醫(yī)院2010年1月～2016年1月收治的10例成人輸尿管口囊腫合并結(jié)石患者病例資料。均采用經(jīng)尿道輸尿管口囊腫電切聯(lián)合囊內(nèi)結(jié)石碎石術(shù)治療。其中，男8例，女2例；年齡為22～50歲，平均40歲；單側(cè)8例，雙側(cè)2例。其中6例患者行輸尿管口囊腫低位開窗去頂+超聲碎石取石術(shù)；另外4例行輸尿管口囊腫低位切開+輸尿管鏡碎石術(shù)。 結(jié)果 本組患者的手術(shù)均一次成功，手術(shù)平均時(shí)間為30 min，術(shù)后平均住院時(shí)間為3 d?；颊咝g(shù)后每3個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、B超和膀胱造影，每年復(fù)查泌尿系CT和膀胱鏡。5例術(shù)前有癥狀者，于術(shù)后2周癥狀消失；有腎積水者，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查積水均較前明顯減輕，并且膀胱造影均未見膀胱輸尿管反流。 結(jié)論 經(jīng)尿道輸尿管口囊腫電切聯(lián)合囊內(nèi)結(jié)石碎石術(shù)是治療成人輸尿管口囊腫合并結(jié)石的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管口囊腫；結(jié)石；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R693.1；R699.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（c）-0083-03

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of surgical treatment for the ureterocele complicated with stone in adults. Methods The clinical data of 10 ureterocele patients complicated with stone， that were admitted in Beijing Jishuitan Hospital from January 2010 to January 2016， were retrospective analyzed. There were 8 males and 2 females in the study. The patient age ranged from 22 to 50 years old and the mean age was 40 years old. 8 cases were unilateral ureterocele and 2 patient was bilateral. 6 patients received transurethral resection of ureterocele and endoscopic stone removal with nephroscope. The other 4 patients received transurethral incision of ureterocele and endoscopic stone removal with urteroscope. Results The operations were successful in this group of patients. The mean operation time was 30 minutes. The average postoperative hospital stay was 3 days. Patients were followed-up regularly， urine test， B ultrasound and cystography were done every three months. Urinary CT and cystoscopy were performed each year. Preoperative symptoms that of complained by 5 patients disappeared 2 weeks after the operation. There hydronephrosis were significantly reduced 3 months after the operation， with no vesicoureteral reflux shown by the cystography. Conclusion Transurethral resection or incision of ureterocele and endoscopic stone removal are an effective procedure for the treatment of ureterocele complicated with stone in adults.

[Key words] Ureterocele； Stone； Diagnosis； Treatment

成人輸尿管口囊腫臨床較少見，且容易合并囊內(nèi)結(jié)石。輸尿管口囊腫合并結(jié)石者在臨床上容易被漏診或者誤診，為提高此病的診斷和治療水平，現(xiàn)收集2010年1月～2016年1月北京積水潭醫(yī)院泌尿外科收治的成人輸尿管口囊腫合并結(jié)石患者10例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者10例，其中，男8例，女2例；年齡為22～50歲，平均40歲。單側(cè)8例，其中左側(cè)2例，右側(cè)6例；雙側(cè)2例；囊腫大小1 cm×1 cm×0.5 cm～5 cm×4 cm×3 cm；輸尿管口囊腫均合并有輸尿管內(nèi)結(jié)石，結(jié)石體積最大為4 cm×3 cm×3 cm；其中1例雙側(cè)輸尿管口囊腫者合并有雙側(cè)輸尿管末端結(jié)石。

臨床癥狀主要是腰腹部疼痛、膀胱刺激癥狀和血尿。本組患者中有5例患者首發(fā)癥狀是腎絞痛，伴有血尿，惡心嘔吐。無排尿困難和尿流中斷。另外5例患者沒有癥狀，為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

