王冬冬，許詠冬，李智成，熊健，王長濤

(上海市浦東醫(yī)院，上海201399)

兩孔法、三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌對比觀察

王冬冬，許詠冬，李智成，熊健，王長濤

(上海市浦東醫(yī)院，上海201399)

目的 對比觀察兩孔法、三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌的效果。方法 將97例肺癌患者隨機分為觀察組45例和對照組52例，觀察組采用兩孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，對照組采用三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、胸管留置時間、術(shù)中出血量、術(shù)后前3天引流總量、并發(fā)癥，以及術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量和站數(shù)、N2淋巴結(jié)清掃數(shù)量和站數(shù)，術(shù)后第3天、1個月、6個月行視覺模擬疼痛評分(VAS)。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、胸管留置時間、術(shù)后前3天引流總量及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短(P均<0.05)。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、站數(shù)及N2淋巴結(jié)清掃數(shù)量、站數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與對照組比較，觀察組術(shù)后第3天、1個月及6個月VAS降低(P均<0.05)。結(jié)論 與三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，兩孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌手術(shù)出血量少、術(shù)后住院時間短且術(shù)后疼痛程度輕。

肺癌；兩孔法；三孔法；胸腔鏡肺葉切除術(shù)；系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)；臨床效果

肺癌大多數(shù)發(fā)生于各級支氣管黏膜及其腺體的上皮細胞，亦稱支氣管肺癌[1,2]。近50年來肺癌發(fā)病率顯著增高，在歐美工業(yè)發(fā)達國家和我國的一些工業(yè)大城市中，肺癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤首位，居女性惡性腫瘤中第2位或第3位[3]。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)于2006年將胸腔鏡肺葉切除術(shù)作為早期肺癌治療的標(biāo)準術(shù)式之一，確立了胸腔鏡手術(shù)在肺實施胸腔鏡肺癌切除術(shù)時的操作方法不全相同，最常用的是三孔法，即腔鏡孔、主操作孔和一個副操作孔。手術(shù)微創(chuàng)化是現(xiàn)在手術(shù)發(fā)展的一個重要方向，也是必然趨勢。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，相關(guān)研究顯示，兩孔法即腔鏡孔、操作孔，能夠進一步降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷并促進患者身體的恢復(fù)[4，5]。2015年10月～2016年10月，我們對比觀察了兩孔法、三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在上海市浦東醫(yī)院接受手術(shù)治療的肺癌患者97例，依據(jù)患者所選擇手術(shù)方法的不同，將其分為觀察組45例和對照組52例。觀察組男30例、女15例，年齡(58.4±9.4)歲；腫瘤直徑(4.0±1.9)cm，腫瘤位于左肺上葉(LUL) 12例、舌葉和左肺下葉(LLL) 11例、右肺上葉(RUL)10例、右肺中葉(RML)3例、右肺下葉(RLL)9例，一秒用力呼氣容積(FEV1)為(2.06±0.51) L。對照組男33例、女19例，年齡(60.1±8.2)歲；腫瘤直徑(3.6±1.7)cm，腫瘤位于LUL 14例、LLL 12例、RUL 11例、RML 5例、RLL 10例，F(xiàn)EV1為(2.18±0.58)L。兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位，麻醉方式為靜脈吸入全麻，術(shù)中對患者進行雙腔氣管插管并行單肺通氣。兩組均采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，需要清掃的淋巴結(jié)包括肺門淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、肺內(nèi)淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)等。觀察組采用兩孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。在患者腋前線第4或第5肋間設(shè)置長度約為4 cm的手術(shù)操作孔，在腋中線第7或第8肋間設(shè)置長度約為2 cm的手術(shù)腔鏡孔。手術(shù)操作者在不使用肋骨牽開器的情況下，利用單一操作孔完成手術(shù)。對于肺門的處理，通常情況下的順序為動脈、靜脈、支氣管；某些特殊情況下，如肺裂發(fā)育不全，此時的處理順序為靜脈、支氣管、動脈。當(dāng)后縱膈顯露不明顯時，可在后縱膈胸膜處縫上幾根細線進行牽拉。對照組采用三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。其在觀察組手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，另在肩胛線第7或第8肋間設(shè)置長度約為2 cm的手術(shù)操作孔，吸引器經(jīng)副操作孔置入，通過副操作孔協(xié)助顯露，其余操作方法與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、胸管留置時間、術(shù)中出血量、術(shù)后前3 d引流總量、并發(fā)癥，以及術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量和站數(shù)、N2淋巴結(jié)清掃數(shù)量和站數(shù)，術(shù)后第3天、1個月、6個月行視覺模擬疼痛評分(VAS)。VAS：0分為無痛；1～3分為有輕微的疼痛,能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為較強烈的疼痛,疼痛難忍。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組在手術(shù)時間、胸管留置時間、術(shù)后前3天引流總量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與對照組比較，觀察組手術(shù)出血量少、術(shù)后住院時間短(P均<0.05)。見表1。觀察組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥8例，對照組15例，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、站數(shù)及N2淋巴結(jié)清掃數(shù)量、站數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較

2.3 兩組術(shù)后疼痛情況比較 與對照組比較，觀察組術(shù)后第3天、1個月及6個月VAS低(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS比較(分