本組患者均常規(guī)行B超和CT檢查，均存在不同程度的腎積水。B超主要表現(xiàn)為：輸尿管末端高回聲。CT主要表現(xiàn)為：輸尿管末端高密度結(jié)石，可突入膀胱內(nèi)，其近端輸尿管擴(kuò)張（圖1～2）。本組患者中有1例誤診為膀胱結(jié)石。膀胱鏡檢查主要表現(xiàn)為：膀胱內(nèi)隆起樣物體，可隨著輸尿管噴尿而發(fā)生體積變化（圖3）。

1.2 方法

本組患者均在靜脈全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)治療，其中6例行輸尿管口囊腫低位開窗去頂+超聲碎石取石或者氣壓彈道碎石取石術(shù)：術(shù)中采用環(huán)狀電極切除遠(yuǎn)側(cè)低位的部分囊腫壁，在囊腫表面開一圓窗，其大小以引流通暢為度，使剩余的近側(cè)囊腫成一活瓣樣結(jié)構(gòu)，以防止膀胱輸尿管反流（圖4）。后將囊腫內(nèi)結(jié)石行超聲碎石或者氣壓彈道碎石取石（圖5）。另外4例行輸尿管口囊腫低位切開后行輸尿管鏡碎石。術(shù)后常規(guī)放置D-J管和尿管，術(shù)后保留尿管1～3 d，D-J管保留1個(gè)月。

2 結(jié)果

本組患者的手術(shù)均一次成功，手術(shù)平均時(shí)間為30 min。術(shù)后平均住院時(shí)間為3 d，術(shù)后未發(fā)生泌尿系感染、膀胱及輸尿管損傷等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后每3個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、B超和膀胱造影，每1年復(fù)查泌尿系CT和膀胱鏡?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)良好。5例術(shù)前有癥狀者，于術(shù)后2周癥狀消失。有腎積水者，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查積水均較前明顯減輕，并且膀胱造影均未見膀胱輸尿管反流。

3 討論

輸尿管口囊腫又稱輸尿管膨出，系輸尿管末端在膀胱內(nèi)形成的囊狀膨出。其多屬先天性病變，具體發(fā)病原因不明。有研究者認(rèn)為輸尿管口囊腫是在輸尿管口胚胎形成過程中Chwalla膜沒有完全吸收形成的[1]。Schultza等[2]認(rèn)為輸尿管口囊腫的發(fā)生和影響腎輸尿管發(fā)育的基因有關(guān)，截至2005年已經(jīng)有10篇有關(guān)輸尿管囊腫家系的文獻(xiàn)報(bào)道[3]。

輸尿管口囊腫的發(fā)生率在兒童中大約為1/4000[4]。目前關(guān)于輸尿管口囊腫的分類方法很多[5]，其中最為廣泛接受的是1984年美國(guó)兒科協(xié)會(huì)提出的分類方法[6]，包括單純性的輸尿管口囊腫以及異位輸尿管口囊腫。其中單純性輸尿管口囊腫完全位于膀胱之內(nèi)，異位輸尿管口囊腫患者的輸尿管開口大部分位于在膀胱頸或者尿道。在對(duì)兒童輸尿管口囊腫的研究中發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭冃暂斈蚬芸谀夷[的發(fā)生率為17%～35%。異位輸尿管口囊腫的發(fā)生率為80%[7]。異位輸尿管口囊腫的患者中80%伴有重復(fù)腎畸形，其多引流重復(fù)腎的上半腎的尿液。并且上半腎往往發(fā)育不良，功能低下[8-9]。輸尿管口囊腫好發(fā)于左側(cè)，另外大約10%的患者為雙側(cè)發(fā)病[10-11]。本組患者均符合單純型輸尿管口囊腫，且以單側(cè)病變者為主，其中8例為單側(cè)，2例為雙側(cè)。