3 討論

肺癌是發(fā)病率和病死率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。肺癌的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，癥狀和體征的有無、輕重以及出現(xiàn)的早晚，取決于腫瘤發(fā)生部位、病理類型、有無轉(zhuǎn)移及有無并發(fā)癥，以及患者的反應(yīng)程度和耐受性的差異。肺癌早期癥狀常較輕微，甚至可無任何不適。中央型肺癌癥狀出現(xiàn)早且重，周圍型肺癌癥狀出現(xiàn)晚且較輕，甚至無癥狀，常在體檢時被發(fā)現(xiàn)。肺癌的癥狀大致分為局部癥狀、全身癥狀、肺外癥狀、浸潤和轉(zhuǎn)移癥狀。

目前，肺癌的治療有外科治療、放射治療、化學(xué)療法和免疫療法[6，7]。其中，外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，根治性切除是惟一有可能使患者獲得治愈的治療手段[8,9]。肺癌外科治療主要適合于早中期(Ⅰ～Ⅱ期)、Ⅲa期肺癌，以及腫瘤局限在一側(cè)胸腔的部分選擇性Ⅲb期肺癌[10,11]。近年來，臨床上傳統(tǒng)的開胸手術(shù)由于創(chuàng)傷大、疼痛劇烈、恢復(fù)慢、瘢痕大等缺點已被胸腔鏡肺癌切除術(shù)所取代。隨著微創(chuàng)手術(shù)及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)成為肺癌治療的首選術(shù)式。目前臨床上兩孔法、三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)較為常用，但對二者手術(shù)效果的評價尚不統(tǒng)一[12,13]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、胸管留置時間、術(shù)后前3天引流總量及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，觀察組手術(shù)出血量減少、術(shù)后住院時間縮短。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、站數(shù)及N2淋巴結(jié)清掃數(shù)量、站數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組比較，觀察術(shù)后第3天、1個月及6個月VAS均降低。由此可見，與三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)比較，兩孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)并不增加手術(shù)時間，且手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，患者術(shù)后住院時間短且術(shù)后疼痛較輕。我們認為，這可能與兩孔式胸腔鏡肺葉切除術(shù)取消了副操作孔存在一定關(guān)系。副操作孔需要切開大圓肌、背闊肌等肌肉，此肌肉群為人體的主要運動肌群，血管分布密集，血運豐富，因此極易損傷這些血管，造成不必要的出血。所以，副操作孔的取消在很大程度上會減少手術(shù)出現(xiàn)量，并有助于減輕患者術(shù)后疼痛，與相關(guān)臨床研究[14,15]結(jié)果相一致。

綜上所述，對肺癌患者采用兩孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)進行治療的效果明顯好于采用三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，尤其是在手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛評分方面，值得進一步的推廣和應(yīng)用。

[1] 田文鑫,佟宏峰,孫耀光.兩孔、三孔胸腔鏡與開放肺葉切除治療肺癌的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(11):994-997.

[2] 焦鵬,李簡,佟宏峰,等.兩孔與三孔胸腔鏡肺葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(9):684-688.

[3] Borro JM, Gonzalez D, Paradela M, et al. The two-incision approach for video-assisted thoracoscopic lobectomy: an initial experi-ence[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2015,39(1):120-126．

[4] 晉云鵬,盧喜科,張遜,等.單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床療效對比[J].天津醫(yī)藥,2016,44(1):101-104.

[5] Boffa DJ, Kosinski AS, Paul S, et al. Lymph node evaluation by open orvideo-assisted approaches in 11,500 anatomic lung cancer resections[J]. Ann ThoracSurg, 2014,94(2):347-353．

[6] 周勝年,胡澤東,時應(yīng)路.肺癌患者單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療的療效觀察[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2016,23(8):939-942.

[7] 葉永強,王剛,葉華斌.單操作孔與三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)的比較[J].江西醫(yī)藥,2015，50(10):979-982.

[8] Wang S, Zhou W, Zhang H, et al. Feasibility and long-term efficacy of video-assisted thoracic surgery for unexpected pathologic N2disease in non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Med, 2015,8(3):170-175．

[9] D′Amico TA, Niland J, Mamet R, et al. Efficacy of mediastinal lymph node dissection during lobectomy for lung cancer by thora-coscopy and thoracotomy[J]. Ann ThoracSurg, 2015,92(1):226-231．

[10] Park BJ. Is surgical morbidity decreased with minimally invasive lobectomy[J]. Cancer J, 2013,17(1):18-22．

[11] 初向陽,薛志強,劉毅,等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,19(2):113-115.

[12] Wang S, Zhou W, Zhang H, et al. Feasibility and long-term efficacy of video-assisted thoracic surgery for unexpected pathologic N2disease in non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Med, 2013,8( 3):170-175．

[13] 車國衛(wèi),梅龍勇,梅建東,等.單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病 158例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,19(2):116-119．

[14] Yan TD, Black D, Bannon PG, et al. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer[J]. J Clin Oncol, 2014,27(15):2553-2562．

[15] Park BJ． Is surgical morbidity decreased with minimally invasive lobectomy[J]．Cancer J, 2011,17(1):18-22．

王長濤(E-mail: nhywct@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.22.019

R655

B

1002-266X(2017)22-0051-03

2016-11-14)