輸尿管口囊腫由于出口小，輸尿管長(zhǎng)期梗阻、擴(kuò)張和處于無張力狀態(tài)而導(dǎo)致尿滯留，成為結(jié)石形成的良好環(huán)境，囊內(nèi)一旦并發(fā)結(jié)石又可加重尿路梗阻形成惡性循環(huán)[12-13]。因此對(duì)于輸尿管口囊腫合并結(jié)石者要進(jìn)行積極的診治，以免長(zhǎng)期梗阻或者繼發(fā)感染而損傷腎功能[14]。

輸尿管口囊腫合并結(jié)石臨床癥狀無特異性，診斷主要依靠影像學(xué)檢查及膀胱鏡檢查。B超檢查表現(xiàn)為：輸尿管末端或者膀胱內(nèi)囊性腫物，呈周期性增大或縮小，其內(nèi)可發(fā)現(xiàn)不隨體位變動(dòng)的結(jié)石。靜脈尿路造影或CT的典型表現(xiàn)為：膀胱內(nèi)透明的圓形充盈缺損，邊緣光滑；在膀胱造影劑與囊內(nèi)充盈造影劑襯托下，囊壁呈光暈，即為典型的“眼鏡蛇頭”征[15]。另外囊腫內(nèi)可發(fā)現(xiàn)結(jié)石，如圖1、圖2所示。膀胱鏡檢查：鏡下可見患側(cè)輸尿管開口部位呈球形或卵圓形囊腫，表面光滑，覆蓋正常膀胱黏膜，呈節(jié)奏性膨脹和回縮，如圖3所示。

輸尿管口囊腫合并結(jié)石的治療原則為：解除梗阻，防止返流及保護(hù)腎功能。對(duì)于單純性輸尿管口囊腫，無上尿路重復(fù)畸形，囊腫體積小、癥狀輕，適合內(nèi)鏡手術(shù)。而伴有異位或重復(fù)輸尿管畸形者，尤其兒童患者，多需開放重建手術(shù)[16]。Lee等[17]認(rèn)為機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，有可能成為開放手術(shù)的替代治療方法。

手術(shù)方案的選擇應(yīng)依據(jù)患側(cè)腎功能、積液情況、有無尿液反流、囊腫大小等情況而定[18]。對(duì)于囊腫直徑小于1 cm者，經(jīng)內(nèi)鏡作低位2～3 mm的小切口減壓即可獲得滿意療效[19]；而對(duì)于囊腫直徑大于1 cm者，則多主張采用切除大部分囊壁，而在囊腫上部保留部分組織片，此組織片可以在膀胱充盈后壓迫于輸尿管口起到抗返流的作用。對(duì)于輸尿管囊腫合并結(jié)石者，切除部分囊壁不但解除了原發(fā)病因，還可以有足夠的空間將結(jié)石擊碎取出。Lorincz等[20]報(bào)道了26例輸尿管口囊腫合并結(jié)石的患者使用此方法后，術(shù)中和術(shù)后沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且發(fā)現(xiàn)術(shù)后膀胱輸尿管反流的風(fēng)險(xiǎn)是極低的。本組患者中有6例即采用此術(shù)式，術(shù)中和術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，并且術(shù)后3個(gè)月隨訪，未見膀胱輸尿管反流的發(fā)生。

筆者治療輸尿管囊腫合并結(jié)石的體會(huì)是：①對(duì)于膀胱結(jié)石同時(shí)合并輸尿管擴(kuò)張或者腎積水者，不能只滿足于膀胱結(jié)石的診斷，要同時(shí)注意鑒別有無輸尿管口囊腫合并結(jié)石的存在；②行輸尿管口囊腫切除術(shù)，術(shù)中切除囊腫內(nèi)下1/3組織，保留外上2/3組織片，形成活瓣，防止膀胱輸尿管反流；③術(shù)中切除囊壁時(shí)，要盡量使用電切，避免使用電凝，以免造成輸尿管口組織攣縮而形成新的輸尿管口狹窄。

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（收稿日期：2017-02-20 本文編輯：李岳澤）